地屈孕酮联合黄体酮对黄体功能不足性流产患者的临床疗效及对细胞因子的影响

姚祺，黄美霞，李一妹

(福建莆田南京军区福州总医院95临床部，莆田 351100)

地屈孕酮联合黄体酮对黄体功能不足性流产患者的临床疗效及对细胞因子的影响

姚祺*，黄美霞，李一妹

(福建莆田南京军区福州总医院95临床部，莆田 351100)

目的 研究地屈孕酮联合黄体酮治疗黄体功能不足性流产的疗效及可能的免疫学机制。 方法 选取2015年3月至2016年1月本院门诊诊断为黄体功能不足性流产的妊娠妇女90例，随机分成对照组及观察组。对照组口服黄体酮，200 mg/次，1次/d；观察组在对照组的治疗基础上联合地屈孕酮治疗，10 mg/次，2次/d；均治疗至症状消失。两组患者治疗前后均采用酶联免疫吸附方法测量Th1型细胞因子(TNF-α、IL-2)和Th2型细胞因子(IL-4、IL-10)的表达水平。 结果 (1)观察组的治疗有效率(86.67%)显著高于对照组(62.20%)(P<0.05)；(2)观察组治疗时间及疼痛消失时间均显著短于对照组(P<0.05)，并且观察组流产率(6.67%)较对照组(24.44%)显著降低(P<0.05)；(3)观察组治疗后，Th1型细胞因子(TNF-α，IL-2)表达水平显著降低，而Th2型细胞因子(IL-4，IL-10)表达水平显著升高(均P<0.05)；对照组治疗后Th1型细胞因子(TNF-α，IL-2)表达显著下降(P<0.05)，但是Th2型细胞因子(IL-4、IL-10)表达水平在治疗前后无统计学差异(P>0.05)。 结论 地屈孕酮联合黄体酮治疗可以提高黄体功能不足性流产的临床疗效，同时也能明显纠正病理性Th1/Th2的平衡偏移。

地屈孕酮； 黄体功能不足； 先兆流产； 细胞因子

(JReprodMed2017，26(7)：694-698)

黄体功能不足(Luteal phase defect，LPD)是导致先兆流产及不孕不育的重要原因，在不孕妇女中约为3%～8%[1]，且发病率呈逐年上升趋势。LPD主要表现为孕激素水平降低，月经周期紊乱伴有经期腹痛、乳胀、腰酸，甚至不孕不育及习惯性流产等一系列临床表现[2]。但是LPD的病因复杂，且具体机制尚完全明确，故治疗较为棘手。

LPD的治疗方法有孕激素、绒毛膜促性腺激及中医治疗等，以孕激素增补为主。黄体酮是妊娠补充孕激素常用的药物，能避免母体出现胚胎排斥，使受精卵成功着床；并且孕酮有免疫抑制的作用，降低免疫调节因子的水平，抑制母体对于滋养层细胞及组织的排斥反应；同时孕酮可降低血清中钾离子的浓度，从而降低平滑肌的兴奋性以及妊娠子宫对子宫收缩素的敏感性，保护和维持受精卵着床[3]。但是，黄体酮治疗时嗜睡、头晕目眩及乳房肿胀等副作用较为明显，使得患者的依从性较低，对治疗LPD造成影响。地屈孕酮是一种口服的孕激素，其结构和功能与内源性孕激素十分相似，与孕激素受体具有很强的亲和力[4]。相比于其他合成的孕激素，地屈孕酮没有雄激素、雌激素及肾上腺皮质激素作用的影响，且副作用较少，是一种安全有效的治疗方式。

