探讨急性ST段抬高型心肌梗死患者D2B时间的影响因素及对策

邱 果

·论著·

探讨急性ST段抬高型心肌梗死患者D2B时间的影响因素及对策

邱 果

目的 探讨STEMI患者D2B时间的影响因素，为临床有效降低急性ST段抬高型心肌梗死死亡率提供指导。方法 按纳入标准选择42例STEMI患者，按就诊顺序分为对照组(19人)及观察组(23人)。对照组按常规方法就诊治疗，观察组从进门完成首份心电图到进行球囊扩张术，严格按照D2B时间≤90分钟的标准执行。结果 观察组患者D2B完成各环节检查时间高于对照组，观察组D2B达标率明显优于对照组。结论 缩短STEMI患者D2B时间，是有效开通梗死动脉、恢复有效的心肌灌注、挽救患者生命的关键，在临床工作中应对STEMI患者D2B时间引起重视。

急性ST段抬高型心肌梗死 D2B时间 影响因素

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)指以急性心肌缺血性坏死伴有心电图中ST段持续性抬高，且继发性释放出心肌坏死标记物为特征的临床综合征，以起病急、血栓负荷重、致死率高为主要特征[1]。近年，随着我国人口老龄化、日常饮食习惯、心理压力等发生改变，我国STEMI的发病率日趋增高，且趋于年轻化。因而，及早行有效的再灌注治疗，打开闭塞血管，恢复冠状动脉血流是降低STEMI患者死亡率，改善预后的关键。在临床中，经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[2]是治疗STEMI患者最安全有效的方法，即通过扩张可充气球囊打开闭塞血管。D2B(Door-to-Balloon)时间是指患者从进医院大门至球囊在闭塞血管中扩张需用的时间，是一项重要的心血管医疗救护水平衡量指标，D2B时间≤90分钟是一个重要的时间靶点[3]。美国心脏协会(American Heart Association，AHA)与美国心脏病学会(American College of Cardiology，ACC)联合指南指出D2B时间应≤90分钟，且D2B的月达标率应≥75%[4]。在美国、德国、日本等发达国家，D2B平均时间分别为68分钟、44分钟以及66分钟，而D2B时间在德国的达标率更是达到了100%[5～7]。相关文献显示[3]，D2B时间越短，再灌注治疗越早，心肌缺血损伤程度越低，患者预后越好。截至目前，我国STEMI患者D2B时间统计数据尚无报道。本文通过对比我科两组患者D2B时间执行情况，探讨STEMI患者D2B时间的重要性，总结影响D2B时间的因素，并制定相应对策，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年12月和2016年1月于本科住院的STEMI患者共42例，纳入标准：①经诊断已确诊为STEMI患者；②病情稳定；③神志清楚，沟通能力正常；④自愿配合本研究。按照时间顺序分别分为观察组(2015年12月胸痛中心成立后2016年1月收治的23例患者)和对照组(2015年12月份19例患者)。两组患者在年龄、性别、受教育程度、职业、病情、病程及病史比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 实施方法采用回顾性调查：选择2015年12月改善前和2016年1月改善后于本科住院的STEMI患者进行调查，采用描述性统计学方法分析。

1.2.2 调查内容：①经我院急诊就诊的STEMI患者D2B时间；②经我院急诊就诊的STEMI患者D2B时间达标率；③经我院急诊就诊的STEMI患者D2B时间超时环节分析。

1.2.3 时间分段及对应标准：

表1 改善前我院就诊STEMI患者D2B时间各环节时长查检结果

例次时长(分钟)环节进门to首份心电图首份心电图to诊断诊断to启动导管室启动导管室to导管室激活导管室激活to患者送达患者送达to球囊扩张D2B1861010291251882815207233811131515351120105451235302488574465131489653181016156773677721711286755719231179811158154142101035762142612611115991615651264208142375135712771856147386612421532565301811416662122171082177716129217218851749206319981018212288

注：表格中表示此环节超时。

表2 改善后我院就诊STEMI患者D2B时间各环节时长查检结果

注：时间标准来源：*：Yancy CW，Jessup M，Bozkurt B，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of heart failure:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation，2013，128(16):e240-327.**：时间标准来源：胸痛中心专家通过参考105例D2B时间达标患者对应环节均值及我院空间位置与流程制定。表格中表示此环节超时。

表3 对照组与观察组我院就诊STEMI患者D2B时间与达标率

2.结果

通过表1及表2可见，在“进门to首份心电图、诊断to启动导管室、导管室激活to患者到达、D2B时间”方面，观察组改善效果优于对照组，其中“诊断to启动导管室”、“导管室激活to患者到达”、“D2B”改善效果最明显，由此可见，自2015年12月我院胸痛中心成立后，更加重视对STEMI患者D2B时间的管理。

由表3可知，对照组STEMI患者D2B平均时间为98.42分钟，D2B时间达标率为57.89%，而观察组STEMI患者D2B平均时间为78.26分钟，D2B时间达标率为86.96%，说明观察组D2B平均时间低于对照组，时间达标率明显高于对照组。

3.对策探讨

据调查[8]，全世界每年有1700万人死于心血管疾病，其中急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者达50%，中华心血管病杂志和中华医学会心血管病学分会专家组成员结合我国实际情况制定了2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》，明确提出对STEMI的诊疗原则需遵循“时间就是心肌，时间就是生命”口号，早期、持续、有效的开通梗死相关动脉，恢复有效的心肌灌注。本次调查总结出影响STEMI患者D2B时间的原因，共五点:即启动导管室不及时、家属对PCI认知不足、术前准备执行不规范、转运流程中人员职责分配不具体及缺乏有效监督机制。

