Pierre Robin 序列征患儿牵张成骨手术配合标准化操作程序的建立及应用

舒丽丽 董 雪 祝晓敏 曾洁群 张美雪

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

Pierre Robin 序列征患儿牵张成骨手术配合标准化操作程序的建立及应用

舒丽丽 董 雪 祝晓敏 曾洁群 张美雪

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510623）

目的 探讨重度皮罗氏序列征患儿双下颌骨牵张成骨术的护理配合，制定该手术的标准化护理操作程序（SOP），并对该SOP应用效果进行评价。方法 将2013年～2016年因重度皮罗氏序列征就诊于广州市妇女儿童医疗中心并行双侧下颌骨牵张成骨术的20例患儿随机分为2组，每组10例。针对患儿疾病特点及手术要求制定该手术治疗的护理SOP，实验组以经过SOP培训的护士完成手术配合，对照组则以未经过SOP培训的同年资护士进行手术配合，以进行手术的医师的满意度调查结果、手术时间、出血量三个指标评价两组患者的护理配合效果。结果 实验组的医师满意度调查结果明显高于对照组（P＜0.05）。结论 护理配合SOP的建立可以使护理人员熟悉手术步骤和手术医师习惯，有效提高皮罗氏序列征患儿双下颌骨牵张成骨手术的护理配合效率。

皮罗氏序列征；双下颌骨牵张成骨术；标准化护理操作程序

Pierre Robin序列征（pierre robin sequence，PRS）是以先天性小颌、舌后坠及吸气性呼吸道梗阻为特征的一组先天疾病[1]。PRS在患儿出生时就会表现出相关症状，患儿由于小颌畸形导致舌体后坠，进而导致上呼吸道梗阻和喂养困难。重度PRS患儿会出现持续的体质量增长缓慢、体质量下降甚至死亡[2]。约90%的皮罗氏序列征患者可以采用保守治疗。但对于保守治疗无效的患儿，常常需要采用双下颌骨牵引成骨（mandibular distraction osteogenesis，MDO）术来改善患儿的呼吸和喂养状况[3]。需要采用MDO治疗的患儿常常处于新生儿期，表现为重度的呼吸困难和不能正常经口喂养以及重度营养不良，且该手术难度较大，出血较多。因此该手术的实施需要良好而熟练的手术配合，以缩短手术时间，减少手术出血，保证手术安全。本文希望建立MDO手术配合的标准化程序（SOP），并通过前瞻性随机对照实验来验证该SOP的应用效果。

1 资料与方法

1.1 针对重度皮罗氏序列征患儿疾病特点及双侧下颌牵引成骨术的手术要求，由医护共同制定手术室护理SOP，涵盖术前访视、术前器械准备、手术配合以及术后手术室护理。

1.1.1 术前访视：①重度皮罗氏序列征患儿取仰卧位则会加重舌后坠和呼吸道的阻塞，使呼吸困难加重，故在术前访视时应告知患儿家属使患儿保持侧卧或俯卧体位。②皮罗氏序列征患儿存在下颌后缩的症状，颏点距离舌骨的距离较短，因此在麻醉插管时常常存在暴露困难。在术前访视时应注意纪录患儿颏舌距并与麻醉医师沟通。③检查和核对患儿各项检查及检验是否已经完成，及检查结果是否存在较明显异常，并纪录。④耐心对患儿家属讲解手术过程、手术室环境，给予心理支持。

1.1.2 手术物品准备：①术前认真核查手术器械。②检查牵引器是否到位并消毒保管。③检查超声骨刀是否可以正常工作。④根据手术医师习惯准备相应型号的手套、洗手衣以及帽子、口罩等。⑤与手术医师沟通是否有新的外来器械及特殊要求。

1.1.3 手术配合流程，见表1。

1.1.4 术后处理流程：①术后按标准操作程序关闭超声骨刀系统，用注射用水清洗各种管路及手柄，清点器械齐全。②在转运患者前，从保温暖箱中取出毛毯为患儿保暖，防止因体温过低对患儿的生理功能造成不良影响。③患者即将离开手术室时准备好手术转运患者物品并电话通知ICU，巡回护士与手术医师、麻醉师一起护送患者回ICU。术后于ICU护士进行交接，严格按照手术患者交接表内容逐项核对，介绍患儿术中病情，包括失血量、术中生命体征以及各种管道位置和护理观察要点等

