IVF-ET中内膜整理术对子宫内膜容受性影响的经阴道三维超声评价

陈 玲，于姣姣，胡 兵，赵 云

（1.三峡大学仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001；2.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443000）

◁妇产影像学▷

IVF-ET中内膜整理术对子宫内膜容受性影响的经阴道三维超声评价

陈 玲1，于姣姣2，胡 兵1，赵 云2

（1.三峡大学仁和医院超声科，湖北 宜昌 443001；2.三峡大学医学院，湖北 宜昌 443000）

目的：应用经阴道三维超声评价子宫内膜整理术对体外受精-胚胎移植（IVF-ET）患者内膜容受性的影响，探讨内膜整理术对改善子宫内膜容受性，提高临床妊娠率的价值。方法：采集在我院IVF-ET反复失败3次以上且具有子宫内膜整理术的适应症患者103例，根据患者自愿原则，将其中施行子宫内膜整理手术的55例患者分为整理组，其余未做过子宫内膜整理术的48例患者分为未整理组。采用经阴道三维超声分别于HCG日、ET日检测两组患者子宫内膜厚度、容积、内膜及内膜下血流分布、血流参数（S/D、PI、RI、VI、FI、VFI），于2周后超声检查两组患者宫内情况并追踪妊娠结局。结果：整理组与未整理组一般情况无统计学差异（P＞0.05）；HCG 日、ET 日子宫内膜容积、厚度无差异（P＞0.05），子宫内膜血流参数 S/D、PI、RI均低于未整理组（P＜0.05）；ET日整理组FI值高于未整理组（P＜0.05）。整理术前后ET日子宫内膜血流参数S/D、RI、FI有统计学差异（P＜0.05）。内膜整理组的种植成功率和临床妊娠率高于未整理组。结论：子宫内膜整理术有助于改善子宫内膜及内膜下血流灌注，进而可以对提高胚胎种植率及临床妊娠成功率有帮助。

子宫内膜；超声检查，多普勒，彩色

近年来，不孕症已成为妇科常见疾病之一，严重影响着人们的身心健康，除了病因治疗之外，目前广泛采用体外受精-胚胎移植 （In vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）等相关辅助生殖治疗。虽然在控制性超促排卵方案中，胚胎培养技术等方面取得较大进展，胚胎质量得到优化，但目前单次移植的胚胎着床率仍为30%左右[1]，有相当一部分患者虽经数次植入，还是不能成功着床。在影响着床率的因素中，除胚胎质量外，子宫内膜容受性的异常是其中一个重要因素。因此如何更好地改善子宫内膜容受性，提高着床率是目前亟待解决的问题。近年的临床研究提示，对反复植入失败者施行子宫内膜整理术，给予的子宫内膜微刺激有助于改善其临床结局。本研究旨在应用经阴道三维超声检测子宫内膜容受性情况，评价子宫内膜整理术对内膜容受性及妊娠结局的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年1月—2015年12月在我院生殖中心行IVF-ET反复失败3次以上且具有子宫内膜整理术的适应症患者103例，根据患者自愿原则将病例分为内膜整理组55例和未整理组48例。所有患者月经规则，子宫腔形态正常，无盆腔手术史，3月以内无服用激素及其他药物病史，排除子宫内膜异位症、内分泌疾病等，患者均为首次行内膜整理术，且Gn日超声显示子宫内膜厚度>5 mm或内膜回声紊乱。患者及家属对治疗方法及护理措施等完全知晓，且自愿签署知情同意书。

1.2 子宫内膜整理术

患者行子宫内膜整理术治疗，方法如下：根据患者临床症状、病史等在宫腔镜下进行活检，钳夹出2mg组织。在无菌操作环境下采用直径为3 mm无菌小刮匙对子宫内膜组织轻柔的环绕搔刮，搔刮次数控制在 1～2次，搔刮部位以患者子宫内膜较差的部位为主，使得子宫内膜表面能够形成细微的创面，清除患者子宫内膜不规则部位，刮出物常规送病理检查排除子宫内膜结核及子宫内膜炎等病理改变，并予以消炎止血药，促进子宫内膜恢复正常。在超促排卵经阴道穿刺取卵后第3日进行超声监测下胚胎定位移植。

