内镜下黏膜切除术治疗结直肠息肉437例分析

李倩，李楠杉，劳月琼，蔺武，魏南，姜国俊，王沧海，刘红，吴静

（1.北京大学第九临床医学院 消化内科，北京 100039；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科，北京 100039）

内镜下黏膜切除术治疗结直肠息肉437例分析

李倩1，李楠杉2，劳月琼1，蔺武2，魏南2，姜国俊2，王沧海2，刘红2，吴静2

（1.北京大学第九临床医学院 消化内科，北京 100039；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科，北京 100039）

目的 探讨经内镜下黏膜切除术（EMR）治疗结直肠息肉的临床、病理及镜下特征，评估此术式的疗效和安全性，并指导医生进行疾病的诊断及治疗。方法 取该院2014年8月-2015年8月行EMR切除息肉的437例（687枚）患者的临床病理资料进行回顾性分析，按照腺瘤癌变以及高危性腺瘤-低危性腺瘤-非腺瘤性息肉分组法，以年龄、性别、临床表现以及息肉内镜、病理特征等指标为变量进行统计分析，观察EMR治疗息肉的临床效果，评估其安全性。结果 息肉内镜下检出率为48.28%，进行EMR治疗的息肉占全部息肉的34.90%，其中高危腺瘤占17.08%，从非腺瘤性息肉到高危性腺瘤，随着癌变可能性的增加，息肉发生部位从近端结肠向远端结肠转移，其形态更容易表现为有蒂息肉，且黏膜分叶和黏膜改变发生率逐渐增加。大肠息肉癌变与息肉有蒂、分布在远端结肠、直径大于1.0 cm、腺瘤含绒毛样成分、息肉黏膜分叶、充血、粗糙和糜烂有关。EMR治疗息肉，一次性切除率为99.70%，并发症发生率为1.14%。结论 高危性腺瘤和癌变腺瘤在结直肠分布及内镜下表现中存在一定的特征，该院针对大小为0.5～3.0 cm的息肉，采用EMR联合钛夹治疗息肉的临床效果显著，并发症少，可有效阻断腺瘤-大肠散发性癌这一演化进程，是防治结直肠癌的有效手段。

结直肠息肉；腺瘤；内镜下黏膜切除术；回顾性研究

国际癌症研究组织（International Agency for Research on Cancer，IARC）2012年数据显示：结直肠癌在世界范围内发病率逐渐增加，在男性恶性肿瘤发病率中排名第三，女性中排名第二，平均死亡率为8.00%，但在欠发达地区高达52.00%[1]。约85.00%散发性结直肠癌来源于腺瘤性息肉，并且是由腺瘤性息肉－结肠癌这个顺序缓慢发展所致[2]。大量研究结果表明，尽管结肠腺瘤发展为浸润性癌的年转化率为0.25%[3]，但是高危型腺瘤的大肠癌发生率显著增高[4-5]，尽早地发现和治疗腺瘤性息肉，特别是高危性腺瘤可有效阻断结直肠癌的发生链条，降低结直肠癌的发生率和死亡率。结肠镜检查是结直肠息肉诊断及治疗最常见且有效的手段，它可以直接观察息肉部位、大小和形态，加以放大内镜、窄带内镜和色素内镜等新型内镜技术，有助于判断黏膜表面形态和微血管情况，初步对病理类型做出判断并在内镜下做相应治疗。内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）是由内镜息肉切除术和内镜黏膜注射术发展而来的一项内镜技术，通过对息肉等病灶黏膜下注射生理盐水，使病变黏膜有足够范围及深度而完整切除，该术式具有良好治愈效果及较少并发症而被广泛应用。现将北京世纪坛医院2014年8月-2015年8月行EMR治疗结直肠息肉的437例患者（687枚）资料进行回顾性分析，以便充分了解息肉检出率及EMR切除后息肉的内镜及病理特征，尤其是明确高危性腺瘤的内镜特点及对腺瘤癌变风险进行分层，这在一定程度上有助于操作者把握肠镜观察的重点，并指导医生进行疾病的诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2014年8月-2015年8月共进行肠镜4 076例，检出肠息肉1 968例，息肉检出率为48.28%。选取EMR治疗息肉的437例患者入组（共687枚息肉），进行EMR治疗的息肉占全部息肉的34.90%，平均（63.8±11.4）岁。其中，男275例，平均（63.2±11.8）岁，女162例，平均（65.0±10.7）岁，最小入组病例27岁，最大入组病例89岁，患者均有不同程度下腹痛，98例出现大便习惯及性状改变（血便、黑便、黏液脓血便）。

