关节镜辅助下经皮内固定与传统切开复位内固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效对比

李冬尧，张会久，胡雅光

（1.锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121000；2.锦州医科大学附属第三医院 骨科，辽宁 锦州 121000）

关节镜辅助下经皮内固定与传统切开复位内固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效对比

李冬尧1，张会久2，胡雅光2

（1.锦州医科大学 研究生学院，辽宁 锦州 121000；2.锦州医科大学附属第三医院 骨科，辽宁 锦州 121000）

目的 探讨关节镜辅助下经皮钢板内固定与传统切开复位钢板内固定治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折的疗效对比。方法 回顾性分析2014年7月-2016年7月该院收治的胫骨平台骨折患者60例的临床资料，其中采用关节镜辅助下经皮钢板内固定手术方式30例（观察组），采用传统切开复位钢板内固定手术方式30例（对照组），分别记录两组患者的手术指标、术后并发症发生率、膝关节最大活动角度及治疗优良率。结果 观察组在手术指标及术后并发症发生率上优于对照组，观察组在膝关节最大活动角度及治疗优良率上优于对照组。结论 通过临床观察，关节镜辅助下经皮钢板内固定比传统切开复位钢板内固定在治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折上获得了更加满意的手术疗效，具有较好的临床应用价值。

胫骨平台骨折；关节镜；微创；临床疗效。

胫骨平台是胫骨近端的干骺端及胫骨关节面，是承载着膝关节负荷的重要结构。胫骨平台骨折时可有不同程度关节面塌陷和移位，并常伴随韧带及半月板的损伤，如未获有效医治，将影响膝关节的功能与稳定，远期极易呈现创伤性关节炎和膝关节僵硬等并发症，严重影响患者的生活质量[1-2]。目前的治疗原则以手术为主，传统的手术方式是在C型臂机监视下进行切开复位内固定，具备视野开阔、直视下复位便捷和内固定坚强等优点，但手术创伤大且存在操作盲区，关节内许多精细结构无法妥善操作，难以同时处理关节内合并损伤，关节面复位不理想，不利于术后关节功能的恢复。近年来，关节镜作为一种微创技术适应了当代微创外科的发展方向，已逐步应用于治疗该类型的骨折[3]。有研究显示，对于高能量创伤造成的复杂的胫骨平台骨折，使用关节镜处理起来相对困难，而对低能量创伤而言，两种术式的治疗效果有所不同。本研究回顾性分析2014年7月－2016年7月本院骨科收治的SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折患者60例的临床情况，对两种术式的临床疗效进行对比，为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取锦州医科大学附属三院骨科2014年7月-2016年7月收治的胫骨平台骨折患者60例。纳入标准：①年龄在20～70岁之间，影像学检查均为SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折；②受伤前伤肢膝关节功能正常，伤肢既往无外伤史及手术史；③闭合性骨折，受伤至手术的时间为1周以内；④无严重的血管及神经副损伤；⑤血、尿常规，肝、肾功能以及心电图、胸片检查结果正常，能耐受手术；⑥无其他影响术后康复的严重合并症；⑦所有患者均知情同意并获得有效随访。排除标准：①陈旧性骨折，骨折时间＞4周，或在外院已进行特殊处理，如多次手法整复、外固定架等；②病理性骨折，如胫骨干骺端存在内生或外生骨肿瘤等；③伴有患肢其他部位的骨折，如患肢多发骨折，不单一骨折，严重影响术后康复；④合并严重的副损伤，如腓总神经损伤、周围重要血管断裂、膝关节囊破裂严重；⑤存在特别基础疾病，如脑出血后遗症（半身不遂）及小儿麻痹后遗症；⑥不能配合诊治者，如患有精神疾病或障碍等。

观察组采用关节镜辅助下经皮钢板内固定手术方式，对照组采用切开复位钢板内固定手术方式。如表1所示，其中观察组（30例）：男13例，女17例；左11例，右19例；平均年龄（39.33±10.75） 岁；受伤缘由：交通事故伤14例，高处坠落伤8例，摔伤3例，重物砸伤3例，其余2例；受伤至手术时间平均（3.97±1.07） d；骨折Schatzker分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型4例；合并半月板损伤11例，内侧副韧带损伤2例，前交叉韧带损伤3例，后交叉韧带损伤1例。对照组（30例）：男16例，女14例；左17 例，右 13 例；平均年龄（42.35±8.21） 岁；受伤缘由：交通事故伤13例，高处坠落伤6例，摔伤7例，重物砸伤2例，其余2例；受伤至手术时间平均（3.76±1.09）d；骨折Schatzker分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型14例，Ⅲ型12例，Ⅳ型1例；合并半月板损伤9例，前交叉韧带损伤4例。两组患者性别、年龄、伤肢和受伤缘由等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