本研究旨在研究地屈孕酮联合黄体酮治疗黄体功能不足性流产的临床疗效，以及对Th1/Th2细胞因子的影响，探讨其可能的机制。

资料和方法

一、研究对象

2015年3月至2016年1月本院门诊诊断为黄体功能不足性流产的妊娠妇女。所有患者均符合《妇产科学》[5]先兆流产及《不孕不育》[6]中黄体功能不足的诊断标准。

纳入标准：(1)均符合先兆流产及黄体功能不足诊断标准者；(2)年龄在18～40岁之间，孕周<15周；(3)具有良好的依从性、签署知情同意书。

排除标准：(1)夫妇双方染色体核型分析异常；(2)合并有输卵管不通、子宫内膜异位症，结核性盆腔炎及生殖系统肿瘤等；(3)激素、甲状腺功能等内分泌检查及优生4项检查异常；(4)合并有严重的心血管、造血系统、肝脏以及肾脏等原发性疾病；(5)正在服用抗抑郁药等精神疾病药物者；(6)有药物过敏史者。

共纳入90例患者，使用计算机获取随机数字，随机数除以组数求得余数，按余数进行分组，分为对照组和观察组，各45例。

本研究得到上级伦理委员会批准，且患者均签署知情同意书。

二、治疗方法

对照组：口服黄体酮(浙江医药)，200 mg/次，1次/d；观察组：口服黄体酮，200 mg/次，1次/d，并联合服用地屈孕酮(雅培，荷兰)，剂量为10 mg/次，2次/d。两组均治疗至症状消失后停止。

所有患者治疗前、后均采集一次血标本。收集的血液经2 000 r/min离心20 min后，置于-80℃冰箱保存备用。

三、血清细胞因子检测

采用酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清中Th1型细胞因子(TNF-α、IL-2)和Th2型细胞因子(IL-4、IL-10)的表达水平。检测严格按照试剂盒(晶美生物)说明书进行，每个样品操作不少于3个平行孔。在ELISA检测仪上，在450 nm以空白对照孔调节为零值后，测量各孔径的OD值。

细胞因子水平的计算方法为：以所测标准品的OD值为横坐标，标准品的浓度值为纵坐标，在坐标纸上或用相关软件绘制标准曲线，并得到直线回归方程，将样品的OD值代入方程，计算出样品的浓度。

四、疗效判定标准

临床疗效的评定标准参照第7版《妇产科学》[5]。治愈：妊娠超过20周，孕20周的时候B超检查提示胎儿发育正常，所伴随的临床症状与体征消失或明显的改善；好转：妊娠超过以往流产最长孕周，但是未超过20周流产，伴随着的临床症状与体征有所一定程度改善；未愈：妊娠尚未超过以往流产的最长孕周即发生流产，伴随着的临床症状和体征没有改善，甚至加重，B超提示子宫的大小与孕周基本相符或小于孕周，胚胎发育不良，甚至停止发育。

有效率(%)=(治愈人数+好转人数)/总人数

五、观察指标

两组患者保胎的治疗效果、Th1型细胞因子(TNF-α、IL-2)和Th2型细胞因子(IL-4、IL-10)表达情况、治疗时间及不良反应。

六、统计学方法

结 果

一、患者一般资料

两组患者的年龄、孕周、孕次及既往流产史均无统计学差异(P>0.05)(表1)。

二、两组患者临床疗效比较

两组患者分别经过治疗后，对照组有效率62.20%，观察组有效率86.67%，观察组的有效率显著高于对照组(P<0.05)(表2)。

三、两组患者治疗观察指标比较

观察组治疗时间和疼痛消失时间均显著短于对照组(P<0.05)；且观察组的流产率显著低于对照组(P<0.05)(表3)

表1 两组患者一般情况比较[(x-±s)，n(%)]

表2 两组患者疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 两组患者治疗观察指标比较[(x-±s)，n(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

