经腘动脉入路逆行治疗同侧股腘动脉长段慢性完全闭塞性病变

郑加贺，畅智慧，王传卓，刘兆玉，郭启勇

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

◁介入影像学▷

经腘动脉入路逆行治疗同侧股腘动脉长段慢性完全闭塞性病变

郑加贺，畅智慧，王传卓，刘兆玉，郭启勇

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

目的：探讨经腘动脉入路逆行治疗同侧股腘动脉长段慢性完全闭塞性病变（Chronic total occlusion，CTO）的可行性及应用价值。方法：回顾性分析26例经腘动脉入路逆行治疗股腘动脉长段CTO患者临床资料，分析并总结腘动脉穿刺技术成功率、血管开通率、并发症和近期疗效。结果：腘动脉穿刺技术成功率及血管开通率均为100%，术后临床症状明显改善，踝肱指数（ABI）由术前的0.32±0.13上升为0.82±0.15（P＜0.05）。5例出现腘动脉穿刺点相关并发症，其中腘动脉假性动脉瘤1例，腘动静脉瘘1例，穿刺点周围血肿3例。术后6月4例出现支架再狭窄或闭塞，支架一期通畅率为84.6%（22/26）。结论：经腘动脉入路逆向开通是一种安全和有效的方法，可作为股腘动脉长段CTO顺行开通失败后的首选补救手段。

动脉硬化，闭塞性；放射学，介入性

近年来介入治疗已逐渐成为下肢动脉硬化闭塞症的主要治疗方法，对于股腘动脉慢性完全性闭塞（Chronic total occlusion，CTO）， 当常规顺行开通失败或者双侧股动脉无合适的穿刺入路，经腘动脉入路逆行可以帮助完成病变血管的开通[1-2]。本研究总结我院近年来采用经腘动脉入路治疗同侧股腘动脉长段CTO病变的临床经验，现报道分析如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2013年1月—2016年1月，26例股腘动脉长段CTO病变采用经腘动脉逆行开通。男19例，女7例，年龄 56～87 岁，平均 58.4 岁，病程 8～40 月，平均22.5月。主要伴发疾病：高血压18例，糖尿病10例，高脂血症9例，冠心病7例和脑梗塞4例。股腘动脉病变长度 （25.2±8.3）cm， 术前踝肱指数 （Anklebrachial index，ABI）值为 0.32±0.13，根据 Rutherford分级，2例为2级，11例为3级，8例为4级，5例为5级。

1.2 手术方法

23例患者首先采用对侧或者同侧股动脉穿刺入路，尝试顺行开通闭塞动脉，其中18例导丝在闭塞远侧无法返回真腔 （图1～4），5例因闭塞血管近侧无残端或存在粗大侧支导丝导管无法进入闭塞血管，开通失败后均采用腘动脉入路；另外3例患者因对侧或者同侧股动脉无穿刺入路，直接在超声引导下采用腘动脉穿刺。9例患者改俯卧位穿刺，17例继续采用仰卧位，膝关节轻度屈曲外旋，同时将影像增强器向患侧约45°斜位，除3例超声引导外，其余均通过股动脉入路血管鞘或者导管注入造影剂使腘动脉显影后透视下穿刺（图5，6）。穿刺成功后送入V18导丝或260 cm普通超滑导丝直接进行开通，或者配合插入支撑导管或4F/6F动脉鞘（图7）。尽量选择经真腔开通，若导丝进入内膜下无法返回真腔，则采用用双向内膜下成形技术将下方导丝送入上方顺行置入的导管，将导丝引出体外建立通道，然后经股动脉顺行完成预扩张、释放支架和后扩张等操作（图8～12）。对于经腘动脉仅应用导丝开通的患者，拔除导丝后轻压迫2～3 min，然后包扎即可；置入支撑导管或动脉鞘患者，采取外压止血10～15 min，或联合血管腔内球囊封堵，最后造影观察股腘动脉通畅情况及腘动脉穿刺处有无对比剂外溢、血管痉挛、血栓形成等并发症，术后膝关节制动8～12 h，常规低分子肝素抗凝3天，阿司匹林100 mg/日，终身服用，氯吡格雷75 mg/日，服用6月。