1.2 分组标准

根据中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见（一）所示[6]，具备以下三项之一者即为高危性（进展性）腺瘤：①息肉或病变直径≥1.0 cm；②绒毛状腺瘤或混合性腺瘤中绒毛样结构＞25.00%；③伴高级别上皮内瘤变者。按照腺瘤癌变及非腺瘤性息肉-低危性腺瘤-高危性腺瘤分组法，以年龄、性别、息肉部位、息肉内镜和病理特征等为变量进行统计分析。排除标准：肠梗阻、家族遗传性息肉病史、肠结核、炎症性肠病、临床或病理资料不全患者。

1.3 方法

1.3.1 器械 Olympus CV-260SL电子结肠镜，Olympus ESG-100高频电发射器，Endo-Flex NOE342217-G圈套器，MTW-Endoskopie 0910523112注射针，EZ Clip HX-610-135L钛夹。

1.3.2 手术过程 术前2天停止服用铁制剂药品，禁食粗纤维食物，手术前一晚服用福静清2袋，检查当日早上5∶00服用福静清2袋，当日8∶00点以后禁食水，术前签署知情同意书，进行全结肠镜检查，到达回盲部后退镜，再次确定行EMR术治疗的息肉数目、部位、形状、大小、隆起高度、基底宽度，先于息肉基底部黏膜下注射1∶10 000肾上腺素氯化钠液，使息肉与肌层分开并防止出血，再用圈套器圈套息肉后用高频电将息肉电凝切除，残端清洁，创面视情况用钛夹夹闭。长蒂型息肉可在黏膜下注射后，先予钛夹夹闭蒂部，后使用高频电套切治疗。术后患者卧床休息，观察体温、腹痛和便血情况，给予抗炎药物，禁食48 h后给予半流质饮食1周。1周内避免剧烈活动。本研究依据病理结果确定随访时间，采用结肠镜复诊方式进行随访。应用阿司匹林等抗凝药物者停用5 d后或遵医嘱再行检查。

1.4 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（s）描述，计数资料用构成比及率描述。Spearman秩相关性分析用于双向有序R×C列表相关性检验。χ2检验或连续校正χ2检验用于双向无序R×C列表组间比较。以P ＜0.05或者＜Bonferroni校正值为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 EMR治疗大肠息肉的内镜特点或形态及病理类型构成

437例入组患者共切除687枚息肉。其中，男275例（62.93%），女162例（37.07%），267例（61.10%）≥60岁，170例（38.90%）＜60岁，244例患者仅切除1枚息肉，最多者一次性切除12枚息肉。内镜下观察息肉分布在近端结肠（包含回盲部）297枚（43.23%），远端结肠（包含直肠）390枚（56.77%）。其中，山田Ⅰ型248枚（36.10%），Ⅱ型279枚（40.61%），Ⅲ型100枚（14.56%），Ⅳ型60枚（8.73%），山田分型镜下表现如图1。息肉直径0.5～4.0 cm不等，其中 0.5～ 0.9 cm组 603枚（87.77%），1.0～ 1.4 cm组 55枚（8.01%），1.5～ 1.9 cm组 17枚（2.47%），≥2.0 cm组12枚（1.75%），其中最大一枚息肉直径为3.0 cm×4.0 cm。息肉病理检查结果可见，腺瘤性息肉542枚（78.90%）[管状腺瘤为484枚（70.45%），绒毛管状腺瘤55枚（8.01%），绒毛状腺瘤3枚（0.44%）]，非腺瘤性息肉131枚（19.07%），腺瘤癌变13枚（1.89%），直肠类癌1枚（0.14%）。

2.2 未癌变息肉内镜特点分析

结合诊断标准，将673枚未癌变息肉分为非腺瘤性息肉（131枚）、低危性腺瘤（427枚）和高危性腺瘤（115枚）3组，其中高危腺瘤占17.08%。3组腺瘤在远端结肠的发生率分别为48.86%、52.70%和66.96%，Spearman相关性分析得出，从非腺瘤性息肉到低高危性腺瘤的演化进展中，其发生部位由近端结肠向远端结肠迁移，见表1。χ2检验得出结论：与非腺瘤性息肉及低危性腺瘤相比，高危性腺瘤的黏膜更容易出现充血、粗糙、糜烂和分叶，且更多表现为带蒂型息肉（图2和3）。在直径介于0.5～0.9 cm的小息肉中，非腺瘤性息肉和低危性息肉占92.20%，高危性腺瘤占7.80%，但由于小息肉占全部EMR治疗息肉的89.00%，所以，直径在0.5～0.9 cm的高危性腺瘤性腺瘤数目也不容小觑，见表2。

