无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的护理体会

李 文 刘 双 安春荣 朱光发

（首都医科大学附属北京安贞医院，呼吸与危重症医学科，北京 100029）

无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的护理体会

李 文 刘 双 安春荣 朱光发

（首都医科大学附属北京安贞医院，呼吸与危重症医学科，北京 100029）

目的探讨无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭过程中的护理方法和效果。方法选择2013年9月至2015年10月心脏外科术后发生急性呼吸衰竭进行无创正压通气（NPPV）的患者77例为研究对象，随机分为无创通气组（39例）及常规治疗组（38例），无创通气组在常规治疗的同时应用无创呼吸机治疗，常规治疗组在常规治疗的同时持续吸氧，观察治疗前和治疗后的护理效果。结果无创通气组患者比常规治疗组患者住ICU时间缩短1 d ；治疗后4 h生命体征变化明显优于常规治疗组（P＜0.05），患者缺氧改善明显，舒适度提高。结论无创通气方法治疗心脏术后合并呼吸衰竭有显著疗效，采取合理的护理措施有利于患者提高舒适度，促进病情的恢复。

无创正压通气；心脏手术后；呼吸衰竭；护理

心脏术后支持性通气具有的减轻心脏前后负荷、增加通气量、防止肺泡萎陷和减轻肺水肿等作用，可显著提高肺的通气换气功能，预防术后呼吸衰竭，避免或减少气管插管，缩短入住ICU的时间，减少住院病死率[1-2]，提高患者舒适度。现将2013年9月至2015年10月我院应用无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的护理方法和效果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2013年9月至2015年10月心脏外科术后发生急性呼吸衰竭患者77例为研究对象。随机分为无创正压通气组39例，常规治疗组38例。冠状动脉旁路移植术（CABG）45例，瓣膜置换术12例，CABG+心脏瓣膜置换术13例，主动脉弓全置换+支架植入术7例。无创通气组男26例，女13例，年龄18～80岁，平均年龄（61.7±11.0）岁。常规治疗组男22例，女16例，平均年龄（60.6±12.5）岁，两组年龄、性别等基本资料比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法：无创通气入组指证：术后发生胸闷气短呼吸困难等症状，呼吸频率＞24次/分，氧合指数＜300。排除标准：无自主咳痰能力；术后血流动力学不稳定；有意识障碍无法配合应用无创通气者。无创通气组在进行常规治疗的同时，患者取半卧位，所用呼吸机为伟康V60和瑞斯麦S-T型，经口鼻面罩进行治疗。治疗前和治疗后对患者进行观察护理效果，包括心率、血压、呼吸、神志；并发症痰液过多、腹胀、面部压疮、误吸、使用有创通气。除咳嗽、说话、口腔护理和饮食外，起始阶段须持续使用无创正压通气，病情好转后逐渐下调IPAP /EPAP和NPPV使用时间，直至成功脱机。常规治疗组在常规治疗的同时持续吸氧（鼻导管或文丘里面罩）。对2组病例的舒适度情况采用Brown Saitz Fr.an进行评价。评价标准[3]为：舒适，8.0～10.0分；较舒适，7.9～6.0分；不舒适，5.9～4.0分；较不舒适，3.9～0.0分。将评价结果进行统计学处理后比较。

1.3 统计学方法：所得数据经SPSS13.0统计软件进行处理，正态分布的计量资料以表示，非正态分布计量资料以中位数（P25，P75）表示，正态分布及方差齐性计量资料组间均数比较采用独立样本t检验，组内治疗前与治疗后的比较采用配对t检验，非正态分布或方差不齐的计量资料采用秩和检验。计数资料用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者平均应用NPPV时间（29.8±17.6）h。37例患者经NPPV后临床症状和血气分析好转，最终痊愈出院，有效率69.2%。12例患者二次气管插管。全组患者死亡3例，病死率7.69%，2例死于重症感染，1例死于心源性休克。