3.1 启动导管室不及时 以患者为中心，流程大改造，将启管室流程提前，实现时间科学统筹，齐心协力，争分夺秒。进行文献检索，查询国内外胸痛中心诊治流程，结合文献检索结果与我院现实情况，修订《STEMI患者就诊流程》，使用修订后新流程表，查检5位患者进医院大门to启动导管室的时间为21.4分钟，由改善前的50.3分钟缩短至改善后21.4分钟，降低幅度达57.46%。

3.2 家属对PCI认知不足 因“材”施“教”，揭开PCI神秘面纱。制作《PCI术示意图》、视频，帮助患者快速理解PCI手术过程；制定《PCI术前谈话要点》，培训医患沟通技巧。查检10位患者，术前谈话时间由改善前的7.3分钟缩短为3.1分钟，降低幅度为57.53%。

3.3 PCI术前准备执行不规范 “宝典”加“宝箱”，制定便携式《PCI术前准备指引》供护士学习，配置“胸痛急救箱”术前用物一应俱全。将《PCI术前准备指引》放于急救箱便于护士查检，将PCI术前规范准备执行率作为胸痛中心质控指标之一，进行常规查检。形成完善的胸痛急救箱管理办法，定期查检急救箱内物品有效期、种类、数量是否符合规范，确保常备状态。PCI术前准备规范执行率由改善前的55.56%提升至93.33%。

3.4 转运流程职责分配不具体 各司其职，STEMI转运“零等候”，制定“零等候”转运流程，人员分工精细化。查阅文献，检索国内外为危重患者转运流程并收集急诊科现有转运规定。依据查阅的资料，制定《STEMI患者“零等候”转运流程》，组织转运人员，医护人员参与转运演练。将《STEMI患者“零等候”医护一体化转运流程》标准化，并制作成展板，张贴于胸痛诊室的墙上。转运平均时间由改善前的15.26分钟降至7.8分钟，转运时间控制在5～9分钟内。

3.5 缺乏有效督导机制 创建计时APP，加强节点控制；增加过程指标，完善STEMI患者D2B时间质控体系；借助胸痛中心微信群反馈质控结果，建立《急诊STEMI患者D2B集束化管理策略》。将胸痛中心质控常规化，定期开展质控分析会。

4.小结

对于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者而言，时间就是生命。如何优化救治过程，缩短D2B时间，提高D2B时间达标率，让STEMI患者在最短的时间内得到有效的再灌注治疗，抢救心肌，挽救生命，成为当前迫切需要解决的问题。

1 Foo CY，Reidpath DD，Chaiyakunapruk N.The effect of door-to-balloon delay in primary percutaneous coronary intervention on clinical outcomes of STEMI:a systematic review and meta-analysis protocol[J].Syst Rev，2016，5(1):130.

2 Ellahham Md S，Aljabbari S，Harold Mananghaya T，et al.Reducing Door to-Balloon-Time for Acute ST Elevation Myocardial Infarction In Primary Percutaneous Intervention:Transformation using Robust Performance Improvement[J].BMJ Qual Improv Rep，2015，4(1):i207849.w3309.

3 Menees DS，Peterson ED，Wang Y，et al.Door-to-balloon time and mortality among patients undergoing primary PCI[J].N Engl J Med，2013，369(10):901-909.

4 Blankenship JC，Wiegers SE; Excecutive Committees of SCAI and ASE.Concerns of regarding “2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP/ASNC/NASCI/SEAM/SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR /STS:Appropriate utilization of cardiovascular imaging in emergency department patients with chest pain”.

5 Khot UN,Johnson-Wood ML,VanLeeuwen R，et al.A hospital-wide system to ensure rapid treatment time across the entire spectrum of emergency percutaneous intervention[J].Catheter Cardiovasc Interv，2016,88(5):678-679.

6 Breukmann F，Hochadel M，et al.On versus off-hour care of patients with acute coronary syndrome and persistent ST-segment elevation in certified German chest pain units[J].Eur Heart J Acute Cardiovasc Care,2017,6(1):3-9.

7 Miyachi H，Takagi A，Miyauchi K，et al.Current characteristics and management of ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in Tokyo metropolitan area:from the Tokyo CCU network registered cohort[J].Heart Vessels，2016,31(11):1740-1151.

8 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43(5)：380-393.

Investigate the influencing factors and countermeasures of D2B time in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction

(QIUGuo.TongjihospitalofTongjimedicalcollegeofHUST,Wuhan430030,China.)

Objectives To explore the influence factors of D2B in patients with STEMI，reduce the clinical ST elevation acute myocardial infarction mortality provide guidance.Methods according to inclusion criteria，42 cases of STEMI patients were randomly divided into control group(19 cases) and observation group(23).The control group according to the treatment routine treatment，the observation group from the door to complete the initial ECG balloon dilatation，in strict accordance with the D2B time less than 90min standards.Results Patients with D2B to complete the link check time is higher than the control group，the observation group the success rate of D2B is obviously superior to the control group.Conclusion STEMI patients with D2B to shorten the time，is effective the opening of the infarct artery，recovery of myocardial perfusion effectively，the key to save the lives of patients，in clinical work，STEMI patients should pay attention to the D2B time.

Acute ST segment elevation myocardial infarction patients, D2B time, influencing factors, countermeasure

华中科技大学同济医学院附属同济医院 心血管内科 430030

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.03.012

2017-4-2