2.3 腺瘤癌变的危险因素分析

图1 内镜下息肉的山田分型Fig.1 Endoscopic characteristics of polyps according to Yamada type

表1 3组息肉的分布比较 例（%）Table 1 Locations of three groups of polyps n（%）

除直肠类癌，入组病例中共有13例腺瘤发生了癌变，χ2及连续校正χ2检验表明：大肠息肉癌变与息肉有蒂、分布在远端结肠、直径大于1.0 cm、腺瘤含绒毛样成分、黏膜分叶、充血、粗糙和糜烂有关。见表3和4。

图2 内镜下息肉黏膜改变情况比较Fig.2 Changes of polyps’ mucous membranes in endoscopy

2.4 EMR手术治疗息肉的疗效分析

687枚息肉中，切缘不净者2枚，一次性切除率为99.70%。2枚切缘不净息肉的直径分别为2.5 cm（山田Ⅳ型），1.0 cm（山田Ⅱ型），病理类型分别为绒毛状腺瘤伴局灶癌变（黏膜下癌）和类癌，后期均追加外科手术完全切除病变。

2.5 EMR术后并发症发生情况分析

图3 内镜下息肉的黏膜表现Fig.3 Characteristics of the mucous membranes of polyps

表2 3组息肉形态及黏膜变化资料 例Table 2 Changes of polyps patterns and mucous membranes n

表3 癌变腺瘤临床特征比较 例（%）Table 3 Clinical comparison of carcinogenesis of adenoma n（%）

437例患者中，出现术后晚期迟发性出血2例，术后穿孔1例，术后感染2例，术后并发症发生率为1.14%。437例患者中185例未用钛夹，这185例未使用钛夹病例中，直径≥2.0 cm的息肉3枚，全部为山田Ⅳ型，直径在1.0～1.5 cm范围的息肉共10例，其中只有1例为无蒂型息肉，其余252例共使用钛夹760枚，其中最多一次使用21枚（共切除12枚息肉）。3例术后出现出血或穿孔并发症的病例中，息肉大小均为0.5～1.0 cm，其中1例出血和1例穿孔病例未使用钛夹，另1例出血息肉为山田Ⅰ型，2例迟发性出血患者在内镜下止血成功，1例穿孔病例进行结肠穿孔修补术治疗，2例感染病例进行积极抗感染治疗，所有患者均好转出院。

表4 癌变腺瘤内镜及病理资料比较 例（%）Table 4 Endoscopic and pathological comparison of carcinogenesis of adenoma n（%）

3 讨论

大肠息肉是指肠黏膜表面突出的异常生长的组织，主要分为腺瘤性和非腺瘤性两类，它是内镜检查中最常见的一种疾病。本研究2014年8月-2015年8月内镜下肠息肉检出率为48.28%，高于冯刚等[7]报道的27.34%，这可能与内镜器械分辨率与操作者经验及操作时间的差异有关。及时摘除大肠息肉，可有效减少息肉带来的症状以及阻止息肉癌变的进展，针对0.5 cm以下息肉，活检钳钳除即可。对于入组的437例患者，共687枚大于0.5 cm息肉，我院采取EMR术治疗，在这687枚息肉中，癌变风险最大的高危性腺瘤占17.08%，与RONDAGH等[8]报道相似，结肠高危性腺瘤更易发生在远端结肠，表现为带蒂息肉，黏膜更容易出现充血、粗糙、糜烂和分叶等改变。

近端结肠与远端结肠从胚胎起源、环境诱变到基因分型都存在差异。本研究显示，随着非腺瘤性息肉到腺瘤癌变的演化，息肉的分布从近端结肠向远端结肠转移，仅有48.86%的非腺瘤性息肉位于远端结肠，而全部的癌变腺瘤都位于远端结肠，这种分布特征可能与大肠肿瘤的发生机制有关，散发性大肠癌中，85.00%～90.00%是通过染色体不稳定（chromosomal Instability，CIN）途径发展而来，仅10.00%左右是通过微卫星不稳定（microsatellite instability，MSI）途径发展而来，大量数据表明近端结肠癌主要表现为MSI-H型，而远端大肠癌的主要分子特征为染色体不稳定[9]。