2.1 两组患者资料比较：见表1。

表1 两组患者基本资料比较

2.2 两组患者护理措施及并发症情况：见表2。全部患者均进行心电、有创血压、中心静脉压监测。无创通气组护士向患者详细交代无创正压通气必要性及配合方法，取得患者理解后使用。由2名护士操作将口鼻面罩用头带固定于患者面部，松紧度以面罩边缘不漏气且患者能耐受为适合。设置吸气压15～20 mm H2O，呼气压3～5 mm H2O，治疗前半小时及治疗后4 h分别经桡动脉抽血做血气分析，此后根据患者状况每4～8 h监测桡动脉血气分析，当患者达到PaO2/FiO2≥300停用NPPV。对照组采取文丘里面罩30例，鼻导管吸氧8例。

表2 两组入组后护理措施与并发症比较[M（P25，P75）]

表2显示，无创通气组患者通气时间及住ICU时间小于常规治疗组，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。无创通气组患者并发症痰液过多、误吸及使用有创通气低于常规治疗组，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组患者治疗前30 min和治疗后2 h生命体征变化：见表3。表3显示，治疗后两组患者心率、呼吸频率、SpO2明显改善，而无创通气组较常规治疗组，在心率及呼吸改善程度更明显（P＜0.05）。

2.4 两组患者治疗前和治疗后2～4 h舒适度变化：见表4。

表4显示，治疗后两组患者舒适程度均有改善，而无创通气组患者舒适程度较常规治疗组明显，两组比较有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前和治疗后2 h生命体征变化

表3 两组治疗前和治疗后2 h生命体征变化

注：与同组治疗前比较，*P＜0.01；与同时间点常规治疗组比较，#P＜0.05；SpO2=脉搏氧饱和度

收缩压(mm Hg)心率(次/分)呼吸频率(次/分)SpO2(%)组别治疗前4 h治疗前4 h治疗前4 h治疗前4 h无创通气组(n=39)127.5±25.9128.1±18.2111.9±19.995.8±16.0*#24.4±9.018.6±5.0*#89.7±5.797.3±1.8*#常规治疗组(n=38)126.8±23.4123.5±20.9112.1±23.2101.9±19.2*24.5±5.620.2±5.2*89.0±4.795.3±4.2*

表4 两组患者舒适度比较[n（%）]

3 讨 论

随着心脏外科和麻醉技术的发展，心脏手术量逐年增加，术后发生急性呼吸衰竭的患者并不少见。有文献统计心脏手术后ARDS发生率及病死率分别为0.17%～2.5%及15%～91.6%[1]。有人将出现呼吸衰竭的诱因分为术前因素、术中因素以及术后因素。术前因素包括高龄、吸烟、心脏射血分数低、NYHA Ⅲ～Ⅳ、心脏手术史、急诊手术、复杂心脏手术、心脏联合手术。术中因素包括体外循环、术中多种成分输血、输注悬浮红细胞超过3次。术后因素则包括左心室输出量降低及感染。本组患者术后出现急性呼吸衰竭可能与急诊手术、吸烟及复杂心脏手术有关。

3.1 应用心理干预及护理：由于无创通气需要面罩辅助通气，不少患者对呼吸面罩有幽闭感不配合出现抵触，表现为怀疑、紧张、焦虑、恐惧心理而拒绝治疗。综合护理干预能显著提高患者的治疗依从性，缩短达到人机协调的时间，提高疗效，是无创通气治疗成功的关键。在护理中要尽可能全面完善的向患者作好解释工作，使患者理解接受并能主动配合治疗，以获得最大有效的效果。本组患者在治疗前指导患者正确的放松方法，按自主呼吸的节律平静呼吸。护理人员应运用心理学技巧，如握住患者的手，微笑着注视他，嘱其随着护理人员的示意动作一起深而慢地呼吸，不断给予支持鼓励，转移患者注意力，使其逐渐放松，必要时允许家属陪伴给予鼓励加强患者的信心比便更好的配合无创通气的工作，提高治疗效果。