疗效评价及随访：手术成功标准为腔内治疗后造影血管管腔通畅，残余狭窄＜30%。患者术后第一日开始评价腘动脉穿刺点并发症情况，出院前测量ABI，并与术前比较作为疗效评价的指标。随访主要观察一期通畅率，分别于术后3月、6月及12月门诊复查，以后每年随访，如果症状复发随时进行检查，随访内容主要包括症状、体格检查、ABI和/或超声检查，管腔狭窄＞50%定义为再狭窄。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件，术前与术后ABI比较采用非参数检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

经腘动脉穿刺技术成功率及血管开通率均为100%，11例直接采用导丝完成开通，12例置入4F动脉鞘，3例置入6F动脉鞘。5例导丝经腘动脉逆行直接通过闭塞血管进入真腔，21例在股浅动脉闭塞段通过与顺行导管对接完成开通。5例顺行开通过程中导丝导管无法进入闭塞血管的患者中1例逆行导丝直接进入真腔，其余4例均将逆行导丝送至股浅动脉开口处内膜下作为引导，再在近侧进行开通，将导管送至内膜下与下方导丝完成对接。3例直接穿刺腘动脉患者中1例导丝直接开通，2例导丝进入内膜下，通过与经左侧肱动脉入路送至股浅动脉上段内膜下的多功能导管对接，完成开通。

5例出现腘动脉穿刺点相关并发症，其中1例术后第3天患肢小腿突然肿胀伴疼痛，腘窝触及明显搏动性肿块。彩超检查发现腘动脉假性动脉瘤，经持续压迫及加压包扎等治疗后消失。1例术后即刻造影显示腘动静脉瘘，未予处置，随访无下肢水肿等症状。另外3例穿刺点周围出现明显血肿，保守治疗后好转。

术后临床症状明显改善，ABI由术前的0.32±0.13 上升为 0.82±0.15（P＜0.05）。 随访时间 6～22 月，平均（10.2±3.8）月，术后6月4例出现支架再狭窄或闭塞，支架一期通畅率为84.6%（22/26），所有患者均成功进行了再通。

3 讨论

随着技术和器材的发展，介入治疗已经成为下肢动脉硬化闭塞症的常用治疗方法，对于股腘动脉长段CTO病变，除了术者的经验外，病变的钙化程度、闭塞的时间和长度等都影响技术成功率，大多数患者可以通过对侧或同侧股动脉穿刺顺行开通，但仍有13%～26%开通失败[3]，主要见于以下情况：导丝进入内膜下无法返回远端真腔；股浅动脉自起始端完全闭塞或自闭塞段发出粗大侧枝以致导丝无法进入闭塞血管[4]。另外，少数患者由于手术、解剖等原因导致同侧或对侧股动脉均无合适的穿刺入路，经肱动脉操作现有器械长度不够[5]，对于这些患者也可选择经腘动脉开通。

经腘动脉逆向开通由Tonnesen等[6]于1988年首次提出，传统方法完成手术患者需首先由仰卧位改为俯卧位进行穿刺，导丝开通成功通道建立后再转为仰卧位操作，反复变换体位给术者带来不便，也增加了手术时间，且俯卧位会使患者感觉不适，肥胖或心肺功能异常患者甚至不能耐受。近年来采用仰卧位腘动脉穿刺技术已广泛开展，患者膝关节轻度弯曲外展，可在超声引导下或透视下同时注入造影剂完成穿刺，通常选取腘窝下缘水平自膝关节后向前穿刺腘动脉[2，5，7-9]，目前文献报道腘动脉穿刺的技术成功率多为100%，与俯卧位相比，仰卧位腘动脉穿刺具有操作简单、方便等优点，但操作需一定的经验和技巧。

