术前标识对黏膜下隧道内发现食管黏膜下肿瘤的作用研究

汪志兵，姜宗丹，张振玉，张予蜀

（南京医科大学附属南京医院 消化科，江苏 南京 210006）

术前标识对黏膜下隧道内发现食管黏膜下肿瘤的作用研究

汪志兵，姜宗丹，张振玉，张予蜀

（南京医科大学附属南京医院 消化科，江苏 南京 210006）

目的 探讨术前标识对行隧道内镜方法发现食管黏膜下肿瘤的作用。方法 将2012年3月-2016年8月于该科室明确诊断病变大小为1.0～2.0 cm的食管黏膜下肿瘤40例随机分为A、B两组，A组采用在距病变3.0 cm处常规行经黏膜下隧道内镜切除术（STER），B组采取先从食管腔内病变处行黏膜下盐水注射，再由下而上成一条直线多点黏膜下注射至距病变3.0 cm处再行STER法，记录两组患者发现瘤体时间。结果 A组平均用时（420.0±25.0）s，B组平均用时（300.0±25.0）s，B组用时更少，两组间差异有统计学意义。结论 采取标识法行STER法较传统STER法更具优势。

经黏膜下隧道内镜切除术；食管；平滑肌瘤

平滑肌瘤是常见的食管黏膜下肿瘤，随着内镜技术的发展，食管黏膜下平滑肌瘤大多可经内镜切除。经黏膜下隧道内镜切除术（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）主要是通过使用内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）在黏膜下层和固有肌层之间建立通道并在其中进行治疗[1-2]。在进行STER法行食管黏膜下肿瘤切除过程中，有时会出现隧道方向偏离以致找不到瘤体，从而导致操作时间延长，增加手术并发症的事件发生，如何较快、准确地发现病变是一个一直困扰内镜医生的难题。笔者采用术前标识法，旨在缩短发现病变时间，并探讨能否成为一种简单、有效的病变定位方法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2012年3月-2016年8月于本科室明确诊断病变大小为1.0～2.0 cm的单发食管黏膜下肿瘤40例随机分为A、B两组。其中，A组男11例，女9例，年龄（45.0±6.0）岁；B组男12例，女8例，年龄（45.0±7.0）岁。所有患者术前均行超声内镜检查考虑为来源于固有肌层的平滑肌瘤。所有肿瘤位置位于食管中下段，病变大小均在1.0～2.0 cm之间，所有患者入院后常规行胸部CT、心电图检查及血常规、出凝血时间检查，排除有食管外组织压迫改变或有凝血障碍性疾病者，术前2周禁用抗炎药和抗凝血药物。所有患者术前均签署知情同意书，告知可能出现的各种并发症。

1.2 手术方法

患者均于气管插管、全身麻醉下行STER术。术前30 min予静脉注射抗生素预防感染，并清除口鼻分泌物保持呼吸道通畅，手术全程使用二氧化碳气泵。手术使用pentax型治疗胃镜，术中可见单发食管黏膜下隆起，表面光滑，即是病变。定位其具体位置，A组患者在距肿瘤近端约3.0 cm处行黏膜下注射使局部黏膜层隆起，注射液为1∶10 000肾上腺素生理盐水与靛胭脂的混合液，然后纵行切开黏膜。Dual刀纵行切开黏膜并逐步分离黏膜下层与固有肌层，建立纵行隧道，分离黏膜下层至发现瘤体。B组采取先术前标识，即从食管腔内病变处行黏膜下注射，然后向口侧由下而上成一条直线多点黏膜下注射至距病变3.0 cm处再行STER法，记录两组患者发现瘤体时间。术中具体步骤见附图。

附图 术中具体过程Attached fig. Intraoperative specific process

1.3 观察指标

记录两组患者从确定病变位置后到发现瘤体时间，记录瘤体大小以及距门齿平均距离。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组平均用时（420.0±25.0）s，B组平均用（300.0±25.0）s，B组用时更少，两组间差异有统计学意义（P ＜0.05）。A组有2例因隧道方向偏离预定方向从而找不到瘤体，后重新建立隧道的事件发生。B组无1例发生，所有病例术后病理及免疫组化均证实为食管平滑肌瘤。见附表。

附表 两组病例数据对比 （±s）Attached table Comparison of the data between the two groups （±s）

附表 两组病例数据对比 （±s）Attached table Comparison of the data between the two groups （±s）

发现瘤体时间/s A 组（n =20） 1.5±0.3 33.0±1.0 420.0±25.0 B组（n =20） 1.8±0.5 34.0±1.0 300.0±25.0 t值 1.05 1.73 9.51 P值 0.147 0.340 0.002组别 瘤体大小/cm距门齿平均距离/cm