表1 两组患者一般资料的比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 术前准备

住院后严禁烟酒，完善入院常规检查。伤肢均使用下肢支具外固定，口服止痛药物，对于肢体肿胀明显者，给予甘露醇静点脱水、局部冰敷消肿，待肿胀基本消退，皮肤皱褶试验阳性后手术[4]。行膝关节正侧位X线片、三维重建CT及膝关节磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）检查，以便对平台损伤情况及软组织损伤程度有进一步充分而详细的了解，从而有助于术式的选择。术前影像学资料见图1。检查下肢的运动感觉功能及足背动脉搏动情况，必要时给予肌电图及血管超声检查，明确有无神经及血管副损伤。术前30 min静点抗生素。

图1 术前影像学资料Fig.1 Preoperative imaging

1.3 手术方法

1.3.1 观察组 采用连续硬膜外麻醉，麻醉生效后，患者取仰卧位，患肢上止血带，常规碘酊、酒精消毒，铺无菌巾，贴无菌手术膜，驱血后气囊压力60 kPa下施术。常规膝关节前内外侧入路，纵行切开皮肤0.6 cm，置入关节镜，行关节镜检，按照髁间窝、叉韧带、内外侧半月板、髌上囊顺序进行探查。反复冲洗关节腔淤血及游离碎小骨块，以刨削器切除增生滑膜，有限清理，以篮钳咬掉损伤浮动之半月板，射频汽化修整半月板表面（处理原则：白区损伤者尽可能部分切除修整，红区或红白区缝合或不处理，待骨折完全愈合后，根据患者自身膝关节绞索情况，决定是否行二期手术）。根据交叉韧带损伤情况决定行一期修复或二期重建（交叉韧带为止点撕脱，带有可固定骨块者，一期行韧带止点重建手术；交叉韧带完全断裂，无任何附着者，则二期行自体肌腱重建手术）。侧副韧带损伤者给予锚钉固定，一期缝合。再对胫骨平台关节面及骨折块移位情况进行评估。不同类型的骨折采取不同的内固定方式：Ⅰ型骨折，先于关节镜下以大复位钳复位骨折端，确保关节面平整，再取胫骨平台外侧，距关节面下约2.0～3.0 cm，水平打入3枚克氏针临时固定，C型臂透视下见骨折端对位良好，临时固定之克氏针位置佳，经皮通过克氏针使用空心钻钻孔，顺次拧入3枚长度直径适中带垫片的空心钉；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折，骨折本身已造成关节面不同程度的塌陷，首先于关节镜下使用探钩在塌陷之关节面下进行撬拨复位，再于距塌陷之关节面下约3.0 cm处弧形切开皮肤长约2.0 cm切口，通过该切口利用前交叉韧带胫骨定位器，向已塌陷的关节面下方钻入克氏针，根据塌陷面积可于不同方向分别钻入2或3枚，沿克氏针使用0.6～0.8 cm空心钻钻开已塌陷之胫骨平台下方骨质，在钻入克氏针处开出一大小约1.0 cm×1.0 cm皮质骨窗，在关节镜监视下用实心圆柱铁棒将关节面塌陷的部位向上顶起，复位关节面，胫骨隧道形成的空腔处填满人工骨进行植骨，再以大复位钳复位劈裂之骨块，克氏针临时固定，C型臂透视见骨折端对位良好，关节面高度恢复平整，位置满意，再根据骨折类型不同，决定采用单侧或双侧锁定钢板行经皮内固定[5]。

