“问诊”源流考❋

2017-07-18刘寨华张华敏

中国中医基础医学杂志 2017年6期

关键词：名词术语内经素问

杜松，于峥，刘寨华，张华敏

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

【理论探讨】

“问诊”源流考❋

杜松1，于峥1，刘寨华1，张华敏2△

(1.中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700； 2.中国中医科学院中医药信息研究所，北京 100700)

“问诊”为中医诊法中重要名词术语之一。从“问诊”一词源流出发考证其规范名，明确其定名依据，同时列出“问诊”之同义词及曾用名，并从字面含义及内涵等方面详细讨论“问诊”这一名词术语的演变过程及其准确内涵。同时，根据其名词演变追源溯流，以明晰“问诊”这一名词术语的历史演变和准确含义。研究认为, “问诊”这一名词术语最初意出《黄帝内经》(简称《内经》)。自《内经》以来问诊这一名词的内涵比较明确，清以前各类著作中分别以“问”“问证”“问病”等名称来统称问诊，名称不一。“问诊”一词与“望诊”“闻诊”一样首见于《医学研悦》。之后明清诊法著作中在论及问诊时有言“问诊”者，亦有仍称之为“问证”者。到近现代“问诊”的名称被逐渐统一，这一名词术语被准确定义。

问诊；名词术语；源流考证

“问诊”为中医望、闻、问、切四诊之一。通过问诊以了解患者过去病史、起病原因、发病和治疗经过，以及现在自觉症状、饮食喜恶等情况，结合其他三诊全面分析作出判断。“问诊”作为中医诊法中重要的名词术语之一，经历代发展演变其名称逐渐统一，其内涵不断丰富。本文试对“问诊”这一名词的源流进行系统考证。

1 规范名

1.1 汉文名

问诊。

1.2 英文名

Inquiry。

1.3 注释

医生通过询问病人或陪诊者，了解疾病的发生、发展、治疗经过、现在症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。

2 定名依据

2.1 “问诊”之首见

“问诊”虽列于四诊之末，但实属中医临床中非常重要的诊法，通过问诊可以深入了解病人的自觉状态、既往病史、治疗经过等，以补充望闻切三诊之不足。在“问诊”这一名词被使用之前，历代著作中多以“问”“十问”“问法”“问证”“问病”等描述问诊，其含义大致与“问诊”相同。相对于其理论内容的发展，“问诊”这一名词出现得较晚。“问诊”一词最早出现在明·李盛春所著的《医学研悦》[1]83中。

2.2 早期问诊内容

早期的问诊内容非常丰富，其内容最早见于《素问·征四失论》等篇。《素问·征四失论》:“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?[2]559”《素问·三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。[2]136”《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。[2]555”《内经》中的问诊内容，无论从理论、临床实用性等各方面都非常丰富，主要包括病人的言行举止、年龄个性、社会地位、生活条件以及饮食习惯、情志等方面的因素以及发病原因、疾病发展过程等。《难经》则将望闻问切4种诊法并列。明·张景岳著《景岳全书·十问》，较全面地归纳总结了问诊的内容、顺序及其辨证意义。清·林之翰在《四诊抉微》中将问诊始列为专篇。历代著作中，《医学入门》[3]155《身经通考》[4]123称问诊为“问症”，《古今医统大全》[5]182称问诊为“问证”，《医学准绳六要》[6]150称问诊为“问”，《医门法律》[7]8称为“问病”，虽名称不同但其含义大致相同。问诊理论内容虽然在不断地丰富发展，但这一名词术语的内涵自《内经》直至现代并无较大变化。

2.3 问诊名词术语的沿用

自《医学研悦》中首次出现“问诊”一词后，历代重要中医诊法以及望诊著作中多有沿用，如《医灯续焰》[8]491《四诊抉微》[9]72《四诊心法要诀》[10]3《脉诀汇辨》[11]133等重要诊法专著或问诊专篇等，此名词较之前的名词如“问”“问证”“问法”等，词义更加容易理解，更贴切于问诊理论整体内容，有助于后世对问诊理论的整体理解和传承，符合“望文生义”的术语定名原则。