1.3 超声仪器设备及检测方法

三维超声诊断仪为Voluson 730（美国GE公司），测量内膜采用阴道容积探头RIC5-9H。所有患者均由一人操作，以排除操作技术干扰，并采用相同设置（0.5～0.9 kHz，能量多普勒增益 5，滤波档 low）。进行纵横常规切面扫描，选择最佳纵切面，探头扇面扫查角度120°，常规测量子宫内膜厚度。获取子宫真正最大纵切面，测量垂直宫腔线的子宫前壁、后壁肌层与内膜交界处的最大距离。观察内膜蠕动方式，使感兴趣区框叠加在二维能量多普勒取样框上，以中等扫描速度采集图像，使用超声仪内置虚拟器官计算机辅助分析软件处理上述图像，合成三维宫腔图像并计算子宫内膜容积（图1）。观测内膜形态后切换至二维能量多普勒模式，充分显示内膜及内膜下区域的低速血流信号，观察患者内膜及内膜下血流并分型：检测子宫内膜和子宫内膜下血流分布情况，可检测到内膜和内膜下血流为A型；仅可检测到内膜下血流为B型；内膜和内膜下均检测不到血流为C型（图2）。在子宫内膜及内膜下区域彩色血流最明显处，用脉冲多普勒显示其频谱，得到子宫内膜及内膜下血流动力学参数（图3），包括收缩期最高血流速度（S），舒张期末血流速度（D），阻力指数（RI），搏动指数（PI），S/D 值等，数据均可直接从超声仪的内置软件直接读取，所有血流频谱均至少连续显示3～5个心动周期，以3次测量的平均值作为最后取值。点击应用直方图功能自动计算内膜及内膜下血流灌注的血流参数Vl、FI和VFI值（图4）。

1.4 追踪妊娠结局

胚胎移植14 d后测血HCG，阳性者继续给予黄体支持，2周后超声检查宫内见到妊娠囊即确诊为临床妊娠。

1.5 统计学方法

图1 三维超声测量内膜厚度及容积。 图2 子宫内膜及内膜下血流分布的分型。Figure 1. Measurements of endometrial thickness and volume by three-dimensional ultrasound. Figure 2. Type of endometrial and subendometrial blood flow distribution.

图3 彩色多普勒检测内膜及内膜下血流。 图4 3D能量多普勒检测内膜及内膜下血流。Figure 3. Measurements of endometrium and endometrial blood flow by color Doppler. Figure 4.Measurements ofendometrium and endometrial blood flow by 3D ultrasound.

2 结果

2.1 两组一般资料比较

患者一般资料（年龄、不孕年限、BMI指数、移植数、不孕类型）整理组与未整理组情况见表1，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组HCG日内膜厚度容积及血流参数比较

整理组与未整理组子宫内膜厚度、容积及血流参数 VI、FI、VFI 差异均无统计学意义 （P＞0.05），HCG日子宫内膜血流参数S/D、PI、RI均低于未整理组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组ET日内膜厚度容积及血流参数比较

整理组与未整理组子宫内膜厚度、容积及血流参数 VI、VFI差异无统计学意义 （P＞0.05），ET 日子宫内膜血流参数S/D、PI、RI均低于未整理组，差异有统计学意义（P＜0.05）。ET日整理组与未整理组子宫内膜FI值差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 整理组治疗前后ET日内膜厚度容积及血流参数比较

整理组治疗前后子宫内膜厚度、容积及血流参数 VI、VFI差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后子宫内膜及内膜下血流参数S/D、RI、FI均低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 4。

2.5 两组血流分布类型比较

于HCG日及ET日检测的子宫内膜及内膜下血流分布类型，整理组与未整理组之间无统计学差异（P＞0.05），见表 5。

2.6 内膜整理组手术前后内膜分型比较

整理组术后子宫内膜及内膜下血流术前A型24例 （43.6%），B 型 18例 （32.7%），C 型 13例（23.6%）； 术 后 A 型 26例 （47.3%），B 型 18例（32.7%），C型11例（20.0%）。A型比例较治疗前稍高，但治疗前后类型分布没有显著性差异 （χ2=0.589，P=0.743＞0.05）。

