PCOS高雄激素血症患者降调节后行冻融胚胎移植的临床结局观察

魏勉，邱峰龙，薛惠英

(江苏省淮安市妇幼保健院不孕不育科，淮安 223002)

PCOS高雄激素血症患者降调节后行冻融胚胎移植的临床结局观察

魏勉，邱峰龙，薛惠英*

(江苏省淮安市妇幼保健院不孕不育科，淮安 223002)

目的 探讨降调节对多囊卵巢综合征(PCOS)高雄激素血症患者冻融胚胎移植(FET)周期临床结局的影响。 方法 回顾性分析2012年1月至2016年4月在我院不孕不育科行FET的PCOS高雄激素血症患者139例的临床资料，根据内膜准备方案不同分为常规雌孕激素替代组(HRT组，n=76)和降调节雌孕激素替代组(降调节HRT组，n=63)，观察两组患者雌激素使用时间和剂量、子宫内膜厚度及分型、血清激素水平及临床妊娠结局等。 结果 两组患者的胚胎移植(ET)日子宫内膜厚度、移植胚胎数、优质胚胎率、早期流产率、异位妊娠率比较均无显著性差异(P>0.05)；降调节HRT组补佳乐使用时间[(13.67±1.91) d]及总剂量[(81.55±10.80) mg]显著小于HRT组[分别为(15.28±2.47) d和(94.25±14.17) mg](P<0.01)；降调节HRT组的ET日A型内膜占比(77.78%)、临床妊娠率(69.84%)及胚胎种植率(47.29%)均显著高于HRT组(分别为57.89%、51.31%、32.47%)(P<0.05)。 结论 对于PCOS高雄激素血症患者，降调节后雌孕激素替代法准备内膜可以减少雌激素使用时间及用量，改善子宫内膜分型，有效提高胚胎种植率和临床妊娠率。

降调节； 多囊卵巢综合征； 高雄激素血症； 冻融胚胎移植

(JReprodMed2017，26(7)：670-674)

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的生殖内分泌疾病，在无排卵性不孕症女性中发病率为30%～60%[1]。PCOS患者多伴有FSH分泌不足、LH分泌异常增高、高雄激素血症、高胰岛素血症等内分泌及代谢异常，促排卵周期往往获卵数多、卵母细胞质量不佳、卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生率高。近期Chen等[2]的一项多中心、前瞻性研究表明，PCOS患者行冻融胚胎移植(FET)较新鲜胚胎移植具有更高的活产率及更低的OHSS发生风险，而合适的子宫内膜准备方案是影响FET临床结局的重要因素。PCOS患者因其月经稀发、无规律性排卵或无自发排卵，多采用雌孕激素替代法准备内膜。解迪等[3]、江成龙等[4]的研究表明，应用降调节联合激素替代法准备内膜可显著提高PCOS患者的临床妊娠率和胚胎种植率，但此方案对PCOS合并高雄激素血症患者妊娠结局的影响，目前缺乏相应报道。本研究回顾性分析PCOS高雄激素血症患者行常规雌孕激素替代法和降调节雌孕激素替代法准备内膜的FET临床结局，探讨降调节雌孕激素替代法用于PCOS高雄激素血症患者FET内膜准备的优越性。

资料和方法

一、研究对象

收集2012年1月至2016年4月在我院不孕不育科行黄体期长方案促排卵并行全胚冷冻的PCOS合并高雄激素血症患者共139例为研究对象。纳入标准：(1)按照2003年鹿特丹标准诊断的PCOS患者；(2)年龄≤35岁；(3)有雄激素增高临床症状(Ferriman-Gallwey评分≥8)或生化检测示高雄激素血症[贝克曼DXI800化学发光检测，总睾酮(T)升高(>1.77 nmol/L)]；(4)予达英35预处理3个月后，采用黄体中期短效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)长方案促排卵，新鲜周期未移植。排除标准：(1)患有引起雄激素分泌增多的疾病(包括21羟化酶缺乏的先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤、过量使用影响雄激素分泌的药物、库欣综合征、重度胰岛素抵抗、甲状腺功能障碍及高泌乳素血症)；(2)2次以上自然周期LH峰日或促排卵周期HCG注射日子宫内膜厚度<7 mm，或存在子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、输卵管积水等器质性疾病。

