特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体表达与免疫治疗效果的关系研究

徐亚沛 任蕾 孙晓芳 邹燕 崔东锋 吴宪鸣

(1.郑州市第三人民医院 肾内科 河南 郑州 450000； 2.郑州大学第一附属医院 内分泌科 河南 郑州 450002；3.河南省人民医院 检验科 河南 郑州 450000)

特发性膜性肾病患者血清抗PLA2R抗体表达与免疫治疗效果的关系研究

徐亚沛1任蕾2孙晓芳3邹燕1崔东锋1吴宪鸣1

(1.郑州市第三人民医院 肾内科 河南 郑州 450000； 2.郑州大学第一附属医院 内分泌科 河南 郑州 450002；3.河南省人民医院 检验科 河南 郑州 450000)

目的 检测特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)患者血清抗磷脂酶A2受体(PLA2R)抗体的表达，探讨血清抗PLA2R抗体的表达与免疫抑制治疗效果的关系。方法 回顾性分析2012年1月至2016年1月于郑州市第三人民医院肾内科住院的患者，经肾活检诊断为IMN患者50例，检测血清抗PLA2R抗体表达，给予小剂量环孢素A(CsA)联合小剂量泼尼松治疗，观察血清抗PLA2R抗体表达及其与免疫抑制治疗的关系。 结果 50例IMN患者中血清抗PLA2R抗体阳性组37例，占74%。治疗6个月时，抗PLA2R抗体阴性组24 h尿蛋白定量和血清白蛋白缓解情况明显优于抗PLA2R抗体阳性组(P<0.05)，累计缓解率为84.7%，抗PLA2R抗体阳性组累计缓解率为45.9%。结论 血清抗PLA2R抗体的检测可用于协助诊断IMN，采用小剂量CsA联合小剂量泼尼松治疗抗PLA2R抗体阴性患者效果优于抗PLA2R抗体阳性患者。

特发性膜性肾病；抗磷脂酶A2受体抗体；免疫治疗

我国特发性膜性肾病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)占成人原发性肾病综合征的20%～40%，2012年改善肾脏病全球预后组织(kidney disease improving global outcomes，KDIGO)发表的指南推荐[1]：对于表现为肾病综合征的IMN 患者，初始治疗建议使用糖皮质激素联合烷化剂或钙调磷酸酶抑制剂。近年来的研究显示，抗PLA2R抗体逐渐成为研究热点，但尚缺乏血清抗PLA2R抗体与免疫抑制治疗效果关系的研究。本研究通过回顾性分析的方法，探讨血清抗PLA2R抗体的表达与免疫抑制治疗效果的关系，为今后临床应用提供科学依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 入选2012年1月1日至2016年1月1日在郑州市第三人民医院住院，经肾活检确诊且资料完整的IMN患者共86例，排除标准：年龄<18岁者；继发性膜性肾病，包括乙型肝炎病毒、丙型病毒感染、梅毒、HIV、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等引起者；妊娠或哺乳期妇女；不同意使用本研究药物者；治疗时血肌酐升高者；经ACEI或ARB类药物保守治疗3～6个月症状改善者。共50例患者入选，其中男33例，女17例。

1.2 血清抗PLA2R抗体检测方法及分组 采用间接免疫荧光法检测血清抗PLA2R抗体水平。试剂盒购自德国欧蒙公司，荧光显微镜下观察结果。血清样本存放于4 ℃冰箱不超过14 d，测定时按1∶10稀释。血清与转染PLA2R抗原的细胞孵育，再与FITC标记的羊抗人IgG孵育。结果判定标准：转染细胞在荧光显微镜下显色表示抗体呈阳性，根据荧光信号的强弱程度，分别记录为(+)～(4+)；若抗体呈阴性，则转染细胞在荧光显微镜下不显色，记录为阴性，或微弱的荧光信号，记为(±)。结合检测结果，阳性者为抗PLA2R抗体阳性组，阴性者为抗PLA2R抗体阴性组。

