CT引导下肺穿刺对肺小结节的诊疗价值

王彦锋 李月考 王光大 李萌 时高峰

CT引导下肺穿刺对肺小结节的诊疗价值

王彦锋 李月考 王光大 李萌 时高峰

目的 探讨CT引导下肺穿刺对肺小结节的诊疗价值。方法 对47例肺内小结节患者进行研究。在CT引导下行穿刺针吸活检，行病理学检查。分析阳性率及病理学资料，观察患者术后气胸、出血等并发症。结果 穿刺活检病例穿刺成功45例，穿刺失败2例，其中恶性肿瘤29例，良性病变12例，异型细胞3例，交界性肿瘤1例。恶性肿瘤病例中，腺癌14例，鳞癌1例，小细胞肺癌2例，低分化癌9例，转移瘤3例，良性病变病例中，错构瘤1例，炎症8例，结核3例。失败2例是因为在穿刺过程中产生气胸，无法取得有效组织。穿刺并发症：气胸4例，咳血1例，无其它严重并发症。结论 CT引导下肺穿刺可以为肺内小结节病灶的患者提供可靠的病理学和细胞学诊断，确诊率高，并发症少。为临床制定治疗方案提供了可靠依据。

CT引导；肺穿刺；肺小结节

肺内是各种疾病如肿瘤、炎症及特异性疾病的好发部位。随着肺癌筛查工作的开展和低剂量肺螺旋CT的普及，小结节的发现率和检出率大幅提高。影像学中，将肺内直径小于或等于2 cm的病灶称为肺内小结节。对于肺内小结节，尤其是恶性结节，我们需要可靠的病理学证据甚至是病理学分型，现代医疗的精准医疗包括精准诊断，精准治疗或靶向治疗，需要我们对患者病情进行准确的诊断，合理的医疗方案和正确的预后分析。胸部CT可以发现大量小病灶[1]。通过肺组织的活检使这些早期病变可以得到明确诊断。通过CT对肺癌的筛查能够使肺癌导致的死亡率降低20%，同时能够减少6.7%的死亡率[2,3]。孤立性肺小结节是指肺实质内单发、病灶呈类圆形，直径≤2 cm 的肿瘤病变。孤立性肺小结节在影像学上常缺少特异性，纤维支气管镜和痰脱落细胞学检查对该病变的诊断价值也有限[4],此类病灶在影像学上由于病变体积小影像表现不典型，且体格检查及实验室检查无法被确诊，支气管镜检查难以准确抓取周围型病灶从而无法明确诊断。CT引导下的穿刺活检由Haaga和Alfidi[5]首先开展。随着医疗影像设备的发展，由CT引导下的经皮穿刺活检术逐渐被成熟应用，变得更加准确和安全[6]。CT 引导的肺穿刺活检的并发症和死亡率低，是安全的活检方式[7]。但针对肺内小结节的穿刺仍然存在一定困难，我科近年来在较高难度的肺内小结节的穿刺活检方面积累了一定经验。本文将对CT引导下肺小结节穿刺活检的可行性和特点进行讨论。肺部小结节的诊断和鉴别诊断一直是临床和影像学诊断的难题，然而肺部小结节的性质决定患者治疗策略的制订，因此明确肺结节性质成为亟待解决的问题[8]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年4月至2016年3月在河北医科大学第四医院CT室接受穿刺活检的患者中，肺内单发病灶直径≤2 cm的患者进入研究。其中男33例，女12例；平均年龄(61.32±17.62)岁;病灶最大直径(1.81±0.15)cm，距离胸膜距离(5.56±1.78)cm。所有入选患者均在术前行CT扫描或CT增强扫描，明确病灶部位，但影像难以确诊病变性质。

1.2 设备与参数 采用西门子SOMATOM EMOTION 40排螺旋CT作为引导，美国MD全自动活检枪PRO-MAG ULTRA及活检针17G MCXS1820BP作为手术器材。采用共轴导引针法及设备预设定的Biopsy扫描模式，扫描条件采用40 mAs,100 kV，层厚2.4 mm，层间距2.4 mm。