1.3.2 对照组 麻醉方法及患者体位同观察组。于胫骨近端前内侧或前外侧做长弧形绕髌切口长约18.0 cm，逐层分离皮下与筋膜。内侧入路将股直肌与股内侧肌之间隙分开，沿股直肌腱、髌骨及髌韧带内侧缘切开关节囊，屈曲膝关节，将髌骨外翻，显露关节腔；外侧入路则沿切口方向直接切开关节囊，将髌骨内翻，显露关节腔。掀开半月板及关节囊暴露胫骨平台关节面，复位前反复冲洗关节腔，直视下以平台塌陷及骨折探钩探查关节面移位及塌陷情况，采取牵引、探钩撬拨及使用大复位钳挤压等将骨折端复位，存在平台塌陷者采取上述相同方式进行植骨复位，复位后以克氏针临时固定，C型臂透视见骨折端对位良好，关节面高度恢复平整，位置满意，再根据骨折类型不同，选择合适内侧或外侧锁定钢板进行固定。合并半月板、交叉韧带及侧副韧带损伤者，治疗原则同观察组。

1.4 术后处理

术后膝关节伸直位并用大棉垫加压包扎，根据术中骨折复位固定与周围软组织损伤情况综合考虑，决定术后是否给予患肢石膏或支具外固定。患肢抬高，置于抬高垫，以利于血液回流，减轻水肿，密切观察末梢血运及皮肤感觉。膝关节腔内留置引流管，24～48 h后予以拔出。常规补液，静点复方骨钛注射液促进骨折愈合、改善骨质疏松，静点抗生素预防感染3～5 d，不应用止血药，以免形成血栓，术后8 h开始皮下注射低分子肝素预防血栓。术后第1天开始主动踝泵及股四头肌收缩锻炼。拔除引流管后开始应用持续被动运动机（continuous passive motion，CPM），被动活动膝关节行功能锻炼，根据损伤情况不同，酌情调整CPM角度，功能锻炼后患膝冰敷消肿。术后定期拍片复查，观察骨折愈合情况。术后3周开始拄拐不负重行走，术后3个月根据骨折愈合情况决定是否完全负重，并使用Lysholm评分系统对膝关节功能进行评分。

1.5 评价指标

1.5.1 手术指标 记录两组患者手术时间、切口长度和术后引流量。

1.5.2 术后并发症发生率 观察两组切口愈合、感染情况，下肢深静脉血栓、骨筋膜室综合征发生情况，记录创伤性关节炎、关节僵硬和骨折畸形愈合等并发症的发生情况。

1.5.3 治疗效果 术后12个月测量患者膝关节最大活动角度、术后定期拍片复查所见情况及膝关节功能评分。膝关节功能评分[6]是根据Lysholm评分系统对患者术后的膝关节功能进行评分，共有“跛行、肿胀、支持、上楼、绞索、下蹲、不稳定、疼痛”8个项目，总分100分，分值越高患者的肢体功能恢复越好。90分以上为优，75～89分为良，60～74分为中，59分以下为差，优良率=（优+良）/总例数。

1.6 统计学方法

所有数据均采用SPSS 23.0统计学软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。检验水准α=0.05，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者各手术指标的比较

观察组在手术时间、切口长度及术后引流量等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后并发症发生率的比较

两组患者术后均未出现感染迹象，所有切口甲级愈合，亦无下肢深静脉血栓形成及骨筋膜室综合征发生。两组患者术后出现不同程度的创伤性关节炎、关节僵硬、畸形愈合，观察组术后总并发症发生率为20.0%要明显低于对照组的36.7%，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表 3。

2.3 两组患者治疗效果比较

两组患者术后均获得有效随访，随访时间8～15个月，平均12个月，所有骨折均达到骨性愈合。两组患者在骨折愈合及完全负重时间上并无明显差异，但观察组在膝关节治疗优良率及膝关节最大活动角度等方面均优于对照组，组间差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表 4。

2.4 典型病例

患者 男，54岁，车祸致左侧胫骨平台骨折，合并外侧半月板后角、内侧副韧带损伤。采用关节镜辅助下经皮钢板内固定术式，内侧副韧带行锚钉修补，效果良好。见图2和3。

表2 两组患者手术指标的比较 （±s）Table 2 Comparison of surgery index between the two groups （±s）

表2 两组患者手术指标的比较 （±s）Table 2 Comparison of surgery index between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 切口长度/cm 术后引流量/ml观察组（n =30） 85.94±9.14 10.08±1.13 141.52±8.13对照组（n =30） 124.13±8.78 18.00±1.50 179.37±9.49 t值 -16.50 -23.08 -16.58 P值 0.000 0.000 0.000