1.3 治疗方法

1.3.1 常规治疗 给予所有患者血管紧张素转化酶抑制剂和/或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。如果患者血压仍>130/80 mm Hg，可加用钙离子通道阻滞剂等药物治疗。

1.3.2 小剂量CsA联合小剂量泼尼松治疗 给予所有患者小剂量CsA联合小剂量泼尼松治疗。环孢素软胶囊(商品名：田可，华北制药股份有限公司)的初始剂量是100 mg/d或150 mg/d[1～2.5 mg/(kg·d)]，分2次口服，间隔12 h；根据患者环孢霉素A谷浓度调整CsA剂量，增减CsA剂量为原剂量的25%，最大剂量不超过3 mg/(kg·d)；保持CsA血药谷浓度目标值为80～120 ng/ml。对于2～3个月无效者，逐渐加量；有效者，当尿蛋白<1 g/d时开始减量，每2～3个月减量1/4～1/3。若疗程中Scr水平上升超过治疗前的基础值的50%则减量50%，若Scr倍增则停用。泼尼松的起始剂量为0.15～0.50 mg/(kg·d),3个月后逐渐减量。

1.4 一般资料收集 随访时间为6个月，分别于治疗前及治疗后第1、3、6个月检查患者的血压、尿常规、24 h尿蛋白定量、血常规、肝脏转氨酶，血清白蛋白、肌酐、电解质等结果，并记录治疗期间发生的不良反应。

1.5 疗效评价标准 疗效判定根据以往的文献[1]报告：①完全缓解，尿蛋白定量≤0.3 g/d，血清白蛋白≥35 g/L，且血清肌酐维持在正常水平；②部分缓解，尿蛋白定量≤3.5 g/d，且较基线值下降50%以上，血清白蛋白≥35 g/L或较基线值升高，血清肌酐维持在正常水平或升高不超过基线值的25%；③无效，尿蛋白定量减少<基线值50%，或尿蛋白定量>3.5 g/d；或者需要联合使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂；④复发，完全缓解和部分缓解患者，尿蛋白定量再次>基线值50%或>3.5 g/d。血清肌酐升高定义为较基线值增高>30%。

2 结果

2.1 抗PLA2R抗体检测结果 50例入选的IMN患者中，抗PLA2R抗体阳性37例(阳性组)，阴性者13例(阴性组)，血清抗PLA2R抗体阳性率为74%。

2.2 一般情况 两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.3 各项指标 阴性组治疗第1、3、6个月24 h尿蛋白定量均低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.05)；阳性组第3、6个月时尿蛋白低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)。阴性组24 h尿蛋白定量较阳性组下降更明显，第6个月差异有统计学意义(P<0.02)。阴性组血清白蛋白升高较阳性组显著，第6个月差异有统计学意义(P<0.02)。两组间血肌酐差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 治疗效果 治疗第6个月时，阴性组完全缓解5例，部分缓解6例，无效2例，累计缓解率为84.7%；阳性组完全缓解5例，部分缓解12例，无效20例，累计缓解率为45.9%。观察期间无复发病例。见表3。

2.5 不良反应 阳性组发生多毛1例，停药后改善，发生一过性血肌酐升高1例，药物减量后逐渐恢复。

3 讨论

膜性肾病是肾病综合症最常见的病理类型。其中，80%是特发性膜性肾病(IMN)，20%是继发性膜性肾病，后者多由感染、免疫、肿瘤、药物等原因所致[2]。虽有10%～30%的IMN患者可自愈，但仍有相当部分患者预后不良，最终发展为终末期肾脏病[3]，原因主要是发病机制复杂。

表1 治疗前两组IMN患者基线资料比较±s)

表2 两组IMN患者治疗前后主要实验室检查指标变化情况比较±s)

注：与同组基线比较，aP<0.05；与阴性组比较，bP<0.02。

表3 两组IMN患者疗效比较[n(%)]

现有关于IMN发病机制的研究限于是由免疫复合物沉积后激活补体导致足细胞损伤，最终导致蛋白尿产生，但目前尚缺乏对于发病机制的深入认识。一系列研究发现，70%～80%的IMN患者血清中可检测到抗PLA2R抗体[4]。Beck等[5]提出抗PLA2R抗体是IMN患者的特异性自身抗体，并且指出其滴度同患者蛋白尿的消长时间有关。