表1 两组间一般情况比较

表2 HCG日两组间子宫内膜各参数比较

表3 ET日两组间子宫内膜各参数比较

表4 整理组治疗前后ET日两组间子宫内膜各参数比较

表5 两组内膜及内膜下血流分布类型的比较

2.7 两组妊娠结局的比较

未整理组妊娠3例，未妊娠45例；整理组妊娠12例，未妊娠43例。整理组患者妊娠例较未整理组显著提高（χ2=4.90，P=0.037＜0.05）。

3 讨论

不孕症在我国孕龄期妇女中的发病率高达10%，在IVF-ET辅助生殖治疗中，提高妊娠率具有重要临床意义。而良好的子宫内膜容受性和卵巢反应性是胚胎成功着床的先决条件[2]，其中造成胚胎着床失败的原因约2/3是由子宫内膜容受性不足所引起[3]。子宫内膜容受性是指子宫内膜处于一种允许胚泡定位、黏附，直至内膜间质发生改变，胚胎完成着床的特殊化状态[4]。子宫发生的主要形态学改变包括子宫内膜厚度、形态、类型、间质的发育状态、腔上皮、腺上皮以及子宫内膜的血供状态。评价子宫内膜容受性最精准的方法是子宫内膜活检及病理学检查，但由于其侵入性在临床上受到一定的限制。

三维能量多普勒超声可以准确检测子宫内膜的厚度、体积、类型和血流灌注状态，已成为评价妊娠期子宫内膜容受性的重要手段之一[5-6]。相比于二维超声，其技术进一步完善升级，优势在于：三维超声具有独特的立体成像功能，多普勒模式，能够观察到更加微小的血管情况，更接近病理诊断；还能获取不规则器官的容积以及感兴趣区内的VI、FI、VFI等血流参数；实用、无创、重复性好和准确性高。

在不孕症的治疗中，很多拥有优质胚胎进行移植的患者遭遇了反复着床失败，其中一个重要的原因是子宫内膜容受性不足。很多研究致力于改善子宫内膜容受性，内膜整理术便是其中之一[7]。内膜整理术是一种机械手段，通过搔刮可以清除部分不规则的子宫内膜，去除局部的病理变化；促进子宫内膜螺旋动脉生成和血管生成；同时促进上皮和基质细胞增生和分化，调节毛细血管舒缩活动，从而增加子宫内膜血流灌注；促进基质细胞水肿和蜕膜化，有利于胚胎粘附着床[8]。其机制研究主要集中在炎症机制和基因调控方面，巨噬细胞和树突状细胞在机械性刺激后的子宫内膜中显著增加，而且能分泌一系列趋化因子、细胞因子和酶，来参与组织调解和血管新生。这些分子可能作为免疫细胞的调解分子，反过来作用于子宫内膜细胞，促进子宫内膜血管的形成，有利于子宫内膜容受性的获得。

本课题主要研究了内膜整理术对行IVF-ET辅助治疗的不孕症患者的子宫内膜容受性的影响，通过经阴道三维超声检测子宫内膜厚度、容积、类型、内膜及内膜下血流分布、血流参数等，评价子宫内膜容受性及预测妊娠结局。其中，整理组和未整理组的一般资料（年龄、不孕年限、BMI指数、移植数、不孕类型）并无差异，对课题研究不存在干预因素。应用三维超声连续观察月经周期子宫内膜厚度、容积的变化，在不孕症患者的治疗中具有重要意义。但也有学者认为子宫内膜厚度和容积与种植并无关系[9]，对妊娠结局预测价值低，特异性差[10-11]。