回顾性分析139例患者的临床资料，根据子宫内膜准备方案的不同，分为常规雌孕激素替代组(HRT组，n=76)和降调节雌孕激素替代组(降调节HRT组，n=63)。治疗前充分征求患者意见，并签署知情同意书。

二、研究方法

1.内膜准备方案及激素测定：(1)HRT组患者在月经第2天(排除黄体囊肿及直径>10 mm大卵泡)予口服补佳乐(戊酸雌二醇，1 mg/片，拜耳，德国)6 mg/d×10 d，月经第13天阴道B超检测子宫内膜厚度，如内膜厚度<8 mm，继续予补佳乐6 mg/d口服，并加用芬吗通红片(雌二醇，2 mg/片，雅培，荷兰)阴道给药，至子宫内膜厚度≥8 mm时诱导内膜向分泌期转化，肌肉注射黄体酮(20 mg/支，浙江仙琚)40 mg×3 d，同时口服达芙通(地屈孕酮，10 mg/片，苏威制药，荷兰)20 mg/d×3 d，在黄体支持第4天行FET。(2)降调节HRT组患者在月经第2天给予长效GnRH-a制剂贝依(注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg/支，珠海丽珠)3.75 mg肌肉注射，注射后28 d，如果雌二醇(E2)<183 pmol/L，FSH<5 U/L，LH<5 U/L，卵泡直径<10 mm，子宫内膜厚度<5 mm，开始雌孕激素替代方案准备内膜(方法同HRT组)。

放射免疫法测定月经第3天或黄体酮撤药后出血第3天、内膜转化日、胚胎移植(ET)前1 d及ET后第3天的血清E2、孕酮(P)、LH、T水平。

2.胚胎冷冻、解冻及FET：根据男方情况选择IVF或 ICSI方式人工授精，取卵后72 h观察胚胎发育情况。根据卵裂期胚胎评分标准[3]进行胚胎分级：Ⅰ级胚胎：卵裂球大小均匀，碎片<10%；Ⅱ级胚胎：卵裂球大小比较均匀，碎片10%～20%；Ⅲ级胚胎：卵裂球大小明显不均，碎片20%～50%；Ⅳ级胚胎：卵裂球大小严重不均，碎片>50%。以第3天卵裂球细胞数6～8个的Ⅰ级和Ⅱ级胚胎为优质胚胎。选择正常受精、卵裂球细胞数在4～8个之间的Ⅰ～Ⅱ级胚胎进行常规玻璃化冷冻。玻璃化冷冻、解冻试剂盒均购自日本加藤公司(Kitazato)，严格按照试剂盒说明书操作。胚胎常规解冻后于体外培养2 h，选择解冻后存活的卵裂球细胞数≥50%总卵裂球细胞数的胚胎进行移植。所有患者至少移植1枚优质胚胎，具体评估患者情况后，每周期最多移植3枚胚胎。移植后给予黄体酮40 mg/d肌肉注射，口服补佳乐6 mg/d、达芙通20 mg/d行黄体支持。

3.妊娠判断：移植后14 d抽血检测HCG确定是否生化妊娠，移植后28 d阴道超声检查见孕囊或胎心搏动者为临床妊娠。

4.观察指标：记录两组患者补佳乐使用时间、补佳乐使用总剂量，ET日子宫内膜厚度及分型(A型内膜占比)，内膜转化日、ET前1 d及ET后第3天的血清E2、LH、T水平，移植胚胎数，优质胚胎率，临床妊娠率，胚胎种植率，早期流产率，及异位妊娠率。

根据经阴道超声观察到的子宫内膜进行分型[5]：A型为典型三线征，子宫肌层与内膜基底层交界处和中央宫腔线为强回声线，两者之间为相对较低回声区；B型仍可见三线征，但子宫肌层与内膜基底层交界处强回声增厚、模糊，宫腔线回声变低，两者之间仍为相对较低回声区；C型为均质强回声，三线不清晰。

