解读粪便菌群移植

罗勤

早在公元4世纪和16世纪，中国医学先驱葛洪和李时珍已先后尝试使用粪便移植的方法，但直到2010年由美国医生Silverman等发表了一篇概念验证性论文之后，粪便菌群移植才真正开始逐渐走进人们的视野。

研究人员在文中描述了7例使用粪便菌群移植方法（家中自行灌肠）成功治愈复发性艰难梭状芽孢杆菌感染（CDI）的病例。患者此前均用其他治疗方案无效，使用粪便菌群移植治疗后，这些患者再没有人出现复发，且没有发生不良反应。研究人员随即开展了一项多中心、长期随访观察性研究，94例接受结肠镜粪便菌群移植治疗的CDI患者，随访其中77例。结果发现，粪便菌群移植后3天和5天腹泻治愈率分别为74%和84%，总体初步治愈率为91%，未发现明显的不良反应。

截至2012年9月，美国、欧洲和澳大利亚的十余位临床医生在医学期刊中报道了300余例粪便菌群移植治疗CDI的案例，患者中90%以上的人完全好转。2013年，粪便菌群移植被写入美国医学指南，用于CDI的治疗。此外，该技术还可治疗炎症性肠病（溃疡性结肠炎和克罗恩病）、肠易激综合征、不明原因腹痛、腹泻、便秘，还有糖尿病、肥胖症、自身免疫性疾病、肠道过敏性疾病、神经发育异常和神经退行性疾病等（这些疾病都存在肠道菌群不足或菌群紊乱的问题）。迄今，全世界已有数千例患者接受了粪便菌群移棺治疗。

在人体肠道内寄生着1000多种100万亿个细菌，经过漫长的进化，它们与人类达到了一种共生共存的状态，这就是我们平常所说的“肠道菌群”。肠道菌群与人体有着难舍难分的关系，在某些异常情况（比如大量抗生素使用）下，会导致人体肠道菌群的紊乱，从而导致各种各样复杂的疾病产生。

粪便菌群移植是将健康人粪便中的功能菌群，移植到患者肠道内，重建新的肠道菌群。该操作过程可以使用的移植物包括健康人的新鲜粪便、冻存粪便（现演变为胶囊形式）或者从正常粪便菌群中提取、加工和生物合成的微生物组合体，再通过鼻饲管或肠镜送入病入肠道中。患者肠道内有了从健康人粪便中带来的大量存活的正常菌群，腸道微生态环境得到重建，从而使患者对艰难梭菌的定植具备顽强的抵抗能力。目前虽有多种活菌制剂用于治疗肠道疾病，但其含菌量与菌群多样性远非粪便可比。

传统的制备流程，是将约50克供体新鲜粪便样本置于搅拌器中，加入250毫升无菌0.9%氯化钠溶液进行初步均质加工；再经不锈钢滤网过滤去除粪便浆体中的大颗粒物质，冰上转运至实验室并在采集后2小时内进行处理；处理后的样本在氮气生物工程厨内进行称重并在匀浆器中进一步匀质处理，然后再逐级经过直径2.0毫米、1.0毫米、0.5毫米和0.25毫米的不锈钢滤网，过滤以去除未吸收的食物残渣和小颗粒物质；最后将再次过滤的样本以6000转/分钟的速率离心15分钟，并将沉淀再悬浮于0.9%氯化钠溶液中，得到近无色无味的粪菌液。这种用人工从粪便里分离细菌方法，效率低，质量不可控，粪便中一些成分比如寄生虫卵，人工很难分离。

2014年，在肠病与粪菌移植学术会议上，有学者公布第一台粪菌智能化分离系统，该系统包括光电检测、自动控制和与之配套的操作软件等，用于采集粪便、分离粪菌，获得高度纯化的菌群，再经内镜或者引流管将量化的菌液注射到患者十二指肠末端。人工操作需要1～2小时完成的过程，该系统仅需10～15分钟，使得粪菌移植能够实现全程质量可控，并有望纳入标准化粪菌移植的临床指南当中。

捐献粪便比捐献血液、捐献精液的要求还要严格。其最基本条件是要接受医院提供的肝功能检查、甲/乙/丙肝抗体、HIV-1/HIV-2（艾滋病）抗体、CMVf巨细胞病毒）抗体和梅毒筛查，还要提供50克新鲜粪便做虫卵和寄生虫检测、粪便培养、艰难梭菌毒素等检测。有的医院为了医疗安全考虑，还规定捐献粪便的志愿者在上个世纪90年代不能去过欧洲，因为当时欧洲出现过疯牛病。

由于人体内的细菌种类和年龄等生理条件有一定关系，所以从移植的效果上来说，捐献者以18到50岁年龄段为好。

目前我国粪便捐献、粪菌移植还处于起步阶段，随着医疗技术的进步，终将会出现“粪便胶囊”等多种形式的药物。因此，受医学伦理的局限以及社会现状，目前多选择患者的亲属作为粪便的捐献者。

伪膜性肠炎主要发生于结肠.偶见于小肠的急性黏膜坏死性炎症.并覆有伪膜.因为与抗生素的广泛使用有关.又称为“抗生素相关性肠炎”。起病大多急骤.病情轻者仅有轻度腹泻.重者可呈爆发型.伴有发热、腹痛等症状，病情进展迅速.致死率可达50%。现已证实大多由艰难梭菌感染引起.使用抗生素治疗的治愈率只有三成左右。研究发现.通过“粪菌移植”治疗平衡体内肠道菌群.治愈率可达九成以上。

GDI患者之痛一位CDI患者给医生描述了患病时期的痛苦经历：“想象一下.自从患上CDI以后.就开始了频繁、不受控制腹泻的痛苦经历：腹泻时不能及时找到厕所方便.腹泻前没有任何预兆.卧床休息时、吃饭时、散步时甚至驾车时随时可能出现便意：你能想象得到那种难堪.有时不得已弄脏自己、弄污衣服、床单甚至你的家：你能感受到作为一个家庭成员帮助患者清理时的内心感受吗……”CDI不仅给患者生活造成极大痛苦.还会增加患者2倍以上的死亡率。原发性CDI患者的死亡率约为4%.继发性CDI患者的死亡率高达12%.而相较之下.非CDI的腹泻患者死亡率仅为2%。