2.4 规范命名

全国科学技术名词审定委员会审定公布的《中医药学名词》[12]以及中国中医药出版社的《中医药常用名词术语辞典》[13]149和辞书类著作《中医大辞典》[14] 703均以“问诊”作为规范名。已广泛应用于中医药学文献标引和检索的《中国中医药学主题词表》也以“问诊”作为正式主题词。现代有代表性的教材如《中医诊断学》[15]296等也以“问诊”作为规范名，说明“问诊”作为这一诊法的规范名已成为共识。

3 同义词

曾称：“问”《难经》)[16]33；“十问”《景岳全书·十问》[17]18。

4 源流考释

有关“问”字，《说文解字》云:“讯也。从口门声”，说明问诊是以医生与患者之间的询问交流为主的一种诊断方法。早在殷商时期的临床诊疗中，问诊的诊法和思路即初见端倪，主要体现在当时的医生比较关注发病与季节、地域、气候等之间的关系。《史记·扁鹊仓公列传》中说：“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。[18]767”据上下文意可知，此时“问诊”之内涵为“言病之所在”，其内涵与后世的问诊理论大致相同。

有关问诊的内容首见于《内经》，其中有关问诊理论的内容虽然不多，但较之以前有了很大的发展，内容也更加丰富。《内经》强调问诊的重要性，搭建了问诊理论的雏形，为后世问诊理论的发展奠定了基础，无论从理论、临床实用性等各方面，都有了全面的进步。如《素问·疏五过论》概括了问诊的内容，指出“从容人事，以明经道。贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始”，同时描述了问诊时的具体内容：“凡欲诊病者，必问饮食居处，暴乐暴苦，始乐后苦。”主要包括病人的言行举止、年龄个性、社会地位、生活条件以及饮食习惯、情志等。同时，《内经》重视原发病与现病之间的关系。《素问·征四失论》曰：“诊病不问其始，忧患饮食之失节，起居之过度，或伤于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中?[2]559”进一步强调问诊是应询问发病的起因和病变过程，以帮助诊断。这些诊断的思想和方法，对后世问诊理论的发展和成熟均有着非常重要的影响。

此外，《内经》开始显现出区分四诊的趋势。各诊临证时虽然互为参考，但是均根据其诊法思路和诊法内容的不同，各自基本成为其独立的诊法体系。其中《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工”[19]12，其中望切问三诊已经有了比较明确的分工。并开始从诊断方法、诊断技术以及所达到的不同效果来评价分析各诊法在诊断技术上的高低。在问诊方面，通过问症而能知病之所在者，乃业医之良工。

《素问·血气形志》也对问诊的注意事项进行了说明，指出问诊是要详细了解病人的一般情况，可以作为治疗时的参考根据：“形乐志苦，病生于脉，治之以灸刺；形乐志乐，病生于肉，治之以针石；形苦志乐，病生于筋，治之以熨引。[2]156”《素问·移精变气论》说：“闭户塞牖，系之病者，数问其情，以从其意。[2]86”指出问诊的态度要专心，要尽可能地排除干扰，反复仔细，并尊重病人的感情，这些在今天也具有非常重要的现实指导意义。