本研究中整理组和未整理组子宫内膜厚度和容积在HCG日或ET日均无差异，以及整理组在治疗前后子宫内膜厚度和容积也无差异，这和上述文献中观点一致。但有文献报道[12]，在IVF-ET中，妊娠所需的子宫内膜厚度最小值需达到7 mm。可见子宫内膜厚度非妊娠成功的决定因素，但却是保证内膜容受性的前提，妊娠成功的基础。同时有研究认为[13]，最适合妊娠的子宫内膜厚度是7～14 mm，在同等条件下，增加内膜血供有利于胚胎植入。子宫内膜及内膜下充足良好的血供对于受精卵的着床成功十分重要[14-15]。

本研究中整理组子宫内膜及内膜下血流参数S/D、PI、RI均低于未整理组，说明内膜微刺激有利于改善内膜血流状况。未整理组PI、RI较高，导致血流阻力较大，血流减少，血流灌注差，呈供血障碍，导致子宫内膜层相应增殖缓慢，容受性下降，无法为受精卵着床创造良好的内环境，从而妊娠率较整理组低。多数学者认为在IVF-ET过程中如能检测到内膜和内膜下血流（A型）则预示着子宫内膜具有良好的容受性。另有文献报道[16]，A型子宫内膜妊娠率要高于B型和C型，认为A型子宫内膜是适合胚胎着床并成功妊娠的最佳形态。本研究结果显示，HCG日和ET日整理组和未整理组比较子宫内膜三种血流分布类型无统计学差异，但治疗后，A型子宫内膜血流比例较治疗前有上升趋势。由此表明子宫内膜经机械刺激后，内膜血流PI、RI指数下降，可增加血流灌注，经阴道超声可检测到更多内膜和内膜下血流，是内膜容受性倾向良好的方向发展，从而有利于妊娠成功。

对于多次胚胎移植不能成功的不孕症患者，子宫内膜整理术给予的微机械刺激能够改善子宫内膜及内膜下血流灌注状况，进而改善子宫内膜容受性，有助于提高IVF-ET的成功率。

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Value of transvaginal three-dimensional ultrasound evaluating endometrial receptivity of endometrial rectification in IVF-ET

CHEN Ling1,YU Jiao-jiao2,HU Bing1,ZHAO Yun2
(1.Department of Ultrasound,Three Gorges University Affiliated Renhe Hospital,Yichang Hubei 443001,China;2.Medicine Science College of China Three Gorges University,Yichang Hubei 443000,China)

Objective:To analyze the endometrial impact of endometrial finishing technique in IVF-ET patients,discuss to improve endometrial receptivity and the clinical significance of the clinical pregnancy rate using transvaginal three-dimensional ultrasound.Methods:One hundred and three patients treated with IVF-ET at our hospital were collected.All patients had failed more than three times and had the indication of endometrial finishing surgery.Patients were divided into organize group(55 patients were implemented endometrial finishing surgery)and unstructured group(48 patients did not have the surgery).Detected endometrial volume,thickness,type,endometrial and subendometrial blood flow parameters(RI,PI,S/D,VI,FI,VFI)by ultrasound in ET day and HCG day and tracked pregnancy outcomes.Results:There was no difference in the general situation between the two groups(P＞0.05),no difference in endometrial volume and thickness between the two groups in ET day and HCG day(P＞0.05).Endometrial blood flow(PI,RI,S/D)in organize group were lower than the unstructured group(P＜0.05),FI in organize group was higher than the unstructured group in ET day(P＜0.05),before and after the endometrial finishing surgery,endometrial blood flow(PI,RI,FI)were different(P＜0.05),the pregnancy rate in organize group was higher than the unstructured group.Conclusion:Endometrial finishing technique can improve endometrial blood flow and are helpful to improve embryo implantation and clinical pregnancy rate.

Endometrium;Ultrasonography,Doppler,color

R711.32；R445.1

A

1008-1062（2017）02-0123-04

2016-06-02；

2016-06-27

陈玲（1988-），女，湖北宜昌人，医师。 E-mail：475773065@qq.com

赵云，三峡大学医学院，443000。E-mail：zhaoyun@ctgu.edu.cn

湖北省宜昌市科技研究与开发项目（No：A12301-48）。