近年来，随着内镜技术的发展及器械的改进，EMR逐渐被人们熟知，它是治疗结直肠息肉和黏膜内癌的重要手段，一次性切除率可影响腺瘤性息肉的复发。因此，被视为评价内镜下结直肠息肉治疗效果的一项重要指标[10]。武阿丽等[11]对比了氩离子束凝固术（argon plasma coagulation，APC）、EMR以及高频电切治疗大肠息肉的疗效，对于治疗扁平及浅表隆起的大肠息肉，APC、EMR和高频电切的一次性切除率分别为100.00%、96.70%和63.40%，对于亚蒂隆起及有蒂隆起的息肉，3种方法一次性切除率为74.50%、100.00%和94.50%。本研究EMR治疗的687枚息肉中，一次性切除率为99.70%，与其结果基本符合，虽然APC对于扁平及浅表隆起息肉似乎更有优势，但由于其术后不能进行病理检查的缺点导致其无法成为治疗结直肠息肉的首选方法。在未一次性切除的2枚息肉中，一枚为直径2.5 cm的绒毛状腺瘤伴局灶癌变（黏膜下癌），另一枚病理类型为类癌。分析可能原因并总结经验：①较大息肉（直径＞2.0 cm）注射的药液体积不足，未能使息肉基底部抬举完全，以及圈套器圈套不完全均可造成切除不完整；②对于类癌，由于其组织学常侵入肌层和浆膜层，及直肠类癌无蒂的特征，加大了注射和圈套的难度而导致切除不完整；③对于体积较大（＞2.5 cm）且伴有黏膜改变的腺瘤或高度怀疑癌变的腺瘤，在行EMR术前，应做超声内镜充分预估病变浸润深度，选择合适的切除方案。

437例患者中，出现术后晚期迟发性出血2例，术后穿孔1例，术后感染2例，术后并发症发生率为1.14%（迟发出血：0.46%，穿孔：0.23%，术后感染：0.46%），本研究均与相关报道数据相符[12-13]，并且低于英国国家卫生服务肠癌筛查方案（NHS BCSA）的相关要求[14]。迟发性出血、穿孔的发生除了与术中操作不当、切除息肉的大小、数量及位置有关[15]，还可能与患者自身凝血功能障碍以及术后没有充分卧床休息等因素有关。降低出血、穿孔的发生率，除要重视术中操作技巧外，术前检查、肠道准备和术后护理都不可忽视。另外本院针对息肉情况，酌情使用EMR术联合钛夹治疗大肠息肉，这也可显著降低出血和穿孔的发生率[10]。由于肠道并不是一个无菌的器官，其内含有许多细菌，且一些病例中肠道准备不充分，故术后可能会发生术后感染这一并发症，这可能与未引起透壁的灼伤有关。

综上所述，从非腺瘤性息肉到息肉癌变，其内镜和病理特征均有规律性变化。相比于其他治疗方法，EMR联合钛夹治疗0.5～3.0 cm大肠息肉，具有安全性高、并发症少且一次性完全切除率高等优点，被我院广泛使用。

[1] FERLAY J, SHIN H R, BRAY F, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: IARC Cancer Base No[J]. International Journal of Cancer Journal International Du Cancer, 2013, 136(5):E359-E386.

[2] LEVINE J S, AHNEN D J. Clinical practice. Adenomatous polyps of the colon[J]. New England Journal of Medicine, 2006, 355(24):2551-2557.

[3] EIDE T J. Risk of colorectal cancer in adenoma-bearing individuals within a defined population[J]. Int ernational Jour nal of Cancer,1986, 38(2): 173-176.

[4] BRENNER H, CHANG-CLAUDE J, SEILER C M, et al. Casecontrol study supports extension of surveillance interval after colonoscopic polypectomy to at least 5 yr[J]. American Journal of Gastroenterology, 2007, 102(8): 1739-1744.

[5] WINAWER S J, ZAUBER A G, FLETCHER R H, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance after polypectomy: a consensus update by th e US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer and the American Cancer Society[J]. CA Cancer J Clin, 2006,56(3): 143-159.

[6] 中华医学会消化病学分会. 中国结直肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见(一)[J]. 胃肠病学, 2011, 32(11): 666-675.

[6] Chinese Society of Gastroenterology. Consensus on colorectal cancer screening, early diagnosis, early treatment and comprehensive prevention in China[J]. Chinese Journal of Gastroenterology, 2011, 32(11): 666-675. Chinese

[7] 冯刚, 冯轶, 杨刚, 等. 结肠息肉285例内镜治疗体会[J]. 吉林医学, 2013, 34(34): 7226-7227.

[7] FENG G, FENG Y, YANG G, et al. The experience of endoscopic treatment of colonic polyps in 285 cases[J]. Jilin Medical Journal,2013, 34(34): 7226-7227. Chinese

[8] RONDAGH E J, BOUWENS M W, RIEDL R G, et al.Endoscopic appearance of proximal colorectal neoplasms and potential implications for colonoscopy in cancer prevention[J].Gastrointestinal Endoscopy, 2012, 75(6): 1218-1225.