同时《内经》中问诊辨病的基本思路初见端倪。如《灵枢·师传》中“岐伯曰：入国问俗，入家问讳，上堂问礼，临病人问所便……夫中热消瘅，则便寒；寒中之属则便热。胃中热则消谷，令人县心善饥，脐以上皮热。肠中热，则出黄如糜。脐以下皮寒，胃中寒，则腹胀；肠中寒，则肠鸣飧泄。胃中寒，肠中热，则胀而且泄。[19]73”这里的“便”字，清·喻昌解释为“问其居处动静阴阳寒热性情之宜”，说明通过问诊来搜集病情资料，辨别病机的诊断思路已基本建立。《素问·刺疟》说：“刺疟者，必先问其病之所先发者，先刺之。先头痛及重者，先刺头上及两额两眉间出血。先项背痛者，先刺之。先腰脊痛者，先刺郄中出血。先手臂痛者，先刺手少阴阳明十指间。先足胫酸痛者，先刺足阳明十指间出血。[2]211”指出问诊时应注重询问其发病过程，根据其不同的发病过程来确定治疗的方法，对后世临床颇具启示意义。

《难经》在《内经》“见其色，知其病，命曰明；按其脉，知其病，命曰神；问其病，知其处，命曰工”的基础上，进一步指出“问而知之谓之工”。并解释说：“问而知之者，问其所欲五味，以知其病所起所在也。[16]33”指出问诊的目的在于了解病人的发病原因和病变所在部位。虽然内容不够详尽全面，但是首次明确地区分了望闻问切四诊，基本上构建了中医诊法的理论框架。后世医家正是在此基础上，从原理到诊法技术内容再到临床实践进行内容和理论方面的丰富和充实。

此外，这一时期西汉医学家淳于意[20]71创立了我国现存最早的医案“诊籍”，虽没有明确提出问诊的概念和方法，但纵观其医案所记载的内容，包括姓名、居里、职业、症状、体征等。问诊以了解当前所苦为主，但个别病例也详细记载了病史。可以看出，在西汉时期的问诊中关于对既往史和现病史的询问已经相当成熟。

张仲景在《伤寒论序》中认为，“省疾”应当“问病”。有关《伤寒论》中的问诊内容非常丰富，极大地发展了中医问诊理论。《伤寒论》问诊主要集中在通过问诊获得病人主观感觉的病情资料。张仲景对问诊非常重视，常作为临床诊断、治疗的主要依据之一。《伤寒论》的每篇均以辨某某病脉证并治为题，其中记录了大量的自觉症状，几乎每一病篇、每一病证都离不开问诊所得的资料。如太阳病的头项强痛而恶寒；太阳伤寒证的头痛发热身疼腰痛骨节疼痛，恶风，无汗而喘；少阳病的口苦、咽干、目眩；小柴胡汤证的往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕等，问诊所得资料均占了一半以上。正如《冷庐医话·诊法》所云：“六经提纲，大半是凭乎问者。至如少阳病，口苦咽干目眩，及小柴胡汤症，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等，则皆因问而知。[21]25”此外，张仲景对地域、发病季节、个人生活经历等阐述不多，而把重点放在六经及杂病的病、证、治等方面，即证候表现起病、治疗经过等与疾病关系密切的诸多方面。其中问所苦为《伤寒论》中最多的问诊内容，如寒热、心烦、呕逆、不得眠、心下痞硬等。

《伤寒论》问诊内容，还包括通过问诊了解疾病的以往治疗过程而采取不同的治疗方法。不仅如此，张仲景在临床论治过程中也充分发挥了问诊的巨大作用。如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》指出：“百合病发汗后者，百合知母汤主之。”“百合病下之后者，滑石代赭汤主之”[22]26等，通过对病人的详细询问并以此为依据而分别采用不同的治法。同时张仲景首创“问动气以禁汗下”理论，如“动气在右，不可发汗，发汗则衄而渴，心苦烦，饮即吐水”。“动气在右，不可下，下之则津液内竭，咽燥鼻干，头眩心悸也”[23]65。