1.2 Pierre Robin 序列征患儿牵张成骨手术配合SOP的应用及效果评价

1.2.1 将拟参与研究的同等资历护士分为两组，一组进行该SOP的培训，一组不进行培训。SOP培训由教学秘书完成，护士的分组工作由护士长完成，教学秘书以及护士长均不参与本研究的设计和数据统计。

1.2.2 采用随机数字表将2013-2016年因重度皮罗氏序列征就诊于广州市妇女儿童医疗中心并拟进行双侧下颌骨牵张成骨术的20例患儿进行随机编号，并根据编号随机分为两组。实验组以经过SOP培训的护士完成手术配合，对照组则以未经过SOP培训的同年资护士进行手术配合。

表1 手术配合流程

1.2.3 以进行手术的医师的满意度调查结果、手术时间及出血量评价两组患者的护理配合效果。满意度调查表由课题设计者与未参与手术的专科医师共同设计，从术前访视、物品准备、仪器操作、术中配合、巡回配合五个项目进行评价，每个项目分满意（记20分）、一般（记10分）、不满意（记5分）3个等级，以打勾形式作单项选择，满分为100分。该调查表由课题设计者在手术结束后交与手术医师进行打分，手术医师在完成打分后交于未参与课题设计的一名文员纪录所得分数。结果统计由另两名未参与课题设计的文员完成。

1.3 统计学方法：所有数据采用SPSS17.0软件进行录入及分析，组间比较使用两样本均数的t检验，P＜0.05具有统计学差异。

2 结 果

两组患儿的术前访视、术前准备、手术配合及术后护理均顺利完成。术中未出现因突发器械故障而导致的手术中断等异常情况。手术配合满意度调查问卷均顺利回收并统计。医师对牵引成骨术手术配合不同组比较，差异有统计学意义。见表2、表3。

表2 20名参与双下颌骨牵张成骨术的员工满意度调查表分数

表3 两组各部分总分

3 结 论

护理程序SOP的建立可以使护理人员熟悉手术步骤和手术医师习惯，有效提高重度皮罗氏序列征患儿双下颌骨牵张成骨手术的护理配合效率，具有较高的手术配合满意度，但仍需在实践中进一步总结和完善。

4 讨 论

4.1 皮罗氏序列征是法国医师Pierre Robin于1923年提出并命名的一种先天性疾病[4]。皮罗氏序列征通常被描述为小颌畸形、舌后坠、以及上述畸形引起的上呼吸道机械性梗阻和喂养困难。根据不同的文献报道，大约58%-90%的患儿伴有腭裂[5]。皮罗氏序列征的评估和治疗需要一个多学科的团队，包括专科护士、儿科医师、新生儿科医师、口腔颌面外科医师、耳鼻喉科医师、麻醉医师、语音师和营养师等。皮罗氏序列征的早期治疗应该在一岁以内，目的是解除上呼吸道梗阻和喂养困难导致的患儿发育异常[6]。对于重度的皮罗氏序列征患儿，双侧下颌骨牵张成骨术可以通过延长下颌骨使舌根前移，有效的打开因舌后坠导致的上呼吸道梗阻，是目前常用的重度皮罗氏序列征患儿手术治疗手段[7]。由于治疗的对象年龄较小（通常在1～3个月），又常常伴有重度营养不良[8]，因此对手术的配合和护理提出了更高的要求：通过良好的手术护理配合以减少患儿家属的焦虑情绪，缩短手术时间，减少并发症，提高手术安全性。同时双侧下颌骨牵张成骨术所需要的手术设备和器械较为复杂，有特殊的植入物如牵引器、牵引钉等，有特殊的动力设备如超声骨刀等。手术配合的高要求以及手术设备和器械的复杂性要求我们制定标准化的操作程序来避免遗漏和提高效率。