腘动脉穿刺目前普遍采用长度为7 cm的21G微穿刺针 （美国Cook公司），穿刺成功后可直送入V18导丝进行开通，可同时配合使用支撑 （如2.6FCXI）导管；对于一些开通困难的病变，可以置入4F动脉鞘，使用0.035 in导丝配合使用4F导管（如MPA或CXI等）进行开通；除非计划经腘动脉进行球囊扩张或支架置入，不建议常规使用6F动脉鞘，会增加术后止血难度和出现并发症的几率[10-11]。

图1～12 经腘动脉入路逆行股腘动脉内膜下血管成形术过程。图1，2：血管造影显示左侧股浅动脉及近端腘动脉CTO。图3，4：顺行性开通失败，导丝穿破血管壁。图5，6：腘动脉逆行性穿刺成功后，置入4F动脉鞘。图7：送入4FCXI导管作为支撑，导丝经逆行内膜下开通，未能进入近端真腔。图8：将逆行导丝送入股浅动脉上段MPA导管内，成功建立通道。图9～12：顺行置入支架后造影，股腘动脉血流通畅。Figure 1～12. Retrograde subintimal angioplasty for recanalization of femoral-popliteal artery via popliteal approach.Figure 1,2：Angiogram showed CTO of superficial femoral artery(SFA)and proximal popliteal artery(PA).Figure 3,4：Failure of an antegrade procedure.and perforation from multiple attempts to penetrate the occlusion.Figure 5,6：Successful puncture of PA and a 4F sheath introduced.Figure 7：Retrograde guidewire with the CXI support catheter in a subintimal approach and failure to re-enter the patent vessel proximal to the occlusion.Figure 8：Passage of the retrograde guidewire into MPA catheter positioned from above.Figure 9～12：Final angiogram after antegrade angioplasty with stenting showed good flow in femoral-popliteal artery.

经腘动脉逆行开通的优点是为导丝及导管等通过病变段提供更强的推送力，同时逆向开通可能更容易血管真腔开通[2，12]，但本组逆向开通仅5例导丝直接进入近端动脉真腔，其余均是在股浅动脉内膜下通过双向汇和技术完成开通，这可能与本组病变均为长段CTO病变有关。Schmidt等[11]采用双球囊扩张技术辅助开通，技术成功率为96%。本组均是直接将下方导丝送入上方导管建立轨道，未采用球囊扩张等辅助手段，技术成功率100%，操作过程中关键是准确寻找导丝与导管合适的汇合部位。

腘动脉穿刺相关并发症主要有穿刺点血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等，其发生率为2.5%～5.2%[12]，使用的鞘管直径越大，出现并发症的机率越高。通常腘动脉入路只用来作为开通血管的途径，应尽量使用较细的鞘管，闭塞段开通后应再通过股动脉入路完成后续血管成形操作[10]。对于经腘动脉仅应用导丝完成开通的患者，术后穿刺点止血仅需压迫2～3min即可，但缺点是开通过程中导丝缺乏支撑，有时前进困难。目前使用4F动脉鞘最多，一般通过外压10～15 min左右即可成功止血。若穿刺位置较深也可使用血管腔内球囊封堵与外压方法相结合止血，其缺点是可引起内膜的潜在损伤，甚至是夹层，远期可能会导致内膜增生，因此该方法应尽量减少或避免应用；6F动脉鞘只有在计划通过腘动脉完成球囊扩张或支架置入等操作才考虑应用。

总之，经腘动脉入路逆向开通股腘动脉长段CTO病变可作为顺行开通失败后的补救手段，是一种安全和有效的治疗方法，与协助返回真腔器械相比，费用低，操作简单，更适合在临床工作中广泛应用。

[参考文献]

[1]Katsanos K,Tepe G,Tsetis D,et al.Standards of practice for superficial femoral and popliteal artery angioplasty and stenting[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2014,37(3)：592-603.

[2]FanelliF,CannavaleA.Retrograderecanalization ofcomplex SFA lesions indications and techniques[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2014,55(4)：465-471.