四、两组患者治疗前后细胞因子表达水平比较

两组患者在治疗前Th1型(TNF-α，IL-2)和Th2型(IL-4，IL-10)细胞因子的表达水平无统计学差异(P>0.05)。

对照组治疗后Th1型细胞因子(TNF-α、IL-2)表达水平显著降低(P<0.05)，但Th2型细胞因子(IL-4、IL-10)表达水平在治疗前后无统计学差异(P>0.05)；观察组治疗后Th1型细胞因子(TNF-α、IL-2)较治疗前显著降低，而Th2型细胞因子(IL-4，IL-10)表达水平较治疗前显著升高(P<0.05)；同时，观察组治疗后Th1(TNF-α、IL-2)细胞因子的表达显著低于对照组治疗后(P<0.05)(表4)。

表4 两组患者治疗前后细胞因子表达水平比较[ng/ml，(x-±s)]

注：与同组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后相比，#P<0.05

五、两组患者不良反应比较

两组患者治疗过程中均出现不同程度的不良反应，表现为嗜睡、恶心、呕吐、头晕、恶心呕吐、乳房肿胀，腹痛等不适。治疗过程中或治疗后，若出现上述症状任何一项者均为发生不良发应。其中，对照组出现13例(28.89%)，观察组5例(11.11%)，观察组不良反应发生率显著低于对照组(P<0.05)。

讨 论

妊娠12周前发生的先兆流产或习惯性流产者大约占流产总人数80%，其中因LPD所引起的流产占大部分，约23%～67%[7]，并且黄体不足导致的流产90%以上的胎儿基本正常[8]。LPD又称为黄体功能缺陷、黄体功能不全，是由于黄体发育不良或者过早的退化，造成孕酮的分泌不足，或子宫内膜对于孕酮的反应能力降低，从而导致分泌期的子宫内膜发育迟缓甚至停止，最终造成不孕或早期流产[9]。近年来由于生活压力增加及生活习惯的改变，其发病率呈逐年上升的趋势，给广大妇女的身体及心理带来诸多影响，因此，安全、有效及可靠的治疗显得十分重要。

LPD的机制较为复杂，尚未完全明确。从免疫学角度来说，正常妊娠胚胎对于母体是一种半同种异体移植物，则正常妊娠视为一种特殊免疫状态[10]。Thl型细胞因子可损害胎盘组织，影响早期胚胎的发育，引起早期流产；相反，Th2型细胞因子主要介导体液免疫及同种排斥反应耐受，具有维持妊娠、促进胎儿生长发育的作用。因此，生理妊娠表现为特殊的Th2状态，而Thl型反应细胞因子处于抑制状态[11]。Thl和Th2型细胞因子维持一定比例，使机体母胎界面局部体液免疫与细胞免疫间处于平衡状态，如果打破两者间平衡，则引起病理妊娠，造成自然流产[12-14]。

补充孕激素支持黄体功能，是治疗LPD常用的方法，而地屈孕酮及黄体酮是两种常见的孕激素。黄体酮是一种卵巢黄体分泌的天然内源性孕激素，可使受精卵正常着床，且具有免疫抑制的作用，通过降低免疫介质的水平，从而抑制T淋巴细胞介导的母体免疫反应。地屈孕酮从薯类植物中提取，是一种口服的天然孕激素，其分子结构与内源性孕激素十分的相似，故与孕激素受体具有很强亲和力[4]。研究表明，地屈孕酮能调整母体的免疫反应，降低母体对胚胎的排斥反应，维持正常的妊娠，同时，相比于其他合成的孕激素，地屈孕酮没有雌激素、雄激素及肾上腺皮质激素的作用[15]，对胎儿性别无明显影响。

