血栓抽吸术对急性STEMI患者QTc间期和预后的影响

杨曙艳 李牧蔚 刘伟利 王宪沛 张优, 齐大屯 胡大一 高传玉

(1.河南省胸科医院 心电图室 河南 郑州 450003；2.郑州大学人民医院 心血管内科 河南 郑州 450003；3.河南省心血管流行病学中心 河南 郑州 450003)

血栓抽吸术对急性STEMI患者QTc间期和预后的影响

杨曙艳1李牧蔚2刘伟利2王宪沛2张优2,3齐大屯2胡大一3高传玉2

(1.河南省胸科医院 心电图室 河南 郑州 450003；2.郑州大学人民医院 心血管内科 河南 郑州 450003；3.河南省心血管流行病学中心 河南 郑州 450003)

目的 探讨血栓抽吸术对ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者QTc间期和预后的影响。方法 选取86例采用EXPORT导管血栓抽吸术治疗的前壁STEMI患者作为血栓抽吸组，并选择同期连续没有使用EXPORT导管血栓抽吸术的80例前壁STEMI患者作为非血栓抽吸组。对比分析两组STEMI患者TIMI血流分级，校正TIMI帧数，ST段抬高回落百分比，心电图QTc间期变化，血浆肌钙蛋白I峰值时间，左室舒张末内径(LVEDd)，左室射血分数(LVEF)及临床预后。结果 与非血栓抽吸组比较，血栓抽吸组QTc间期和肌钙蛋白峰值时间明显缩短，峰值明显下降(P<0.05)；PCI结束时TIMI血流明显改善(P<0.05)；住院期间恶性心律失常略有减少(P<0.05)。结论 血栓抽吸术可缩短STEMI患者QTc间期, 但对住院期间和PCI术后6个月的心血管预后无明显改善。

ST段抬高心肌梗死；血栓抽吸；QTc间期；预后

冠脉内急性血栓的形成是导致急性ST段抬高性心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)发生的主要机制，急诊直接经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary interventions，PCI)是开通梗死相关动脉最有效的方法，但是否需要常规应用血栓抽吸装置一直备受争议。TAPAS研究(n=1 071)结果表明，采用抽吸导管可以改善STEMI患者术后心肌再灌注，在急诊介入前做导管抽吸的患者死亡、再次心梗及病死率均优于常规介入组[1]。但是最新的血栓抽吸研究均得出了阴性结果，即抽吸组与常规组的MACE事件并无差异。TASTE研究发现血栓抽吸未改善患者的全因死亡率，亚组分析也表明抽吸未降低受试者的全因死亡、心衰、支架内血栓及再次梗死风险。TOTAL研究(n=10 063)也未发现抽吸改善患者的6个月心血管死亡、休克、心梗及Ⅳ级心衰发生率[2]。2015年ACC/AHA/SCAI和中国公布的STEMI患者急诊PCI指南更新建议，不推荐将抽吸作为常规治疗措施使用[3-4]。然而，由于血栓抽吸技术的不断完善和熟悉，对筛选后的STEMI患者仍在应用血栓抽吸技术。本研究旨在探讨PCI治疗时联合血栓抽吸技术对急性STEMI患者心电图QTc间期和短期临床预后的影响。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾性分析2013年5月至2015年5月在河南省胸科医院诊断为急性STEMI并行急诊PCI的716例患者的临床资料。前壁STEMI患者，梗死相关血管符合以下1项即考虑血栓负荷重：①大于参照血管内径3倍以上的长条形血栓；②闭塞近端存在漂浮的血栓；③闭塞近端有>5 mm长的条形血栓；④闭塞近端血管没有逐渐变细的突然齐头闭塞；⑤闭塞远端造影剂滞留。排除标准：①发病时间超过12 h且症状已缓解的患者；②溶栓后补救性PCI；③罪犯血管为左主干病变；④PCI未成功(包括导丝、球囊不能通过病变)；⑤单纯球囊扩张病例；⑥合并其他合并症，不适宜急诊PCI；⑥因药物或其他因素造成QTc延长者。

其中86例血栓负荷重的前壁STEMI患者应用EXPORT血栓抽吸导管，作为血栓抽吸组，连续选择同期未使用EXPORT血栓抽吸导管的前壁STEMI患者80例作为非血栓抽吸组。两组患者均在术中术后应用替罗非班。两组患者一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般资料比较[n(%)]

注：TIMI为心肌梗死溶栓治疗临床试验血流分级。

1.2 治疗方法 所有患者均于术前顿服拜阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg，经桡动脉或股动脉入路，行冠脉造影前经鞘管推注普通肝素2 000 IU，进一步PCI前追加肝素6 000～8 000 IU(总量100 IU/kg体质量，最多10 000 IU)。选择合适的大腔导管，顺利把导丝放入罪犯血管远端，对适合血栓抽吸的患者选用EXPORT抽吸导管，沿导丝把EXPORT抽吸导管推送到血栓远端，由远端至近端，用专用血栓抽吸装置反复负压抽吸血栓，直到血流恢复，血栓抽吸干净或不能抽出血栓为止。