目前，IMN的治疗主要包括非免疫治疗和免疫抑制治疗，非免疫抑制治疗包括ACEI或ARB、减少蛋白尿、降压等治疗，而免疫抑制治疗包括糖皮质激素、CsA、环磷酰胺和霉酚酸酯等的应用。常用的免疫抑制治疗以激素联合免疫抑制剂为主要方法。

目前尚缺乏关于血清抗PLA2R抗体表达与免疫抑制治疗效果的关系研究。本研究将膜性肾病分两组，血清抗PLA2R抗体阳性组和血清抗PLA2R抗体阴性组，均给予小剂量CsA联合小剂量激素治疗，旨在观察两组治疗效果，明确两组疗效的差异，从而指导临床准确用药。

本研究结果显示，IMN患者血清抗PLA2R抗体阳性率为74%，与之前的研究结果[6-9]一致，可见血清抗PLA2R抗体的检测可用于协助诊断IMN。既往研究显示，膜性肾病经免疫抑制治疗的效果不一[10]。本研究结果提示，经治疗后，抗PLA2R抗体阴性组较抗PLA2R抗体阳性组患者24 h尿蛋白定量下降明显，且起效早，累计缓解率高，说明采用小剂量CsA联合小剂量泼尼松治疗抗PLA2R抗体阴性患者的效果要优于抗PLA2R抗体阳性患者。

本研究仍存在以下问题：①研究样本量相对较小，限制了统计学把握度，仍需多中心、大样本研究给出更加全面客观可靠的回答；②由于时间和条件所限，未能同时进行肾小球PLA2R染色，如能加入这部分内容，可以与血清学研究协助明确IMN的发病机制。

综上所述，血清抗PLA2R抗体的检测可用于协助IMN的诊断，小剂量CsA联合小剂量泼尼松治疗对IMN患者抗PLA2R抗体阴性者治疗效果更优，值得临床进一步推广。

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Expression of serum anti-phospolipase A2 receptor antibodies in patients with idiopathic membranous nephropathy and its relationship with the effect of immunotherapy

Xu Yapei1, Ren Lei2, Sun Xiaofang3, Zou Yan1, Cui Dongfeng1, Wu Xianming1

(1.DepartmentofNephrology,theThirdPeople’sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450000,China;2.DepartmentofEndocrinology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450002,China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,HenanProvincalPeople’sHospital,Zhengzhou450000,China)

Objective To detect the expression of serum anti-phospolipase A2 receptor (PLA2R) antibodies in patients with idiopathic membranous nephropathy (IMN), and to discuss the relationship between serum anti-PLA2R antibodies and the effect of immunotherapy.Methods A total of 50 patients who were diagnosed as IMN from January of 2012 to January of 2016 in the Department of Nephrology of the Third People’s Hospital of Zhengzhou were included in this study. The expression of serum anti-PLA2R antibodies was detected by indirect immunofluorescence assay. The IMN paients were treated with low-dose cyclosporine (CsA) and low-dose prednisone and the relationship between serum anti-PLA2R antibody and the effect of immunotherapy was observed. Results The ratio of anti-PLA2R antibody positive IMN was 74%(37/50). The recovery conditions in proteinuria and serum albumin were better in the serum anti-PLA2R antibody negative IMN group since 6 months after the treatment(P<0.05). The overall response rate in serum anti-PLA2R antibody negative IMN group was 84.7% after treatment for 6 months. However, the overall response rate in serum anti-PLA2R antibodies positive IMN group reached 45.9%. Conclusions Detection of serum anti-PLA2R antibodies can be helpful to diagnose IMN. Serum anti-PLA2R antibody negative IMN patients have a better effect of immunotherapy.

idiopathic membranous nephropathy; anti-PLA2R antibody; immunotherapy

徐亚沛，E-mail：xuyapei810607@163.com。

R 692

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.003

2016-10-28)