4.2 标准化的操作程序（SOP）使手术配合更加高效和合理，使护士在配合中快速准确的掌握手术中的工作细节，提高工作效率和质量，可以有效提高医师满意度[9]。值得注意的是，SOP不是一成不变的，我们需要通过不断的实践，在实践中验证SOP的可行性和运行效果，并根据运行效果发现SOP的不足，加以改进，并对改进的结果再次进行实施和验证和修正以达到操作程序的动态管理。通过动态管理，我们能够针对手术医师和患者的要求，促进手术护理质量的持续提高。标准化操作程序SOP的建立同时也对教学工作提供了便利，使年轻护士能够直接学习前辈们通过不断总结和提高，并加以验证后确认有效的优良经验，从而极大的提高学习效率。

4.3 在本文的研究结果中我们发现，实验组在术前访视、物品准备、仪器操作、术中配合以及巡回配合这五个方面的医师满意度调查结果均高于对照组，其中物品准备、仪器操作以及术中配合的差异最大。说明对于重度皮罗氏序列征的双侧下颌骨牵引成骨术来说，由于所需物品和植入物较多，手术操作较复杂，涉及多个仪器的使用，如果没有相关操作程序的指引，手术护理难度较大。而SOP的建立，可以有效的提高术前物品准备以及仪器的摆放和操作配合，有效的提高医师满意度。

手术的标准化操作程序（SOP）的实施效果评价指标目前尚不统一，目前常用的有手术医师满意度调查，以及手术配合时间的调查等。但是调查结果存在一定的主观性，没有一个客观的指标能够衡量SOP的有效性。本文也不能避免的使用了医师满意度调查这个相对主观的检验方法。为了增加研究效果的可靠性，本文采用前瞻性随机对照研究并且项目设计人不参与研究的具体实施以及数据统计等方法，力争使实验结果真实可信。但是由于重度皮罗氏序列征患者的双下颌骨牵张成骨治疗目前在国内开展的病例数仍不多，将来还需要扩大数据来进一步验证结果。

[1] Gangopadhyay N,Mendonca DA,Woo AS.Pierre robin sequence [J].Semin Plast Surg,2012,26(2):76-82.

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[3] Mackay DR.Controversies in the diagnosis andmanagement of the Robin sequence[J].J Craniofac Surg,2011,22(2):415-420.

[4] Marcellus L.The infant with Pierre Robin sequence: review and implications for nursing practice[J].J Pediatr Nurs,2001,16(1): 23-34.

[5] Evans KN,Sie KC,Hopper RA,et al.Robin sequence: from diagnosis to development of an effective management plan[J].Pediatrics,2011, 127(5):936-948.

[6] 程琪,富建华.Pierre robin序列征的研究进展[J].国际儿科学杂志,2010,37(6):565-567

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[9] 孙兰英,金风,郝凤杰,等.超声乳化白内障手术配合标准操作程序的建立与应用[J].中华护理应用,2013,10(2):77-78.

Effectiveness of A Operation Cooperation Standard Operation Procedure on Bilateral Mandible Distraction Osteogenesis for Patients Submitted to Severe Pierre Robin Sequence

SHU Li-li, DONG Xue, ZHU Xiao-min, ZENG Jie-qun, ZHANG Mei-xue
(Guangzhou Women and Children Medical Center, Guangzhou 510623, China)

Objective To investigate the operation cooperation of the bilateral mandible distraction osteogenesis (BMDO),which are used in the treatment of severe Pierre Robin sequence (PRS). Formulate a standard operation procedure (SOP) model for doctor-nurse cooperation in surgery and then assess it’s effectiveness. Methods In this study, 20 patients of severe PRS who are treated by BMDO are distributed randomly to two group . For the experiment group, the operations are cooperated by nurses who has be trained by the SOP we made;For the control group ,the operations are cooperated by nurses who has not be trained by the SOP. The effectiveness was evaluated through questionnaires survey on satisfaction of the doctors. Results The experiment group had a better satisfactions of the doctors , more short of operate time and more little bleeding than the control group(P＜0.05). Conclusion Standard operation procedure can make the nurses be familiar with the operating procedure and the hab1its of surgeon,effectively improve the effciency of operation cooperation of MDO.

Pierre Robin sequence; Bilateral mandible distraction osteogenesis; Standard nursing operation procedure

R473.72

B

1671-8194（2017）17-0024-03