表3 两组患者术后并发症发生率的比较 例（%）Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

表4 两组患者治疗效果的比较Table 4 Comparison of treatment effect between the two groups

图2 关节镜下所见Fig.2 Images of arthroscopy

图3 X线片所示Fig.3 Images of X-ray

3 讨论

胫骨平台承载着膝关节的负荷，其骨折属于关节内骨折，并伴随关节面不同程度的塌陷及破碎，是临床上较为常见的一种骨折类型，可见于多种外伤，其中交通事故伤与高处坠落伤多是受伤的主要缘由。其损伤机制十分复杂，系纵向轴向应力、水平侧方应力或两者混合应力所致，对于膝关节功能、稳定性及形态影响较大，医治不妥会给患者的生活质量带来严重影响。调查显示即便获得较满意的膝关节功能评分，但会大幅降低运动水准，这对运动员更意味着职业生涯的结束[7]。一般受伤的患者是以骨折部位疼痛、关节肿胀及关节功能障碍为主要表现[8]，但关节内骨折往往合并其周围软组织不同程度的损伤。根据相关文献报道[9-10]，大约有50.0%的患者会出现半月板及韧带损伤，这是受伤时膝关节所处位置所决定的，而这些诊断的明确需要临床查体与膝关节MRI检查相结合，但在受伤后骨折不稳及患者因自身疼痛不能完全配合查体等情况下存在可疑阳性体征，MRI亦不能完全确诊。同时，此类骨折造成的关节面不平整及周围软组织严重损伤，如未及时有效行手术治疗，势必会逐步出现创伤性膝关节炎、关节僵硬和不稳等一系列严重并发症，影响膝关节功能，最终发展为膝关节功能残障。因此，早期的手术治疗是十分必要的[11-12]。对于胫骨平台骨折的手术适应证尚未定论，不同学者的诸多研究报道各有千秋。2015年，CUÉLLAR等[13]提出，当关节面塌陷或移位超过10 mm，即具有手术指征，目前这一观点被国内外多方专家与学者所认可。胫骨平台骨折治疗的最终目标是获得下肢正常的生物力线、平整的关节面、稳定的关节、功能范围的关节活动、避免创伤性关节炎和延缓退行性骨关节炎的发生。有研究报道[14-15]，胫骨平台骨折的治疗原则：①胫骨关节面达到解剖复位；②坚强且位置良好的内固定；③塌陷骨折复位后充分有效植骨；④下肢恢复正常生物学力线；⑤对周围软组织的保护及愈合；⑥早期不负重功能锻炼。

传统的手术方式手术入路切口较长，并且大面积剥离牵拉骨折端周围软组织，广泛剥离骨膜，切开关节囊，明显加重关节附件及周围软组织的损伤程度，破坏骨折部位的血运，增加手术创伤及感染风险，影响骨折愈合的生理过程[16]。术后骨折部位周围大量瘢痕形成，加重关节周围肌腱、韧带及软组织的粘连，同时患者本身因切口疼痛与心理上的恐惧，导致膝关节屈伸活动呈不同程度的受限，影响膝关节的活动，延长了关节恢复时间[17]。对于胫骨平台骨折造成的胫骨关节面塌陷，术中需要在外侧皮质开窗进行顶棒复位，为了监测关节面复位是否平整，需要打开关节囊直视下进行复位，并且在开窗位置的选择上因塌陷的胫骨关节面部位不同可能不准确，需多次定位，从而过多损伤关节软骨，容易继发创伤性关节炎，也容易导致塌陷关节面复位效果不佳。在处理关节附件损伤时，传统手术方法存在观察与操作盲点（如半月板后角不能完全探及），如未行有效处理，日后会出现关节绞索等情况，增加创伤性关节炎的发生率。有文献报道[18]，关节软骨不可再生，长时间裸露在空气里会使软骨基质中水分蒸发，胶原纤维断裂，蛋白多糖流失，正常框架结构被破坏，加速自身的退化，导致继发骨关节炎的提前发生。既往手术治疗胫骨平台骨折时，更关注的是内固定的位置与可靠，以及胫骨关节面的平整性，往往忽略了周围软组织的损伤程度，对实际损伤评估不足，术中对关节内外组织破坏较多，术后导致软组织坏死、感染、关节僵硬和内固定失效等多方面并发症的出现[19]。由于术前甚至术后对关节损伤程度评估不够准确充分，导致在做病情交待时不够完善，尤其是对交通事故伤这一类的患者，很可能会产生医疗纠纷。

