腹壁切口疝治疗进展

杨国凤+于学会

摘要：腹壁切口疝是临床常见的腹部术后并发症，对患者的正常恢复有严重的影响，临床治疗中应结合患者的实际情况给与患者最佳的治疗选择，采取合适的治疗方式，提高手术效率，确保治疗质量，同时强化患者的预防意识和预防能力，降低腹壁切口疝发生的几率。本文从腹壁切口疝发病的病因、治疗方法以及腹壁切口疝的预防等几方面对其治疗进展进行综述。

关键词：腹壁切口疝；治疗进展；腹部手术

中图分类号：R656.2 文献标识码：A 文章编号：1006-1959（2017）13-0051-03

腹壁切口疝是临床常见的腹部术后并发症之一，据相关资料显示，腹壁切口疝有较高的发生率，尤其是术后一年内其发生率高达20%左右，影响治疗效果，甚至危及患者生命安全[1-3]。导致腹壁切口疝发生的原因较多，手术修补是目前治疗该病的唯一的办法。本文通过对腹壁切口疝的发病原因分析，对其治疗和预防进行探讨，旨在通过对腹壁切口疝的发生和治疗以及预防来推动腹壁切口疝的临床治疗与研究。

1腹壁切口疝概况

患者在施行腹部手术后有较高的几率因多种原因导致腹壁切口疝的发生，据国外资料显示，女性发生腹壁切口疝的几率高于男性，总体发生率约为20%左右，主要为感染切口疝和中线切口疝。多项研究显示其发生时间多集中于术后近期，有部分情况可能会在1～5年左右发生，有的甚至发生于5年后，表明其属于远期并发症。欧洲疝学会对腹壁切口疝的定义为：在临床体检或影像检查中可看到或可触及的原切口下的腹壁缺損，可伴或不伴腹壁包块[4]。该病的发生有约50%以上的患者没有明显的临床症状，有较高的隐蔽性。临床中由于多方面原因腹壁切口疝也有较高的复发性，且修补次数越多其复发率也相应增加，因此了解其发生原因对该病的治疗以及预防有重要的意义。

2腹壁切口疝发病的病因

腹壁切口疝发病的原因较多，一般主要有两种情况：①腹部手术影响。患者在施行手术时可能会因手术医师技术不过硬的遗留问题或手术采用材料不合适以及切口感染等引发腹壁切口疝。其中切口感染是该病发生的重要原因，多项研究表明切口感染严重影响患者切口的正常愈合，导致腹壁组织纤维化变性薄弱造成缺损，对腹壁的抗张力强度和适应性有较大的影响，增加了腹壁切口疝发病的几率。造成切口感染的原因有患者机体抵抗力免疫力差、多次手术、手术时间过长以及相关手术材料不合适等多个方面。同时，患者的手术切口选择的不同也会增加腹壁切口疝发病的几率，主要是因为下腹部承受的腹内压较高或肌纤维、神经以及相关组织受损，影响患者术后腹壁肌肉的正常恢复。②患者自身的原因导致腹壁切口疝的发生，如患者过胖或过瘦等，在增加手术难度的同时也提高了腹壁切口疝发病的几率；患者年龄大或身体素质低，机体抵抗力和免疫力低下也是引起切口感染提高腹壁切口疝发生的重要原因；除了患者自身原因和手术原因以外还有一些其他因素也会导致腹壁切口疝的发生，患者本身就患染其他疾病如贫血、低蛋白血症等[5]，以及护养条件差，生活负担刺激等多种情况，都会促使腹壁切口疝的形成。

3腹壁切口疝的治疗

3.1开腹缝合修补切口疝

腹壁切口疝的治疗在早期多采用单纯的开腹缝合修补切口疝，根据患者腱膜缺损的实际情况决定手术切口进行修补，一般的方法主要是经原切口切除瘢痕，再自疝环边缘向周围分离肌筋膜层数厘米，游离疝囊，而后选择相对安全区进腹探查；或直接经切口切开疝囊进腹，游离腹内粘连；疝囊修剪后直接缝合或作重叠加强缝合[6]。但是临床效果并不尽人意，对于小型切口疝和缝合张力低的情况有较好的效果，其他情况仍有极高的复发率，大大降低了治疗的效果。