本研究分析地屈孕酮联合黄体酮治疗黄体不足性流产患者临床疗效及细胞因子的结果显示，观察组的有效率高于对照组，与E1-Zibdeh等[16]的研究相一致。同时，观察组与对照组的患者经治疗后血清TNF-α、IL-2浓度较治疗前明显下降，且观察组血清IL-4、IL-10浓度较治疗前明显升高，提示这两种治疗方法均可降低黄体功能不足性流产的患者血清Th1型细胞因子(TNF-α、IL-2)水平，并且地屈孕酮联合黄体酮治疗还具有调节Th2型细胞因子的作用。Raghupathy等[17]发现地屈孕酮可以提高Th2细胞因子IL-4、IL-6水平，降低Thl细胞因子TNF-α、IFN-γ水平，可能与诱导淋巴细胞分泌孕酮诱导阻滞因子(PIBF)有关。PIBF能促进T淋巴细胞合成Th2型细胞因子IL-4及IL-10水平，降低了自然杀伤(NK)细胞、巨噬细胞的活性，并降低了具有细胞毒性的Th1型细胞因子(IL-2、TNF-α)表达水平，在母胎的界面中抑制了降低单核细胞及NK细胞等的杀伤活性，而且PIBF可刺激封闭抗体合成[18-19]，降低母体对胚胎的排异反应。如此反复循环，最终使Thl/Th2型细胞因子的比值下降，纠正了黄体功能不足所引起向Thl型偏移的免疫失衡状态，改善母体免疫环境，使得胚胎能继续发育，维持正常的妊娠。

综上所述，使用地屈孕酮联合黄体酮治疗可以改善对于黄体功能不足性流产的临床疗效效果，同时也能明显纠正病理性Th1/Th2的平衡偏移。但是，本研究存在样本量较小、治疗窗不够长等不足，希望在进一步研究中可以加以改善。地屈孕酮是种口服制剂，副作用少，服用方便，患者易于接受，依从性高，是一种安全有效的保胎用药，值得临床推广。

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[编辑：罗宏志]

Effects of dydrogesterone combined with progesterone on clinical efficacy and cytokines in patients with abortion due to luteal phase defect

YAOQi*，HUANGMei-xia，LIYi-mei

TheFirstAffiliatedHospitalofFuzhouGeneralHospitalofNanjingMilitaryCommand，Putian351100

Objective：To explore therapeutic effect and possible immunologic mechanism of dydrogesterone combined with progesterone in treatment of the patients with threatened abortion due to luteal insufficiency.

Methods：A total of 90 outpatients with threatened abortion due to luteal insufficiency were recruited to this study from March 2015 to January 2016.The patients were randomly divided into control group and observation group，45 subjects for each group.The patients in control group were given 200 mg oral progesterone each time，once daily，while the patients in the observation group were given 10 mg oral dydrogesterone each time，twice daily，on the basis of administration of progesterone.The treatment was terminated until the symptoms were disappeared.The expression levels of Th1 eytokines (IL-2 and TNF-α) and Th2 eytokines (IL-4 and IL-10) in the serum of 90 women with threatened abortion before and after the treatment were measured by enzyme-linked immunosorbant assay (ELISA).

Results：The effective rate in observation group (86.67%) was significantly higher than that of control group (62.20%) (P<0.05).The therapy time and pain disappeared time in observation group were significantly shorter than that in control group (P<0.05)，while the abortion rate in observation group (6.67%) were also significantly lower than that in control group (24.44%)(P<0.05).The expression levels of Th1 eytokines (IL-2 and TNF-α) and Th2 eytokines (IL-4 and IL-10) were significantly elevated after treatment in observation group(allP<0.05).However，the expression levels of Th1 eytokines (IL-2 and TNF-α) was significant decreased after treatment，but the expression levels of Th2 eytokines (IL-4 and IL-10) was not different before and after treatment(P>0.05).

Conclusions：The clinical efficacy of threatened abortion with luteal insufficiency is significantly improved by the treatment of dydrogesterone combined with progesterone，which also can significantly correct the pathological Th1/Th2 balance shift.

Dydrogesterone； Luteal insufficiency； Threatened abortion； Cytokines

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.015

2016-10-08；

2016-12-25

姚祺，女，福建南平人，硕士研究生，主治医师，妇科专业.(*

，Email：yaoqi1215@163.com)