3 讨论

食管平滑肌瘤是临床一种常见的疾病，据临床经验及实践调查发现：食管良性肿瘤比较少见，占所有食管肿瘤的0.5%～0.8%，其中食管平滑肌瘤占90.0%[3]。食管平滑肌瘤可发生于食管任何部位，起源于黏膜肌层或固有肌层，多位于食管下段，肿瘤多为单发，进展缓慢，临床多见于男性，患者症状取决于肿瘤体积，直径＜5.0 cm者少有症状，多数患者无任何症状，只是在胃镜检查中偶然发现。少数患者因吞咽不畅或胸骨后不适就诊，部分可有食管异物感，后经影像学检查确诊，临床常用检查包括食管钡餐造影、胃镜、胸部CT及超声内镜检查。其与间质瘤具有相似的内镜和超声内镜下表现，但在病理和免疫组化方面存在一定的区别[4-5]。食管平滑肌瘤的免疫组化结果多表现为平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）、肌特异性肌动蛋白（muscle specific actin，MSA）及Desmin阳性，CD117及CD34阴性，而CD117及CD34阳性为间质瘤的特异性表现。本组病例术后均行病理及免疫组化证实为平滑肌瘤，因其表现与具有恶性潜质的胃肠道间质瘤相似，故临床上需积极治疗。既往治疗手段主要是随访或外科手术，但传统开胸手术对患者造成的创伤大，且术后并发症发生率高。因此，治疗整体效果欠佳[6]。近年来随着内镜技术的发展，很多平滑肌瘤均可行内镜下治疗，其具体治疗方法有内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）、ESD和STER 等[7]。

一般情况下起源于黏膜肌层的食管平滑肌瘤基底部较浅，肿瘤向食管腔内凸起明显，病变表面一般光滑、完整，在内镜检查时使用活检钳触动病变其在黏膜下活动度佳[8]，此类型病变较适用于EMR术，但病变不宜超过2.0 cm；而起源于固有肌层的食管平滑肌瘤一般基底部较深，内镜下行EMR病灶易残留且易穿孔，适宜行ESD或STER术。

STER 2011年由徐美东等[9]最早报道，是在ESD上进一步发展而来，即在距离肿瘤3.0～5.0 cm处建立黏膜下隧道并显露瘤体，然后进去剥离的方法，主要用于治疗上消化道固有肌层黏膜下肿瘤，目前已广泛应用于临床。其具有以下优点：①隧道内镜法使得病变区的表皮黏膜完整性得以保全，避免了术后发生窦道的可能；②内镜在隧道内操作，可以清楚地发现病变周围的血管情况，减少了术中和术后发生出血的可能性；③隧道对内镜的活动范围有了一定的限制，使得内镜操作相对而言有了着力点，有利于更为精细的操作；④且无论病变多大，最终只损伤黏膜下层及肌层，不会损伤黏膜层，保证了食管的完整性，对患者远期生存质量有积极的影响[10-11]。

目前国内很多起源于固有肌层的食管平滑肌瘤都采取此类方法，但在临床操作中往往由于技术原因或食管管腔解剖原因，在建立隧道的过程中会出现隧道偏离原先预想的方向，从而无法发现瘤体导致操作时间延长，甚至因找不到瘤体必须重新建立隧道的情况发生。本研究的两组病例，一组采用传统的STER法（A组），另外一组（B组）采用术前标识法即先从食管腔内病变处行黏膜下注射，然后向口侧由下而上成一条直线多点黏膜下注射至距病变3.0 cm处再行STER法，两组之间的年龄、性别、病变大小和位置差异均无统计学意义，研究发现采用术前标识法在发现瘤体时间上有明显优势，差异有统计学意义。有如下原因：①黏膜下注射均在食管腔内进行，在食管腔内做由下而上的一次性纵向黏膜下多点连续注射形成黏膜下完整柱状水垫，不再需要内镜进入黏膜下隧道内多点反复交换注射针和切开刀进行黏膜下注射和剥离；②注射液中有靛胭脂，可以作为隧道方向的标记，避免隧道方向的盲目性，使得前进方向有了保证，同时也节约了需要反复退出镜子到食管腔观察前进的时间。在操作过程中，A组发生2例隧道方向偏离预定方向找不到瘤体，必须重新建立隧道的事件发生，而B组无1例发生，从而节约了时间。

综上所述，采取术前标识对发现食管黏膜下肿瘤有一定优势，有助于减少发现瘤体时间从而减少操作时间，减少并发症，有着良好的推广前景，但目前应用病例仍较少，其确切优势有待于大样本随机对照临床研究进一步证实。

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（吴静 编辑）

Method for the detection of submucosal tumors of the esophagus in submucosal tunnel under the preoperative identif cation

Zhi-bing Wang, Zong-dan Jiang, Zhen-yu Zhang, Yu-shu Zhang
(Department of Gastroenterology, Nanjing Hospital Affi liated to Nanjing Medical University,Nanjing, Jiangsu 210006, China)

Objective To investigate the preoperative identification of esophageal submucosal tumor by endoscope. Methods 40 patients of esophageal submucosal tumors with lesions range from 1.0 to 2.0 cm from March 2012 to August 2016 were randomly divided into A, B groups. Patients in group A underwent submucosal tunneling endoscopic resection (STER) 3.0 cm from the lesions, while patients in group B fi rst underwent submucosal injection of saline to mark the lesions, then perform STER in the same way. Then record the time of checking. Results The average time of group A was (420.0 ± 25.0) s, the average time of B group was (300.0 ± 25.0) s, there was statistical differences between the two groups. Conclusion Preoperative identifi cation of the lesions before STER holds more advantages.

submucosal tunneling endoscopic resection; esophagus; leiomyoma

R735.1

A

2016-11-08

张予蜀，E-mail：zhangyushu@gmail.com；Tel:18951670320

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.011

1007-1989（2017）06-0048-04