三、统计学方法

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者的年龄、不育年限、体重指数(BMI)、基础FSH、LH、催乳素(PRL)等性激素水平比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。降调节HRT组内膜转化日、ET前1日E2、T、LH水平均显著低于HRT组(P均<0.05)，降调节HRT组ET后3天LH水平显著低于HRT组(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况比较 (x-±s)

注：与HRT组比较，*P<0.05

二、两组患者临床结局比较

两组患者的ET日子宫内膜厚度、移植胚胎数、优质胚胎率、早期流产率、异位妊娠率比较均无显著性差异(P>0.05)；降调节HRT组补佳乐使用时间及总剂量显著小于HRT组(P<0.01)；降调节HRT组的ET日A型内膜占比、临床妊娠率及胚胎种植率均显著高于HRT组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者临床结局比较 [(x-±s)，n(%)]

注：与HRT组比较，*P<0.05，#P<0.01

讨 论

全胚胎冷冻和FET是治疗PCOS不孕症、预防重度OHSS发生的重要措施[2]，胚胎质量和子宫内膜容受性是影响IVF-ET妊娠结局的重要因素。高雄激素血症可影响卵母细胞及胚胎质量、降低子宫内膜容受性，从而影响PCOS患者ET的妊娠结局。目前PCOS高雄激素血症的治疗包括口服避孕药、抑制产生雄激素的酶活性和对抗雄激素在外周组织作用的药物、胰岛素增敏剂等[6]。临床上常用短效口服避孕药作为PCOS高雄激素血症不孕患者促排卵前的预治疗，以期恢复PCOS患者的内分泌平衡，促进卵泡和胚胎发育[7]。对于获得优质胚胎的PCOS高雄激素血症患者，合适的内膜准备方案是决定FET妊娠结局的关键因素。

目前FET周期准备内膜的方案主要有：自然周期、人工周期、促排卵周期以及降调节人工周期。有研究发现，使用GnRH-a垂体降调节后雌孕激素替代法准备内膜可避免异常的自发排卵，使子宫内膜更易受外源激素调控，改善子宫内膜容受性，获得更高的临床妊娠率和种植率[8]。Hill等[9]研究也表明降调节后雌孕激素替代法较自然周期准备内膜有更高的临床妊娠率和活产率。降调节雌孕激素替代法的适应证包括子宫内膜异位症、子宫腺肌症、PCOS、不明原因反复种植失败、盆腔手术史等[10]。

对于PCOS患者，血清高LH水平可通过激活腺苷酸环化酶和磷脂酶C信号通路使子宫内膜腺上皮细胞和间质细胞提前增殖、转化，降低子宫内膜容受性[11]。在本研究中，GnRH-a垂体降调节后患者内膜转化日、ET前1日及ET后第3天LH水平较基础LH水平均显著下降，且降调节HRT组患者内膜转化日、ET前1日及ET后第3天LH水平均显著低于HRT组(P<0.05)，提示GnRH-a垂体降调节后雌孕激素替代可抑制下丘脑-垂体-卵巢(HPO)轴，降低LH水平，改善PCOS患者高LH水平对子宫内膜容受性的损害。另本研究结果显示，GnRH-a垂体降调节后PCOS高雄激素血症患者内膜转化日及ET后1天的T水平较基础T水平显著降低，且降调节HRT组内膜转化日、ET前1日T水平均显著低于HRT组(P<0.05)，提示GnRH-a降调节可降低高雄激素血症患者的雄激素水平，从而改善妊娠结局。之前有动物实验证明，分泌期高浓度雌激素环境可以使子宫内膜种植窗缩短，而低浓度的雌激素环境可促进子宫内膜胚胎着床相关基因的表达[12]。本研究中，降调节HRT组患者内膜转化日、ET前1日E2水平均显著低于HRT组(P<0.05)。且降调节HRT组补佳乐使用时间及补佳乐使用剂量均显著小于HRT组，虽然两组子宫内膜厚度无显著性差异(P>0.05)，但降调节HRT组移植日子宫内膜分型明显优于HRT组。推测可能由于降调节药物完全去除了内源性雌激素的释放，子宫内膜雌激素受体表达增加，且对外源性雌激素刺激的反应增强，雌激素受体的充足表达及细胞对雌激素刺激的充分反应可促进子宫内膜相关因子的表达，改善子宫内膜分型，提高子宫内膜容受性。