3.2 并发症，减少不良反应：在应用无创正压通气治疗心脏术后的患者中，常发生腹胀、痰液过多、面部压疮、误吸，甚至有些患者感染或因病情恶化排痰困难经口插管进行有创通气。患者治疗时应取半卧位或坐位，尽量减少平卧位，但要注意使头部、颈部、肩部在同一水平面上，头部应略向后仰，保持气管的通畅，连续长时间使用无创通气的患者应每隔4 h放松面罩1次，每次可15～30 min，并给与局部皮肤按摩， 并在鼻翼两侧涂抹凡士林，以减少皮肤的摩擦和损伤。对于已发生颜面部水肿患者尽量采取半卧位或坐位，必要时给予皮肤保护使用康惠尔增强性透明贴可以有效减少皮肤的压力摩擦，促进水肿的吸收。腹胀也是使用无创通气患者最常见的并发症，发生率在20%～47%[4]，同时还可能产生误咽。护理人员应遵守预防为主、尽早处理的原则，指导患者闭紧嘴，用鼻子呼吸，并减少进行吞咽动作，减少把空气吸到胃内，造成胃肠胀气。如胀气已经发生，可遵医嘱给予胃肠动力药物。本组患者在采用无创通气时均应用上述原则，并且及时调整无创面罩及患者体位，使其达到最佳舒适性。与常规组比较患者舒适程度明显差异P＜0.05。

3.3 临床指标、气道的管理：使用无创通气患者治疗后2～4 h生命体征有明显改善，气道的管理在患者治疗康复中十分重要，因部分呼吸衰竭患者二氧化碳储留神志欠清不能有效排痰。根据患者病情给予雾化吸入稀释痰液，采用加温湿化器，设置温度30～35 ℃，并辅以翻身、叩背咳痰或振动排痰机应用，必要时可给与口鼻部吸痰。本研究无创通气组与常规治疗组均采用鼓励患者自行咳痰以及一次性吸痰管吸痰方法进行，保证患者气道通畅，避免再次插管。

3.4 监测无创通气，提高患者舒适度：有效提高患者的舒适度，应选择患者最为耐受的无创呼吸机参数。上机后30 min及2 h应进行血气分析监测，或注意患者脉氧饱和度及机器呼吸参数，根据结果调整机器参数，如患者平静呼吸，表明同步；如不能同步应及时处理，调整呼吸机参数。本研究表明护理人员在观察上述参数时具有重要作用，参数不合理直接影响了患者的舒适度。

随着无创正压通气技术应用的临床经验不断积累和提高，无创正压通气在急性呼吸衰竭的治疗作用越来越得到临床上的重视。急性呼吸衰竭是心脏外科术后最常见的并发症之一。无创正压通气治疗心功能不全合并急性呼吸衰竭的可能机制是：①使回心血量减少，从而使心脏的前负荷减轻；②减少心室的跨壁压；③使氧合改善，心肌细胞的氧供增加；④有助于减轻肺水肿[4]。对于部分心脏外科术后急性呼吸衰竭患者，无创正压通气较以有创通气为主的常规治疗具有显著的优势[5]并在多种疾病抢救中广泛应用，同时也取得较好的疗效[6]，经无创正压通气已经成为心脏术后合并呼吸衰竭的最佳治疗方法。本资料中针对心外术后无创通气患者，还应关注其不良反应。例如腹胀、痰液引流等，以改善患者舒适程度。

本研究中我们就无创通气治疗心脏术后合并呼吸功能衰竭患者临床效果进行探讨和研究，无创通气组患者住ICU时间、住院时间、治疗后2～4 h生命体征变化及舒适度明显优于常规治疗组，且P＜0.05，差异有统计学意义。因此我们认为采用无创通气方法治疗心脏术后合并呼吸衰竭有显著疗效，合理的护理措施有利于患者提高舒适程度，促进病情的恢复。

[1] 朱光发.无创通气治疗呼吸衰竭的研究进展[J].首都医科大学学报,2007,28(1):47-48.

[2] 陈荣昌,罗群.无创正压通气技术的临床应用及其进展[J].中国实用内科杂志,2007,27(5):331-332.

[3] Brown-Sahzman K,Upadhya D,Lamer L,et al.An intervention to improve respiratory therapists comfort with end of life carel[J]. J Respir Care,2010,55(7):858.

[4] 李秀华,张少华.无创正压通气对心脏手术后急性呼吸衰竭的疗效观察[J].中国急救医学2003,23(5):335.

[5] 王迪佳,朱光发,刘双,等.无创正压通气治疗心脏术后急性呼吸衰竭的疗效和安全性研究[J].心肺血管杂志,2013,32(2):75-79.

[6] 郭连英,张朝晖.无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者的护理[J].中国实用护理杂志,2012,28(13):28-29.

R473.6

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1671-8194（2017）16-0281-02