老年肺腺癌pGGN浸润前与浸润性病变的CT特征及病理对照

吴青青 赵建宁

(重庆市中医院放射科，重庆 400000)

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老年肺腺癌pGGN浸润前与浸润性病变的CT特征及病理对照

吴青青 赵建宁

(重庆市中医院放射科，重庆 400000)

目的 探讨纯磨玻璃密度结节(pGGN)浸润前与浸润性病变老年肺腺癌的CT特征及病理分离的对应关系。方法 筛选190例(共194个病灶)经手术病理证实为肺腺癌且最大径≤1 cm的pGGN老年患者的CT图像和病理资料。按IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读标准进行病理分类：非典型腺瘤样增生(AAH)38个、原位腺癌(AIS)62个、微浸润腺癌(MIA)38个、浸润性腺癌(IPA)56个；浸润前病变(AAH+AIS)100个，浸润性病变(MIA+ IPA)94个。比较不同病理亚型的CT征象，主要包括：病变部位、病灶大小、病灶密度、支气管气像、血管改变、病灶边缘、瘤肺界面。ROC曲线分析浸润前病变与浸润性病变的最佳临界值。结果 AAH病变大小明显小于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)；AAH血管改变率低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)；AAH癌肺界面清晰率明显低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)；不同病理分型间病变部位分布、病灶密度、支气管气像发生率、病变边缘情况差异均无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线分析显示，浸润前病变及浸润性病变大小的临界值为0.83 cm，敏感度为82.81%，特异度为81.50%，ROC曲线下面积为0.89。结论 最大径≤1 cm的pGGN老年肺腺癌中病变大小、血管改变、瘤肺界面可用于浸润前与浸润性病变的鉴别诊断，其中病变大小0.83 cm可作为浸润前与浸润性病变的临界值。

肺腺癌；纯磨玻璃密度结节；浸润前病变；浸润性病变；低剂量CT

随着低剂量CT在肺癌筛查中逐渐推广应用，磨玻璃密度病变检出率逐年增加且多集中于老年人群中〔1〕。磨玻璃密度病变连续存在3个月以上即被认为与肺腺癌有关，包括浸润前及浸润性病变。有研究者指出将最大径1 cm作为浸润前与浸润性病变区分的临界值，≤1 cm的纯磨玻璃密度结节(pGGN)多为浸润前病变〔2〕。但最新研究发现，最大径≤1 cm的pGGN中也可存在微浸润和浸润性腺癌〔3〕。目前临床对于≤1 cm的pGGN处理也存在一些争议〔4〕。本文拟分析最大径≤1 cm的GGN老年肺腺癌CT征象与病理亚型的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 筛选重庆市中医院2012年1月至2016年10月190例经手术病理证实为肺腺癌且最大径≤1 cm的pGGN老年患者CT图像和病理资料。筛选标准：(1)年龄≥60岁，CT扫描前未接受任何抗肿瘤治疗；(2)肿瘤病灶内无实性成分。其中男74例，女116例；年龄60～81岁，平均(68.37±8.05)岁；150例体检或其他原因检查时偶然发现，无任何临床症状，12例仅存在咳嗽和咳痰，14例仅存在胸部不适，12例存在咳嗽、咳痰伴胸部不适，2例存在活动后气短；28例有吸烟史。190例患者中共发现194个最大径≤1 cm的pGGN，按2011年IASLC/ATS/ERS国际多学科分类解读标准对肺腺癌进行病理分为非典型腺瘤样增生(AAH)、原位腺癌(AIS)、微浸润腺癌(MIA)、浸润性腺癌(IPA)；将AAH、AIS归纳为浸润前病变，共100个MIA；IPA为浸润性病变，共94个。

1.2 检查方法 入选患者术前30 d内行1次及以上的CT扫描，使用美国GE 128层CT扫描仪，旋转速度0.5 r/s，X线管旋转每周沿z轴方向覆盖40 mm，管电压120 kV，管电流125～175 mA，采用5 mm层厚常规扫描，0.5～1.0 mm薄厚重建。肺窗1 500～2 000 Hu、窗位-500～-550 Hu，肺窗纵隔窗宽380～400 Hu、窗位35～45 Hu。患者均在深吸气末闭气后扫描。