PCOS患者种植窗口期子宫内膜组织中白细胞抑制因子、整合素αvβ3、基质金属蛋白、血管内皮生长因子、巨噬细胞移动抑制因子、同源框A10(HOXA10)基因均呈低水平表达，可能影响PCOS患者的子宫内膜容受性，造成妊娠率低、流产率高的现象[11-17]。有研究表明GnRH-a可增加子宫内膜胞饮突数量，并增加整合素αvβ3的表达[3]；管一春[17]的研究显示雄激素抑制Ishikawa细胞白细胞抑制因子和HOXA10基因表达的作用呈浓度依赖和时间依赖性。本研究中，高雄激素PCOS患者予GnRH-a降调节后临床妊娠率及胚胎种植率均显著升高，提示降调节可能通过增加子宫内膜胞饮突数量和整合素αvβ3、白细胞抑制因子、HOXA10基因等表达，改善子宫内膜容受性，有利于胚胎着床。

综上所述，对于PCOS高雄激素血症患者，降调节雌孕激素替代法准备内膜相比常规人工周期准备内膜，具有补佳乐使用时间短且剂量少，子宫内膜分型好等优点，可获得满意的胚胎种植率和临床妊娠率。但长效GnRH-a价格较高，一定程度上增加了患者的经济负担。因此，临床上应谨慎、合理地把握适应证，综合评估后给出适宜的治疗方案。且后期尚需更大样本量的对照研究加以验证。

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[编辑：肖晓辉]

Clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles after pituitary down-regulation in patients with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism

WEIMian，QIUFeng-long，XUEHui-ying*

ReproductiveMedicineCenter，JiangsuHuai’anMaternityandChildrenHospital，Huai’an223002

Objective：To explore the influence of pituitary down-regulation on clinical outcomes of frozen-thawed embryo transfer cycles in patients with polycystic ovary syndrome (PCOS) and hyperandrogenism.

Methods：A retrospective analysis was performed in 139 patients with PCOS and hyperandrogenism undergone frozen embryo transfer (FET) in the reproductive medicine center of Jiangsu Huai’an Maternity and Children Hospital from January 2012 to April 2016.The patients were divided to two groups according to the different endometrial preparation scheme：hormone replacement group (group A，n=76) and hormone replacement combined with pituitary down-regulation group (group B，n=63).The time and dose of estrogen use，endometrial thickness and type，serum hormone levels and clinical outcomes were compared between the two groups.

Results：No significant differences were found in endometrial thickness on embryo transfer day，number of transferred embryos，quality embryo rate，early miscarriage rate and ectopic pregnancy rate between the two groups (P>0.05).The duration [(13.67±1.91) vs.(15.28±2.47) days] and dosage [(81.55±10.80) vs.(94.25±14.17) mg] of progynova used in group B was significantly less than group A (P<0.01).The type A endometrium on embryo transfer day (77.78% vs.57.89%)，the clinical pregnancy rate (69.84% vs.51.31%)and implantation rate (47.29% vs.32.47%) in group B were significantly higher than group A (allP<0.05).

Conclusions：Hormone replacement combined with pituitary down-regulation is an effective and convenient method for frozen-thawed embryo transfer cycles in patients with polycystic ovary syndrome and hyperandrogenism with less usage of estrogen，better classification of endometrium，higher pregnancy rate and embryo implantation rate.

Down-regulation； Polycystic ovary syndrome (PCOS)； Hyperandrogenism；Frozen-thawed embryo transfer

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.07.010

2016-12-05；

2017-01-25

江苏省中医药科技项目(YB2015128)

魏勉，女，江苏连云港人，硕士研究生，医师，生殖医学专业.(*

，Email：haxuehuiying@126.com)