[9] MISSIAGLIA E, JACOBS B, D’ARIO G, et al. Distal and proximal colon cancers differ in terms of molecular, pathological, and clinical features[J]. Annals of Oncology, 2014, 25(10): 1995-2001.

[1 0] ANDERLONI A, JOVANI M, HASSAN C, et al. Advances,problems, and complications of polypectomy[J]. Clin Exp Gastroenterol, 2013, 7: 285-296.

[11] 武阿丽, 吴兵, 张亚飞, 等. 结肠息肉3种内镜治疗方法的疗效对比[J]. 陕西医学杂志, 2013, 42(2): 214-216.

[11] WU A L, WU B, ZHANG Y F, et al. Comparison of three kinds of endoscopic treat ment of colonic polyps[J]. Shaanxi Medical Journal, 2013, 42(2): 214-216. Chinese

[12] CHOO W K, SUBHANI J. Complication rates of colonic polypectomy in relation to polyp characteristics and techniques: a district hospital exper ience[J]. Journal of Interventional Gastroenterology,2012, 2(1): 8-11

[13] MÖNKEMÜLLER K, NEUMANN H, MALFERTHEINER P, et al. Advanced colon polypectomy[J]. Clin Gastroenterol Hepatol,2009, 7(6): 641-652.

[14] WEXNER S D, GARBUS J E, SINGH J J, et al. A prospective analysis of 13,580 colonoscopies. Reevaluation of credentialing guidelines[J]. Surgical Endoscopy, 2001, 15(3): 251-261.

[15] 毛华, 金少琴. 内镜下大肠息肉切除术后出血的防治[J]. 中国内镜杂志, 2012, 18(10): 1058-1062.

[15] MAO H, JIN S Q. Prevention and treatment of bleeding after endoscopic resection of colorectal polyps[J]. China Journal of Endoscopy, 2012, 1 8(10): 1058-1062. Chinese

（吴静 编辑）

Analysis of endoscopic mucosal resection in treatment of 437 patients with colorectal polyps

Qian Li1, Nan-shan Li2, Yue-qiong Lao1, Wu Ling2, Nan Wei2, Guo-jun Jiang2,Cang-hai Wang2, Hong Liu2, Jing Wu2
(1.Department of Gastroenterology, the Ninth School of Clinical Medicine, Peking University,Beijing 100039, China; 2.Department of Gastroenterology, Shijitan Hospital,Capital Medical University, Beijing 100039, China)

Objectives To investigate the clinical, pathological and endoscopic characteristics of colorectal polyps treated by endoscopic mucosal resection (EMR), then evaluate its therapeutic effect and security, and analyze its signifi cance in diagnosis and treatment. Methods Clinical and pathological data of 437 patients (687 lesions),who underwent EMR from August, 2014 to August, 2015 were collected. A retrospective analysis was made, and lesions were statistically analyzed by variables such as age, sex, endoscopic features and clinical and pathological characteristics, and so on, according to the group procedure of adenoma cancerization and ‘high risk adenomas - low risk adenomas - non-adenoma polyps’ to observe the curative effect and safety on EMR. Results 48.28% of the patients who

colonoscopy examines were detected with polyps, and 34.90% of them were operated EMR,including advanced adenomas, which were 17.08% of the total quantity. From non-adenoma to advanced adenoma,with a increasing possibility of carcinogenesis, the location of polyps are transferred from proximal colon to distalcolon and lesions are readily to be pedunculated ones with a higher level of mucosal lobulation and other kinds of mucosal changing. The degeneration of the colorectum is associated with pedunculated polyps, distal colorectal polyps, the size (＞1.0 cm), adenomas containing villous structures and mucosal lobulation. As for EMR treatment, the en bloc resection rate can reach as high as 99.70%, with a complication rate of 1.14%. Conclusions Some special characteristics can be found in the site and the endoscopic feature of advanced adenomas and degenerated adenomas.To polyps sizing in 0.5 ～ 3.0 cm, EMR with endoclips has a remarkable effect and a low complication incidence.It can reduce the process of colorectal adenoma degenerates to multiple colorectal adenocarcinoma, which can be regarded as an effective method to prevent and cure the colorectal carcinoma.

colorectal polyps; adenoma; endoscopic mucosal resection (EMR); retrospective analysis

R574.6

A

2016-10-08

吴静，E-mail：wujing36@163.com

10.3969/j.issn.1007-1989.2017.06.008

1007-1989（2017）06-0034-06