[3]Shin S,Kim S,KoYG,etal.Retrogradedistalsuperficial femoral artery approach in the supine position for chronic superficial femoral artery occlusion[J].Korean Circ J,2014,44(3)：184-188.

[4]Evans C,Peter N,Gibson M,et al.Five-year retrograde transpopliteal angioplasty results compared with antegrade angioplasty[J].Ann R Coll Surg Engl,2010,92(4)：347-352.

[5]Spreen M,Vink T,Knippenberg B,et al.Transpopliteal stenting of femoral occlusions in patients with critical limb ischemia using a 4-French system[J].Cardivasc Intervent Radio,2014,37(4)：908-913.

[6]Tonnesen KH,Sager P,Karle A,et al.Percutaneous transluminal angioplasty of the superficial femoral artery by retrograde catheterization via the popliteal artery[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1988,11(3)：127-131.

[7]邹君杰，焦元勇，蒋军，等.仰卧位腘动脉逆行入路治疗股腘动脉硬化闭塞症[J]. 中国血管外科杂志：电子版，2016，8（1）：38-41.

[8]Younes HK,El-Sayed HF,Davies MG.Retrograde transpopliteal access is safe and effective-it should be added to the vascular surgeon’s portfolio[J].Ann Vasc Surg,2015,29(2)：260-265.

[9]Ye M,Zhang H,Huang X,et al.Retrograde popliteal approach for challenging occlusions of the femoral-popliteal arteries[J].J Vasc Surg,2013,58(1)：84-89.

[10]Tokuda T,Hirano K,Muramatsu T,etal.A sheathless retrograde approach via the popliteal artery is useful and safe for treating chronic total occlusions in the superficial femoral artery[J].J Endovasc Ther,2014,21(2)：289-295.

[11]SchmidtA,Bausback Y,PiorkowskiM,etal.Retrograde recanalization technique for use after failed antegrade angioplasty in chronic femoral artery occlusions[J].J Endovasc Ther,2012,19(1)：23-29.

[12]史伟浩，余波，何勍，等.仰卧体位下经腘动脉入路股浅动脉慢性完全闭塞病变的开通技巧[J]. 上海医学，2013，36（7）：908-911.

Retrograde approach via the popliteal artery for treating long and chronic total occlusions in ipsilateral femoral-popliteal arteries

ZHENG Jia-he,CHANG Zhi-hui,WANG Chuan-zhuo,LIU Zhao-yu,GUO Qi-yong
(Department of Radiology,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110004,China)

Objective:To investigate the feasibility and application value via the popliteal artery for treating long and chronic total occlusions(CTO)in ipsilateral femoral-popliteal arteries.Methods:A retrospective analysis was undertaken of 26 patients who underwent retrograde recanalization via a popliteal artery access for long and CTO in ipsilated femoral-popliteal arteries.Success rate of retrograde puncture and femoral-popliteal artery recanalization were summarized.The complications and short-term clinical efficacy were also analyzed.Results:Technical success(puncture of the popliteal artery and femoralpopliteal artery recanalization)was achieved in all cases.The clinical symptoms improved significantly after operation.Compared with pre-procedure data,the ankle-brachial index(ABI)increased significantly from 0.32±0.13 to 0.82±0.15(P＜0.05).Perioperative complications related to popliteal access included 1 pseudoaneurysm，1 arterio-venous fistula and 3 hematomas in the popliteal region.Restenosis or occlusion were found in 4 patients during 6 months following-up.The primary patency at 6 months was 84.6%(22/26).Conclusion:Retrograde approach via the popliteal artery is a safe and effective technique for long and CTO in femoral-popliteal arteries,which can be considered as first choice after failed antegrade recanalization.

Arteriosclerosis obliterans;Radiology,interventional

R543.5；R815

A

1008-1062（2017）02-0133-04

2016-05-08

郑加贺（1974-），男，辽宁海城人，副教授。 E-mail：zhengjh@sj-hospital.org

郭启勇，中国医科大学附属盛京医院放射科，110004。E-mail：guoqy@sj-hospital.org