1.3 图像分析 由两名高年资影像科医师在不知道患者病理检查结果和临床资料的情况下阅片、诊断，pGGN的CT表现在肺窗上进行观察和测量。本研究的CT表现包括：病变部位，病灶大小(薄层CT图上的最大径)，病灶密度(基于感兴趣区域的测量大小为10 mm2，避开血管或支气管影、空泡后在病灶的5个不同位置测量CT值后取平均值)，支气管气像、血管改变(进入瘤体或穿过瘤体的血管聚集、增粗等改变)，病灶边缘，瘤肺界面。

2 结 果

2.1 各病理亚型病变的CT征象分析 194个病灶中最大径0.4～1.0 cm，平均(0.82±0.21)cm，其中AAH病变大小明显小于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)，其他两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。AAH血管改变率低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)，其他两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。AAH癌肺界面清晰率明显低于AIS 、MIA、IPA(P<0.05)，其他两两比较病变大小差异均无统计学意义(P>0.05)。不同病理分型间病变部位分布、病灶密度、支气管气像发生率、病变边缘情况差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 各病理亚型病变的CT征象比较〔n(%)〕

与AAH比较：1)P<0.05

2.2 各病理亚型的典型薄层CT图像 浸润前病变大小均值为(0.80±0.28)cm，明显小于浸润性病变的(0.86±0.25)cm(P<0.05)。AAH薄层CT示病变位于左肺下叶，直径约0.8 cm，CT均值-730 Hu且呈类圆形，瘤肺界面不清晰，无分叶及毛刺征；AIS薄层CT示病变位于左肺上叶，直径约0.8 cm，CT均值-581 Hu具呈椭圆形，瘤肺界面较清晰，边缘光滑；MIA薄层CT示病变位于右肺下叶，直径约0.9 cm，CT均值-390 Hu且呈类圆形，瘤肺界面清晰，边缘见毛刺征；IPA薄层CT示病变位于右肺下叶，直径约0.9 cm，CT均值-392 Hu且呈类圆形，内见空泡征，边缘见毛刺征。见图1。

2.3 pGGN浸润前病变及浸润性病变大小的ROC曲线分析 浸润前病变及浸润性病变大小的临界值为0.83 cm，敏感度为82.81%，特异度为81.50%，ROC曲线下面积为0.89。

图1 4种不同病理亚型的典型薄层CT图像

3 讨 论

2011年IASLC/ATS/ERS对肺腺癌进行了新的病理分类，目前临床中对不同病理分型肺腺癌的治疗方案存在较大差异。虽然各病理分型的CT征象之间存在重叠，但随着病变恶性程度的增加，病变面积增大，血管改变率提升，瘤肺界面的变得更清晰。本次研究虽然选择手术切除的肺腺癌患者，存在研究资料偏倚性，可能导致浸润性病变比例偏高，但仍需密切关注最大径≤1cm的pGGN。

目前研究者认为AAH大小一般<0.5 cm〔5〕，但本研究中AAH大小均值高于该数值，可能与本研究中病例选择为手术患者有关；ROC曲线分析提示≤0.83 cm的pGGN为浸润前病变的可能性大，>0.83 cm为浸润性病变的可能性大。

进入或穿过肿瘤内部的血管出现聚集、弯曲、增粗是肺癌的恶性征象之一，但可见于部分肺小结节中。相关研究显示，上述血管改变对磨玻璃密度变病的性质或浸润前及浸润性病变的鉴别诊断具有重要意义〔6〕。本研究结果提示进入或穿过pGGN的血管聚集、弯曲、增粗可反映浸润性病变。相关研究显示，恶性肿瘤多数边界清晰，同时瘤肺界面清晰则提示浸润性病变，本研究结果也提示瘤肺界面清晰可反映浸润性病变。

肺泡内部被液体填充、间隔厚度增加、部分肺泡塌陷及毛细血管数量增加是肺磨玻璃病变的病理基础，因此AAH、AIS、MIA、IPA的CT值会逐渐增加。有研究显示，不同CT值范围可区分肺磨玻璃病变的病理亚型〔7〕。相关研究表明，出现支气管气像、毛刺征、分叶征可提示浸润性腺癌〔8〕，但也有研究指出，支气管气像的出现在不同病理亚型中无明显差异〔9〕。本研究显示，支气管气像、病变边缘在不同病理亚型中的差异无统计学意义，可能与本次研究选取的样本直径较小有关，同时薄层CT分辨率有限，因此支气管气像对浸润性病变的预测作用有限，同时因pGGN直径较小，故毛刺征、分叶征的出现率较低。

1 方 芳，林云才.老年肺癌合并静脉血栓栓塞症的因素及生存情况〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(17)：4253-4.