综上所述，《伤寒论》虽然没有专门论述问诊的理论内容，但张仲景有关问诊的思想已经非常广泛地应用于临床诊疗当中。通过问诊，可以了解患者的所苦症状、问寒热、喜恶、症状轻重、用药后情况、病痛部位、发作时间、饮食、二便、妇人经产情况等，了解疾病的既往诊疗过程，然后可以根据相关问诊内容查胃气、测预后、定治法、辨寒热、辨病位、析病种，这些都在一定程度上丰富完善了问诊的具体内容。《伤寒杂病论》中每一证都体现了问诊的特点和优势，可谓中医问诊和临床治疗紧密结合的典范，为后世问诊理论的成熟打下了坚实的基础。

孙思邈在《备急千金要方·治病略例》[25]4中曰：“问而知之，别病深浅，名曰巧医。”同时又提出“未诊先问，最为有准”，不仅指出了问诊在四诊中的地位，而且还发挥了《素问·移精变气论》中关于尊重病人感情的理论，提出了问诊的原则：“省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失。”只有体恤病人之苦，有同情心，心怀善念，进入病人精神之中，则所问无漏，避免了漏诊和误诊。

宋金元时期，特别是金元时期名医辈出，百家争鸣。这一时期缺乏诊法专著，也没有有关诊法的理论专篇问世，有关问诊的内容和理论散在于各临床大家的诊疗经验之中。如宋·钱乙的《小儿药证直诀》、元·朱丹溪的《格致余论》等，对病案的记载十分详细具体，包括详细询问病人的病史、症状，对诊断经过全过程的记载、对病因病机的分析等，充分反映了当时医家对问诊的重视及其问诊水平，对临床问诊的广泛应用起到了非常好的典范作用，开拓了临床诊疗的新思路，对后世有很大的启示意义，也为问诊理论的成熟奠定了很好的临床基础。

朱肱的《南阳活人书》、陈言的《三因极一病证方论》均指出，诊断重点从内因、外因、不内外因三因出发，对于问诊中问病因作了详细说明，在这一点上丰富了问诊的理论内容和临床应用，有一定的理论价值和临床意义。《内经》中的“治病问所便”理论，也引起了后世医家深入的阐述和研究。李东垣在《东垣十书》中继承并发展了《内经》“治病问所便”的理论，并详细论述了辨寒热、辨手心手背、辨口鼻、辨头痛、辨中热相似证、辨内伤饮食用药所宜所禁、辨昼夜重轻等方面，揭示了问诊的重点、方法以及注意事项，并明确提出问诊与治疗的密切关系。

朱丹溪重视病人的平时起居饮食对疾病的影响，《丹溪心法》云：“凡治病，必先问饮食起居何如。[26]114”《格致余论·治病必求其本论》载有其病案两则，同为积食朱丹溪反复询问患者，了解饮食嗜好，其一“喜食鲤鱼，三年无一日缺”；另一则“每日必早饮”，依据积食的性质分别施治，显示了其高超的问诊技术。

可以说，从金元各家散在的诊疗经验和理论著作中我们可以看出，当时的中医问诊无论是在理论方面还是在临床应用上都已经非常成熟，具有很强的实用性，为明清时期问诊理论专篇的问世起到了非常重要的铺垫作用。

经过历代的临床实践和理论创新的交替，明清时期各诊法理论均达到了前所未有的高度，形成了各自完整的理论体系。这一时期，是我国医药学理论和实践上新的发展时期，问诊理论也不例外，形成了自成一体的理论体系，同时也与其他诊法相互交参，共同构成了中医学的诊法理论体系。这一时期的问诊理论发展主要表现在以下几个方面。

在前人传染病理论发展的基础上，明清时期温病学的发展对于问诊理论的发展有重要的促进意义，极大地丰富了问诊的理论内容。众所周知，温病大多数具有不同程度的传染性、季节性、流行性和一定的区域性，因此这对于后世医家询问患者的发病季节、居处、生活等情况的重视也起到了很大的促进作用。