1.3 方法 本研究经过本院伦理委员会评审通过并均签署术前知情同意书。所有病变术前均查看CT增强扫描，确定病变部位，并区分实性区域和坏死区域。术前训练呼吸。根据患者病灶部位的不同，采取合适体位如：仰卧，俯卧，侧位，斜位等。在病灶区域体表安放自制定位器后对病灶区域进行扫描，选取最佳穿刺点和穿刺路径，测量进针方向、角度和深度。常规消毒铺巾，2%利多卡因麻醉，进行穿刺操作；组织标本取出后常规细胞涂片，并立即用10%甲醛溶液固定送检。穿刺完毕再次进行扫描，明确有无并发症。

2 结果

2.1 45例穿刺活检成功病例中，单发小结节39例，多发结节6例。经病理学诊断回报，恶性肿瘤29例占64.4%，良性病变12例占26.6%，异型细胞3例占6.7%。恶性肿瘤病例中，腺癌14例占48.3%，鳞癌1例占3.4%，小细胞肺癌2例占6.8%，低分化癌9例占31.0%。良性病变病例中，错构瘤1例占8.3%，炎症8例占66.7%，结核3例占25%。交界性肿瘤1例。穿刺并发症：气胸4例，咳血1例，无其他严重并发症。穿刺失败2例。

2.2 不同病灶病理学与并发症的关系 见表1。

表1 不同病灶病理学与并发症的关系 例

2.3 典型病例 患者，女性，61岁，左肺尖腺癌，因病灶位于纵隔左侧，紧邻主动脉弓，后路有肩胛骨及肋骨阻挡，需要避开斜裂；前面有钙化肋软骨故采取斜向进针；穿刺针到达预定位置取材。患者，男性，47岁，病变如紧邻胸膜，穿刺进针时及取材后容易发生气胸，如肺组织压缩<20%，无需特殊处理。见图1、2。

图1 女性，61岁，左肺尖腺癌，穿刺前定位确定穿刺路径：病灶位于纵隔旁，紧邻主动脉弓，后路有肩胛骨及肋骨阻挡，需要避开斜裂；前面有钙化肋软骨故采取斜向进针；穿刺针到达预定位置取材，取材成功后复查见病灶周及针道有少量渗血；标本(HE×40)

图2 男性，47岁，腺癌，病灶紧邻胸膜易发生气胸，取材复查见少量气胸，无需特殊处理；标本(HE×40)

3 讨论

近年来新的穿刺活检技术已经逐步应用于肺内病灶的组织病理活检，包括纤维支气管镜引导活检(肺外带及细支气管远端的病灶组织不易获得)，超声引导下经皮穿刺活检(受成像原理限制，较小较深的病灶穿刺成功率低)，都有其局限性，CT引导具有图像清晰，导向准确，对肺小结节病变显示及定位优势明显。