随着各类先进的器械与医疗技术的发展，微创手术的应用价值受到了医生与患者的广泛认可。随着微创有限切开内固定技术在临床治疗上的不断发展，目前对于胫骨平台骨折的治疗理念在关注内固定的位置与可靠和胫骨关节面的平整性的同时，也将周围软组织损伤的保护与修复作为重点，演变为生物学固定模式[20-21]，关节镜的应用顺应了这一发展要求。关节镜辅助下行微创内固定治疗胫骨平台骨折，手术创伤小是其最突出的优势，同时创伤的大小也决定了患者术后能否早期活动，而早期的功能锻炼对于关节功能的恢复也是至关重要的。关节镜本身只需要小切口，不需要切开关节囊，即可处理关节腔内软组织的损伤，大幅度减少了手术本身对关节周围组织所造成的创伤，对于关节内的环境干扰较小，有利于创伤的修复，降低了创伤性关节炎的发生率和关节内感染的风险[22]。同时也缩短了固定骨折所需的切口，尽可能少地剥离骨折周围组织，不破坏骨骼滋养动脉系统和骨膜血运，对骨折处的血运干扰较小，局部血液供给充足，确保骨折愈合必需的营养物质，降低了关节外感染的风险[23-25]。对于骨折手术而言，术中长时间反复的牵拉，会导致肌肉、韧带等软组织损伤的加重，增加术区感染与皮肤坏死的概率，影响切口的愈合，导致周围瘢痕组织明显增生，继发关节僵硬的概率有所增加。有研究表明[26-27]，胫骨平台骨折手术时间长的患者，出现膝关节僵硬的概率高，术后康复效果较差，关节镜辅助下的微创手术大幅度缩短了手术时间，降低了关节僵硬的发病率。关节镜手术的优势还在于术者的视野更加清晰、宽阔，更加充分地了解骨折损伤程度、胫骨关节面塌陷情况以及关节内附件损伤情况，从而作出有效的判断，防止漏诊。术中彻底清除关节腔内凝血块、脱落滑膜及细碎游离骨块，防止远期形成关节内游离体，同时处理损伤之半月板及韧带，促进关节功能的恢复，降低了术后并发症发生率。关节镜监视下对胫骨关节面进行复位，监测固定螺钉是否打入关节腔，对胫骨外侧皮质开窗的定位更加准确，避免遗漏部分关节面死角的塌陷，适当打磨平台之毛糙，使得关节面复位更加精确、平整，大幅度提高胫骨关节面的解剖复位率，降低近远期创伤性关节炎的发生率，确保手术疗效。

综上所述，通过临床观察，关节镜辅助下经皮钢板内固定比传统切开复位钢板内固定在治疗SchatzkerⅠ～Ⅳ型胫骨平台骨折上获得了更加满意的手术疗效，具有较好的临床应用价值。

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（彭薇 编辑）

Comparison of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal f xation for tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ～ Ⅳ

Dong-yao Li1, Hui-jiu Zhang2, Ya-guang Hu2
(1.Department of Graduate School, Jinzhou Medical University, Jinzhou, Liaoning 121000, China;2.Department of Orthopedics, the Third Affi liated Hospital of Jinzhou Medical University,Jinzhou, Liaoning 121000, China)

Objective To compare the efficacy of arthroscopic assisted percutaneous plate osteosynthesis and conventional open reduction and plate internal fixation in treatment of tibial plateau fractures of SchatzkerⅠ～Ⅳ. Methods Clinical data of 60 patients with tibial plateau fractures from July 2014 to July 2016 was retrospectively analyzed. All the patients were divided into observation group (30 cases) and control group (30 cases). Patients in observation group underwent arthroscopic assisted percutaneous internal fi xation surgery, while patients in control group underwent conventional open reduction and plate internal fi xation. Then record the operation index, the incidence of postoperative complications, maximum active angle of knee joint and the excellent rate of treatment. Results The operation index, postoperative complication rate, maximum active angle of knee joint and the treatment excellence rate in observation group was superior to control group. Conclusion With better clinical value, arthroscopic assisted percutaneous plate fi xation was more satisfactory than conventional open reduction and plate internal fi xation in treatment of tibial plateau fractures of Schatzker Ⅰ ～ Ⅳ .

tibial plateau fracture; arthroscopy; minimally invasive; clinical effect

��

A

2016-12-30

张会久，E-mail：zhanghuijiu1963@163.com；Tel： 13941646968

李冬尧，曾在锦州医科大学附属第三医院骨科实习

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.013

1007-1989（2017）06-0058-08