2 吴 芳.小于等于10 mm纯磨玻璃密度肺腺癌CT特征与病理对照及长期存在≤10 mm纯磨玻璃密度结节的随访研究〔D〕.北京：中国人民解放军总医院，2015.

3 邢彦粉.肺腺癌浸润前病变的多层螺旋CT征象分析〔D〕.苏州：苏州大学，2014.

4 吴小燕，于学燕.恶性胸膜间皮瘤的临床特点及鉴别诊断〔J〕.中国老年学杂志，2016;36(15)：3747-8.

5 Gaikwad A，Gupta A，Hare S,etal.Primary adenocarcinoma of lung：A pictorial review of recent updates〔J〕.Eur J Radiol，2012;81(12)：4146-55.

6 徐晓浩，孙立伟，姜 锐,等.林下参花挥发油化学成分及其抗肿瘤细胞增殖活性研究〔J〕.北华大学学报(自然科学版)，2017;18(1)：38-42.

7 陈立松，马绪哲，王英楠,等.FOXP3在人肺腺癌细胞中的表达意义〔J〕.北华大学学报(自然科学版)，2016;17(1)：54-7.

8 Grannis FW.Minimizing over-diagnosis in lung cancer screening〔J〕.J Surg Oncol，2013;108(5)：289-93.

9 Soussan M，Pop G，Ouvrier MJ,etal.Diagnosis of synchronous isolated splenic metastasis from lung adenocarcinoma：complementary role of FDG PET/CT and diffusion-weighted MRI〔J〕.Clin Nuclear Med，2011;36(8)：707-9.

〔2017-04-10修回〕

(编辑 郭 菁/滕欣航)

CT features and pathological features of lung adenocarcinoma before and after pGGN infiltration

WU Qing-Qing, ZHAO Jian-Ning.

Department of Radiology, Chongqing Traditional Chinese Medicine Hospital, Chongqing 400000, China

Objective To investigate the relationship between CT features and pathological features of lung adenocarcinoma with pGGN before and after infiltration.Methods 190 cases (194 lesions) with pathologically confirmed lung adenocarcinoma, and CT of elderly patients with pGGN images and pathological data of maximum diameter of less than 1 cm were screened. According to IASLC/ATS/ERS international multidisciplinary classification standard of interpretation for pathological classification, there were atypical adenomatous hyperplasia (AAH) 38 cases, adenocarcinoma in situ (AIS) 62 cases, minimally invasive adenocarcinoma (MIA) 38 cases, invasive adenocarcinoma (IPA) 56 cases preinvasive lesions (AAH+AIS) 100 cases, infiltrative lesions (MIA+ IPA) 94 cases. The CT features of different pathological subtypes were compared, including the location of the lesion, the size of the lesion, the density of the lesion, the image of the bronchus, the changes of the blood vessels, the edge of the lesion and the interface between the tumor and the lung. The optimal threshold value of pre and invasive lesions were analyzed by ROC. Results The AAH size of the lesion was less than that of AIS, MIA, IPA, the difference was statistically significant(P<0.05); AAH vascular changes was obviously lower than AIS, MIA, IPA(P<0.05); AAH lung cancer clear interface was obviously lower than that of AIS and MIA, IPA(P<0.05); pathology type between lesion distribution, lesion density, air bronchogram incidence, the edge of lesions had no significant differences (P>0.05). ROC analysis showed that the critical value of the size of the pre invasive lesions and invasive lesions was 0.83 cm, the sensitivity was 82.81%, the specificity was 81.05%, and the area under the ROC was 0.89.Conclusions PGGN elderly lung adenocarcinoma smaller than 1 cm in size of the lesion, vascular changes, lung tumor interface could be used for infiltration before and infiltrative lesions in the differential diagnosis of the lesion size, the 0.83 cm could be used as infiltration before and infiltrative lesions of the critical value.

Lung adenocarcinoma; pGGN; Precancerous lesion; Invasive lesion; Low dose CT

国家中医药管理局全国名老中医传承工作室建设项目〔国中医药人教发〔2014〕47号〕；重庆市卫生计生委医学研究重点项目(2016ZDXM027)

赵建宁(1976-)，女，主治医师，主要从事胸部影像诊断研究。

吴青青(1981-)，女，主治医师，主要从事胸、腹部影像诊断研究。

R73

A

1005-9202(2017)13-3228-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.13.048