1.3 观察指标 两组STEMI患者PCI后TIMI血流分级、校正TIMI帧数、ST段抬高回落百分比、心电图QTc间期变化、血浆肌钙蛋白I峰值、左室舒张末内径(LVEDd)、左室射血分数(LVEF)、大出血及住院期间临床预后。

1.4 QTc测量方法 住院患者每日做常规12导联心电图。选QRS波起点和T波最清楚的导联，排除u波的影响，分别测量Ⅱ和Ⅴ1导联3个QT间期和R-R间期，然后取其均值，根据QTc=QT/分别计算Ⅱ、Ⅴ1导联的QTc间期。每例患者住院前3 d的心电图均按上述方法测量(3 d内死亡者除外)，最后取QTc的平均值进行判定。T波终点的判定标准：①T波与等电线的交点；②T波与U波之间的切迹；③T波下降支与等电位线的交点[4]。QTc平均值≥0.440 s为延长，<0.440 s为正常。

2 结果

2.1 两组PCI术后各项指标的比较 血栓抽吸组术后血管TIMI 3级血流获得率高于非血栓抽吸组，差异有统计学意义(P<0.05)。肌钙蛋白I峰值明显下降，肌钙蛋白I峰值时间明显缩短(P<0.05)；在PCI术后6个月，两组患者LVEF均有明显改善，但两组患者相同时期(1周和6个月)LVEDd和LVEF数值差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后6个月心血管事件发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2 恶性心律失常与QTc延长的关系 PCI术后7 d，非血栓抽吸组QTc明显延长[(0.45±0.05)s比(0.47±0.04)s，P<0.05]；PCI术后30 d，仍可看到类似改变[(0.45±0.42)s比(0.48±0.01)s，P<0.05]。见表3。按Lown分级法，室性心律失常≥Ⅱ级16例，QTc为(0.47±0.04)s；心室纤颤11例，QTc为(0.48±0.04)s。二者与无心律失常组(0.44±0.05)s比较，差异有统计学意义(P均<0.05)。

3 讨论

STEMI发病12 h内Q-T间期缩短，发病1～4 d Q-T间期明显延长，随病情恢复，Q-T间期逐渐缩短，于14 d恢复到发病前水平[5-7]。STEMI患者QTc间期延长十分常见，大量研究提示约30%以上的STEMI患者可有Q-T间期明显延长[5]。前期研究发现，PCI治疗和溶栓治疗对QTc有明显影响[8]。但抽吸技术是否对QTc有影响，目前研究较少。

表2 两组患者PCI后各项指标比较[n(%)]

注：与血栓抽吸组比较，aP<0.05。

表3 AMI时不同临床状态下QTc比较

造影显示，STEMI患者80%的梗死相关血管伴有不同程度的血栓形成。然而，血栓抽吸的临床效果依然存在争议。2005—2008年欧洲注册研究(TOTAL)[2]纳入7 146例STEMI患者，患者住院期间死亡率无明显改善。该结果和TASTE研究结论一致。然而，这一结论也受到众多临床医师的质疑，因为在TOTAL研究中，只有12.6%的患者分配在血栓抽吸组中。血栓抽吸组有更多的心肺复苏和血流动力学不稳定的患者，TIMI 1级血流比例也较高(73.5%比58.6%，P<0.001)。因此，对STEMI患者，在临床实践中，血栓抽吸术在中国依然非常常用。

本研究是一项单中心回顾性研究，目的在于观察血栓抽吸术的应用是否会影响QTc以及和心律失常之间的关系。研究对象均为前壁心肌梗死患者，非血栓抽吸组也为同期连续筛选的前壁心肌梗死患者。研究结果显示，血栓抽吸组术后血管TIMI 3级血流获得率(93.02%)高于非血栓抽吸组(77.50%)，差异有统计学意义(P<0.05)。这提示血栓抽吸可以提高心肌水平的有效灌注，减少无复流的发生率。以此推论，血栓抽吸后心功能可明显改善。但结果提示，虽然PCI术后两组患者左心室射血分数有明显改善，但抽吸组和非血栓抽吸组之间则无明显区别，6个月主要心血管事件也没有明显不同，提示血栓抽吸后TIMI血流的改善还不足以增加左心室的射血分数[9-10]。虽然这组患者进门-球囊扩张(D-to-B)时间均在90 min以内，但患者总缺血时间(从症状到开通血管)仍较长。这些因素可能影响到左心室功能。

QTc是心电图心肌缺血的一个重要指标，且与心律失常和临床预后有一定的关系。STEMI引起QTc延长的原因：①心肌缺血缺氧使心肌复极延长，并引起心肌组织间的复极不一致；②梗死部位低温，跨膜动作电位时间延长；③局限性传导延迟和局部细胞外低钙，使心肌细胞动作电位延迟[3-5]。以上因素均使心室不应期离散度增加，延长易损期，提高了快速室性心律失常的易感性，故易发生室性心律失常，且此种室性心律失常又容易转成心室纤颤。QTc延长组频发多源性室性心律失常、室性心动过速、心室纤颤、心源性休克、心力衰竭，猝死的发生率也明显高于QTc正常组[3-5]。