3.2补片修补法

按照不同的补片材料可分为人工合成生物材料修补、生物材料修补以及腹腔镜人工材料修补等多种方式。其中人工合成材料修补对于腹股沟疝以及切口疝患者有较好的临床治疗效果，术后并发症和复发率都较低（约10%左右），主要作用是能够防止粘连，增强腹壁顺应性恢复。其修补方法主要有三种即内置技术（将网片缝合于患者腹膜内的治疗方法，尽管当前腹腔镜手术发展迅速，但是在有合适补片材料的情况下，腹腔内补片修补法仍是不错的治疗方法，该方法能够改善局部的血液循环情况，促进补片与组织间的愈合能力，降低切口张力以及复发率）。上置技术（将网片放置于患者腹直肌前鞘前方的方法，该方法最大限度地减少了修补材料与腹腔脏器接触的机会，对于那些肌筋膜后间隙难于分离的患者应用较为简便）和下置技术（将网片放置于患者腹膜外腹直肌后鞘后方的方法，在患者疝环处，于腹膜与腹直肌后鞘之间向周围分离建立肌筋膜后方间隙，修补材料应该在各个方向超越缺损边缘至少3～5 cm，将网片边缘间断缝合固定于前方的肌筋膜层，但是如果张力大，则应尽量聚拢两侧缺损，使边缘与下置补片缝合，也可联合使用上置技术行修补，下置技术是目前应用最广的人工材料置入方式）[7]。生物材料修补中以自体真皮组织进行修补、阔筋膜移植的方法，在临床中缺点较为明显，已无使用价值，也有研究采用小肠浆肌层补片结合植皮修补腹壁巨大全层缺损[8]，尤其是严重创伤、肠瘘或腹腔开放后出现的腹壁缺损的方法，并表示小肠浆肌层补片不仅抗感染的能力强、血供丰富、具有一定的抗张强度，而且操作简便、一次手术成功率极高，效果良好[9]。有研究指出，应用组织工程学技术制备异体腹直肌前鞘细胞外基质框架用于疝修补[10]。而自然ASECM框架不仅有良好的组织相容性，且在修补后可有效地与宿主组织相互融合，宿主成纤维细胞长入并生成胶原纤维，逐步降解取代植入的框架，将之转化为自体组织，从而避免了异体或人工材料植入后潜在的不良反应，有较高的使用价值和前景。腹腔镜人工材料修补方法在国外比较普遍，大量研究表明该方法治疗后的切口疝复发率和并发症均较低，同时降低了患者的住院周期。但也有专家认为开腹手术治疗腹壁切口疝，在修补腹壁缺损的同时能够恢复腹壁功能，并且通过聚拢腹壁肌群而重新构建腹内压；同时可以切除原切口瘢痕、冗赘的皮肤以及皮下组织改善外观形象也是腹壁重建手术的重要组成部分，这些优质特点却是腹腔镜修补术都不具备的[11]。因腹腔镜手术本身所引起的切口疝应行疝回纳及修补术，可以在腹腔镜下进行，若困难较大则应考虑开腹探查，尽力保障患者的治疗质量。对于疝环情况较小的患者，可以视情况直接给与行筋膜缝合关闭治疗疝环，疝环情况较大的患者则给与人工补片进行修补治疗。

3.3混合修补法

有研究提出开放性切口疝修补术结合腹腔镜下切口疝修补术混合进行的治疗方法，该方法要求对手术过程要有极高的计划性，结合两种技术的特长，对患者的切口疝进行有序修补来达到治愈的目的。该方法从患者腹腔镜探查开始，对粘连进行分离，并对缺损的大小进行测量，然后切开腹壁切口疝，进行分离粘连，还纳疝囊，并置入合适的补片，最后在腹腔镜下对补片进行固定。但该方法多适用于切口疝巨大者以及对手术要求较高的患者。

4腹壁切口疝的补片材料的选择

随着组织工程学和各种先进技术的发展，腹壁切口疝使用的补片材料的研究也迅速发展，目前临床使用的补片材料主要有人工合成生物材料和生物材料。其中人工生物合成材料主要以聚合物为基础，常用的有聚丙烯、聚酯以及聚四氯乙烯等。而这几种常用的材料中聚丙烯的作用尤为明显，对提高组织的强度和拉性，提高抗感染的能力表现的尤为突出，是其他几种材料无法比拟的，但聚丙烯质地较硬的缺点使其不能单独放置于腹腔内[12-13]，以防止造成肠粘连或肠瘘等并发症，目前使用最多的也是聚丙烯补片，其他几种的使用率较低。当前使用的补片材料中复合材料（即将聚丙烯和另一种不可吸收或可吸收材料复合，可选择聚四氟乙烯材料进行复合或动物胶原等）的使用率较高，一般复合材料的使用目的就是降低并发症发生的几率，但复合材料质地较厚，固定后患者的腹壁顺应性较差。

生物补片材料属于新开发的高效修补材料，其具有较高的抗感染性、可以帮助组织恢复张力、防止粘连，降低并发症降低的几率，在临床中有较好的使用价值。其基础材料是取自同种异体或异种异体的组织，经过处理后留下的细胞外基质其主要成分是胶原，进入组织缺损区的修复愈合过程是通过内源性组织再生的过程来完成的，完全不同于聚合体材料的组织修复过程[14-18]。具体选用何种补片均需结合患者的实际情况选取合适的材料进行修补，以防止不当补片材料给患者带来更大的风险。补片材料的研究和发展依然有极大的前景，将随着科学技术的不断进步而不断深入、不断改良。

5腹壁切口疝的预防

腹壁切口疝的属于远期并发症，而导致其发生的原因又比较多，为了保护患者的健康恢复和人身安全，积极的预防是能够降低腹壁切口疝发生的几率，促使患者尽早恢复健康，结合该病的发病原因预防措施有：①预防切口感染，多项研究表明腹壁切口疝的发生主要原因就是切口感染，有研究指出使用不吸收线做连续缝合是预防切口疝发生的重要保护措施。同时切口感染也和施术医师的技术水平以及补片材料的选择息息相关，因此要预防切口感染，应提高手术能力，应结合患者的情急情况给与适用的补片材料，将手术的质量和效果提升上去。②患者自身基本情况的改善，对于高龄患者或体质虚弱以及有其他疾病在身的患者应给与对症治疗，改善患者自身抵抗力，腹壁切口疝发生的几率。③对患者进行术后指导，部分患者术后遵医行为能力不足，自我管控或者相关护理能力差，滋生各种不良习惯或无视护理行为等都会为腹壁切口疝的发生创造条件，因此应加强对患者的術后指导，有条件的可给与追踪服务，尽力保护患者的健康恢复。

综上所述，腹壁切口疝是腹部手术后常见的远期并发症，其发生原因众多，临床治疗中应结合患者的实际情况给与患者最佳的治疗选择，采取合适的治疗方式，提高手术效率，确保治疗质量，同时强化患者的预防意识和预防能力，降低腹壁切口疝发生的几率。本文从腹壁切口疝发病的病因、治疗方法以及腹壁切口疝的预防等几方面对其治疗进展进行了综述，旨在通过对腹壁切口疝的发生和治疗以及预防来推动腹壁切口疝的临床治疗与研究。

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编辑/杨倩