明清时期是医学著作迭出的繁荣时期，其中不乏问诊的专篇。明·张介宾将中医问诊内容在《景岳全书·传忠录》中专写“十问篇”[17]18，将问诊内容及其辨证意义详细进行了阐述，认为问诊是“诊病之要领，临证之首务”，并在总结前人经验的基础上，结合自己的临证心得，将问诊内容归纳概括为“十问”，篇首列以“十问歌”传世。临床可按“十问歌”的顺序进行询问，则可获得需用问诊法收集的病史、症状、体征等全面的病情资料。“十问歌”简明扼要，提纲挈领，系统地归纳了中医问诊的繁杂内容，成为执岐黄之术者必诵的经典，对后世影响深远。清·陈修园又将其略作修改补充。《医学实在易》中说：“一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，麻痘惊疳全占验。[27]31”其中基本包括了问诊的全部诊法内容，也成为后世问诊临床应用的指南和纲领。

明清时期，还有其他医家在其著作中也提出了对于问诊的认识。如《医宗必读·不失人情论》[28]8中指出，要通过问诊了解病人之情、旁人之情和医人之情。《医学入门·观行察色问证》[3]155列出数十条问诊的注意事项。徐春甫的《古今医统大全》[5]182之问证，都对问诊作了详细的论述。《医门法律》[7]8在《内经》基础上详细地论述了“申治病不疏五过之律”。《医宗金鉴·四诊心法要诀》[10]3指出：“望色只可以知病之处，非问不足以测病之情也”，说明问诊较之望诊等其他诊法有其自身的诊断价值。同时还指出“问以言审”，可见询问方式对于临床问诊尤为重要。此外，周学海《形色外诊简摩》亦刊有“问法专论”[29]156，对问诊的方法、理论均有所述或有所发挥，其他如《医原·问证求病论》[30]59《古今图书集成·医部全录》[31]565等都对问诊作了详细说明。

以上诊法著作中，问诊理论达到了空前成熟丰富的高度。在清末的著作中，“问诊”“问证”各本著作中名称仍然没有完全统一。到了近现代，各家均将“问诊”这一名词术语作为问诊首选术语使用，标志着这一名词在诊法著作中作为问诊的首选名词被规范使用。现代有关著作均以“问诊”作为规范名，如《中医诊断学》[15]296(朱文峰主编)《中医大辞典》[14]703《中医名词术语精华辞典》[32]405《中国中医药学主题词表》《中国医学百科全书》[33]176《中医药学名词》[12]69等。如《中医名词术语精华辞典》[32]405：“诊断学名词，为四诊之一。通过问诊了解患者既往病史与家族病史、起病原因、发病经过及治疗过程，目前主要痛苦所在、自觉症状、饮食喜恶等情况，结合望切闻三诊综合分析作出判断。《素问·三部九候论》：“必审问其所始病，与今之所方病，而后各切循其脉。”《素问·疏五过论》：“凡欲诊病者，必问饮食居处。”后世医家将问诊主要内容归纳为“十问”，编有十问歌，简便易记。

总之，“问诊”这一名词术语最初意出《内经》。自《内经》以来，问诊这一名词的内涵比较明确。清以前，各类著作中分别以“问”“问证”“问病”等名称来统称问诊，名称不一。“问诊”一词与“望诊”“闻诊”一样首见于《医学研悦》。之后明清诊法著作中在论及问诊时有言“问诊”者，亦有仍称之为“问证”者。到近现代，“问诊”的名称被逐渐统一，这一名词术语被准确定义。

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[2] 未著撰人.黄帝内经素问[M].北京:人民卫生出版社,1963:559.

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[4] 李潆.身经通考[M].北京：中医古籍出版社,1993：123.

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[8] 潘楫.医灯续焰[M].北京：人民卫生出版社,1988:491.

[9] 林之翰.四诊抉微[M]. 北京:中国中医药出版社,2002:72.

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[11] 李延昰.脉诀汇辨[M].上海：上海科学技术出版社,1963:133.

[12] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词2004[M].北京：科学出版社,2005：69.