本研究中，非抽吸组在PCI术后不同时期QTc均有不同程度的延长，两组间有明显区别。两组中合并心律失常、心力衰竭和休克的患者QTc也明显延长，提示不同临床状态下(有无心律失常、心力衰竭、心源性休克和预后好坏)，其QTc值均有显著差异(P均<0.05)。室性心律失常Lown分级≥Ⅱ级者和心室纤颤患者QTc长于无心律失常组(P均<0.05)，提示这些临床征象的发生与QTc延长有关，与文献报道一致。由此认为，STEMI可致QTc延长，且QTc延长愈明显，临床并发症愈多，诱发恶性心律失常和心源性猝死的可能性愈大。

因此，对血栓负荷重的STEMI患者，血栓抽吸能缩短QTc间期和肌钙蛋白峰时间，降低肌钙蛋白峰值，减少心律失常发生。对于STEMI急性期QTc明显延长者，应高度警惕心源性猝死的发生。QTc间期延长可作为评估和判断STEMI预后的一项重要参考指标。

[1] Fokkema M L,van der Vleuten P A,Vlaar P J,et al.Incidence, predictors, and outcome of reinfarction and stent thrombosis within one year after primary percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction[J].Catheter Cardiovasc Interv,2009,73(5):627-634.

[2] Calais F,Lagerqvist B,Leppert J,et al.Thrombus aspiration in patients with large anterior myocardial infarction: A Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia trial substudy[J].Am Heart J,2016,172(2):129-134. [3] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(5):382-384.

[4] American College of Emergency Physicians,Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O'Gara P T,et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(4):e78-e140.

[5] Kassotis J,Mongwa M,Reddy C V. Effects of angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy on QT dispersion post acute myocardial infarction[J].Pacing Clin Electrophysiol,2003,26(4 Pt 1):843-848.

[6] 张健,吾柏铭,魏广和,等.QT离散度诊断心绞痛的价值及其指标的探讨[J].临床心电学杂志,2000,8(9):135-138.

[7] Smetana P,Pueyo E,Hnatkova K J,et al.Individual patterns of dynamic QT/RR relationship in survivors of acute myocardial infarction and their relationship to antiarrhythmic efficacy of amiodarone[J].Cardiovasc Electrophysiol,2004,15(10):1147-1154.

[8] 杨曙艳,王宪沛,肖文涛,等.STEMI患者溶栓前后Tp-ec、Tp-e/QT值变化和意义探讨[J].临床心血管病杂志,2014,30(10):857-860.

[9] Lagerqvist B,Fröbert O,Olivecrona G K,et al.Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction[J].N Engl J Med,2014,371(12):1111-1120.

[10]Fröbert O,Lagerqvist B,Gudnason T,et al.Thrombus Aspiration in ST-Elevation myocardial infarction in Scandinavia (TASTEtrial). A multicenter, prospective, randomized, controlled clinical registry trial based on the Swedish angiography and angioplasty registry (SCAAR) platform.Studydesign and rationale[J].Am Heart J,2010,160(6):1042-1048.

Impact of thrombus aspiration on QTc interval and clinical prognosis in patients with ST segment elevation myocardial infarction

Yang Shuyan1, Li Muwei2, Liu Weili2, Wang Xianpei2, Zhang You2,3,Qi Datun2, Hu Dayi3, Gao Chuanyu2

(1.DepartmentofElectrocardiogram,HenanChestHospital,Zhengzhou450003,China;2.DepartmentofCardiology,People’sHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450003,China;3.HenanInstituteofCardiovascularEpidemiology,Zhengzhou450003,China)

Objective To explore the impact of thrombus aspiration on QTc interval and progress in patients with ST segment elevation myocardial infarction (STEMI). Methods 86 patients with STEMI treated with thrombus aspiration using EXPORT catheter were selected as thrombus aspiration group, and 80 patients with STEMI not treated with thrombus aspiration were selected as non-thrombus aspiration group. TIMI flow grade, corrected TIMI frame count, ST reduction percent at end of PCI procedure, QTc interval, peak time of plasm TnI, LVEDd, LVEF and clinical prognosis were compared between two groups. Results Compared with non-thrombus aspiration group, the QTc interval and peak time of plasm TnI were shorter, and the peak value was smaller, TIMI flow in the end of PCI was well improved with less adverse cardiac events in thrombus aspiration group (P<0.05). Conclusion Thrombus aspiration can shorten QTc interval in patients with STEMI, but can not improve cardiovascular prognosis during hospital stay and 6 months after PCI.

ST segment elevation myocardial infarction; thrombus aspiration; QTc interval; prognosis

R 542.2+2

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.12.002

2017-02-24)