穿刺活检我们采用的共轴引导针法容易到达被骨骼或肋骨遮挡的病变，一次进针多次取材，同时可以避免多次穿刺，减少损伤和并发症，且也能减少肿瘤细胞从针道种植转移的机率[9]。术前要进行呼吸训练，我们推荐平静呼吸的状态下屏气。仔细阅读术前CT，术中应用三维重建，可多角度观察，达到精准取材。由于病变小穿刺通路单一，调针方向受限，掌握好进针原则很重要，同时还要避开叶间裂，大血管，肺大疱；如病变近肺门、心包、膈肌需格外注意。穿刺前的CT增强扫描为病灶的位置、密度、血供以及与周围重要组织如血管、气管以及胸膜等提供详细的信息，越小的病灶穿刺的难度相对也就越大，发生气胸等并发症的几率也就越大[10-12]。穿刺一次成功的肺内小结节，操作应该注意以下几点：(1)保证患者的配合。肺内小结节随呼吸运动位移较明显，训练患者呼吸及屏气动作，疏导患者心理，缓解紧张的情绪，对穿刺的成功帮助很大。(2)患者体位的选择。根据穿刺路径，选择患者可耐受的较为舒适的体位，以保持患者在穿刺操作过程中身体的稳定性，优选仰卧俯卧少选侧卧位。(3)穿刺点的选择。原则上选取距离病灶最近的体表作为穿刺点。垂直进针是最佳的穿刺角度，其次为水平进针。两者无法同时满足时，我们的经验是进针长度差别不超过50%以上时，首先保证穿刺角度。(4)穿刺路径的选择。穿刺路径要避免穿过叶间胸膜及其他基础病变，如肺大疱、肺气肿等。(5)穿刺器材的选择。穿刺针的型号可以影响穿刺过程中并发症的产生几率。我科选用的是17G穿刺针，造成出血及气胸并发症几率相对较低。(6)合理的分步骤进针。尤其病灶较小，且位置相对较深(距胸膜>5 cm)，可先沿着穿刺路径进入肋间组织或肺组织，再次进行扫描后进行调整。首次进针穿刺针进入肺组织不应超过胸膜至病灶之间距离的1/3。(7)必要时进行多点穿刺,多方向取材可提高阳性率。(8)肺窗下穿刺。有些磨玻璃结节或混合密度小结节病灶，在纵膈窗下没有实性成分或很少，可在肺窗下进行引导穿刺。(9)穿刺扫描方案的选择。在肺内小结节病灶的穿刺操作中，穿刺针伪影的产生会对穿刺结果产生很大影响。我科设定的Biopsy扫描模式，扫描条件采用40 mAs,100 kV，层厚2.4 mm，层间距2.4 mm，可有效减少穿刺针金属伪影的产生。同时断层扫描可减少伪影及变形。现代双源CT的单能量技术可有效降低金属伪影的干扰。(10)组织标本可通过肉眼简单判断，我们的经验是实质性病变多为血性鱼肉样，血性碎屑样物，血性胶冻样物，化脓性病变多为脓血样成分，结核性病变多为血性碎屑样物质；组织标本取出常规涂片后立即用10%甲醛溶液固定并及时送检。(11)并发症影响因素：①病灶大小:较小的病灶出现气胸并发症的几率高于较大病灶；②进针深度:进针深度越深，产生并发症的几率越大；③调针次数:多次调针并发症明显增高；④部位：位于上肺的病灶穿刺成功率高于下肺，且并发症较少；⑤术者的操作技巧和经验及熟练程度与解剖知识有很大关系。(12)穿刺失败原因及对策：①病变恶性程度高，坏死明显，可通过术前强化CT或MRI、DWI、PET有助于规避坏死；②患者紧张呼吸不均匀，活动度大，尤其在气胸后病变位置发生改变需调整进针方向；③取材较少，应多点多方向取材；④必要者可进行二次活检。

近年来随着人们对健康体检的重视和低剂量肺CT的临床应用使肺内小结节的检出率越来越高[13-16]，但小病变定性及治疗一直困扰着影像和临床医师。尤其是肺内小结节穿刺难度相对较大，成功率及阳性率较低；但是通过和患者有效的沟通，选择正确的穿刺点及穿刺路径，训练有素的穿刺操作和合理的扫描模式，均可大大提高穿刺的成功率和阳性率，减少并发症的产生。进而使临床对肺内小结节的术前鉴别诊断又增加了一种准确有效的诊断方法。近年来，CT引导下肺部穿刺活检术进一步发展，随着CT引导下HOOK-Wirt定位及植入微弹簧圈定位的应用，给临床胸腔镜下切除肺小结节创造了有利条件；同时为射频及微波消融治疗肺内小结节积累了丰富的临床经验，虽然肺小结节穿刺难，但只要掌握相关穿刺技巧，就会减少并发症，提高诊疗水平和诊断率；相信CT引导下肺部穿刺会更加成熟并得到广泛应用。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2017.15.035

项目来源：河北省科学技术研究与发展指导计划项目(编号：152777775D，15277773D)

050011 河北省石家庄心脑血管病医院放射科(王彦锋)；河北医科大学第四医院CT、MRI科(李月考、王光大、时高峰)

李月考，050010 石家庄市，河北医科大学第四医院；

E-mail:316312144@qq.com

R 814.42

A

1002-7386(2017)15-2359-03

2017-03-13)