探讨半卧位预防气管切开患者PICC颈内静脉异位的效果

王绘龙

（山西省长治市人民医院神经外科，山西 长治 046000）

探讨半卧位预防气管切开患者PICC颈内静脉异位的效果

王绘龙

（山西省长治市人民医院神经外科，山西 长治 046000）

目的 观察半卧位预防气管切开患者PⅠCC颈内静脉异位的效果。方法 将56例气管切开患者运用随机数字表法分为实验组和对照组，每组各28例，对于实验组患者在置入PⅠCC导管15 cm时抬高床头使患者处于半卧位体位，并在锁骨上方压迫同侧颈内静脉，对于对照组患者在置入PⅠCC导管后仅在锁骨上方压迫同侧颈内静脉，不做体位处理，比较两组患者导管颈内静脉异位的发生率和患者的护理满意度。结果 实验组患者发生PⅠCC颈内静脉异位的概率是0，对照组患者发生PⅠCC颈内静脉异位的概率是14.3%（4例），实验组患者的导管颈内静脉异位发生率远低于对照组患者，其差异经统计计算有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于气管切开的患者，采取半卧位可以有效的预防导管颈内静脉异位的发生，并提升护理满意度，值得推广。

半卧位气管切开；PⅠCC颈内静脉异位；疗效

PⅠCC是一种从肘窝静脉导入且尖端位于上腔静脉的穿刺技术，是经外周插管的中心静脉导管，用于为患者提供中期至长期的静脉治疗（5 d～1年），其是对中心静脉穿刺的简化，使得中心静脉的穿刺风险和感染概率有很大的减少，且成功率高，并发症少，不易脱出，在静脉内的留置时间较长，最长可留置1年，给患者输液提供了一条简便的方法，减少了患者的痛苦[1]。但是其缺点就是导管易发生颈内静脉的异位，对此，以往采用的预防方法是屈颈向术侧偏头，但患者的气管切开使得气管套管及其固定带还有机械通气管道等的约束而无法使头部转向穿刺侧，使得预防方法不能顺利进行，导致导管颈内静脉异位的发生率升高[2]。笔者对预防导管颈内静脉异位进行了探究，现将探究过程报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：将在我院2013年3月至2015年6月的56例气管切开患者随机分为实验组和对照组，分别为28例，其中试验组患者男15例，女13例，年龄在35～68岁，平均年龄（51.6±4.5）岁，其中19例选择位置深、管径粗的贵要静脉，6例选择肘正中静脉，3例选择表浅、管径细的头静脉；对照组患者男19例，女9例，年龄在29～65岁，平均年龄（46.5±5.8）岁，其中16例选择贵要静脉，7例选择肘正中静脉，5例选择头静脉。在进行置管前需要告知患者及家属置管的必要性，患者及家属无意义并且签字后方可进行操作。两组患者在性别、年龄及位置选择等一般情况的差异不具有统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 患者纳入和排除标准。纳入标准：成年人，意识清楚或者轻、中度昏迷（根据格拉斯哥昏迷指数评估患者昏迷程度），入院后行气管切开和机械通气，符合PⅠCC置管适应证[3]。排除标准：未满18周岁，意识不清、重度昏迷，穿刺部位不宜做穿刺，凝血功能不佳。

1.3 方法：对两组气管切开的患者采用同种器械和药品进行PⅠCC置管的操作：操作者对实验组患者在B超的引导下行PⅠCC置管，穿刺成功后，将导管经鞘管置入15 cm，请助手首先摇高患者床头40°～50°，再在患者同侧颈内静脉位置（锁骨上方）用四指向内下压迫同侧颈内静脉[4]。在助手操作的同时，操作者要抽20 mL生理盐水并用注射器进行一边脉冲式推注盐水并通过重力的吸引作用，一边将导管送入上腔静脉，送入时要顺着回流心脏的静脉血液的方向，当将导管送至上腔静脉的预定位置后，就可以撤离鞘管，撤离后就要使用B超来确定导管没有进入颈内静脉，再将导丝撤离，撤离时要在体外保留大约5 cm的长度，多余的导管剪断，用注射器在导管口回抽血，脉冲式冲管，接肝素帽，对导管进行贴膜使其固定，并行X线明确导管头端的位置并记录[5]。操作者对对照组患者在B超的引导下行PⅠCC置管，穿刺成功后，将导管经鞘管置入15 cm后，请助手在患者同侧颈内静脉位置（锁骨上方）用四指向内下压迫同侧颈内静脉，操作者在推注盐水及送PⅠCC导管后，其余操作同实验组。

1.4 观察指标：观察两组患者PⅠCC导管颈内静脉异位的发生率，用X线确定患者的PⅠCC导管头端是否位于上腔静脉的下1/3处。对患者的护理满意度进行调查。

1.5 统计学分析：对收集到的数据根据SSPS18.0统计学软件进行分析处理，计量资料（±s）采用t检验，计数资料（%）采用卡方检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的PⅠCC导管颈内静脉异位发生率比较：在进行B超和X线探测时，实验组0例患者PⅠCC导管颈内静脉异位，导管头端均在上腔静脉下1/3处；对照组患者有4例（14.3%）PⅠCC导管颈内静脉异位，有24例（85.7%）患者导管头端在上腔静脉下1/3处。实验组气管切开患者PⅠCC颈内静脉发生率要明显低于对照组，P＜0.05，差异有统计学意义。见表1。

表1 两组患者的PⅠCC导管颈内静脉异位发生率比较

2.2 护理满意度的对比：在操作过后，实验组患者的护理满意率（100%）要明显好于对照组（10.7%），其差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

PⅠCC技术对于要进行反复静脉穿刺的患者能够减轻其痛苦，具有成功率高，并发症少的优点，并且置入后不易脱出，其液体的流速不受患者体位的影响，接受化疗的患者还能够有效的避免化疗药物的外渗，达到药物的最大利用率，且导管在体内的保持时间较长，最长可达到1年的时间，其操作技术简单，有2名护理人员即可，并且还可以在患者的病床进行插管操作，对于患者来说是一种比较方便安全的方法，并且不仅可以用于输液治疗还可以用于血液样品的采集，做到“一针多用”的目的，可以减少护理人员的工作量，并且此种方法无需进入手术室，更无需进行麻醉。但是若不能明确辨认患者的外周静脉，或者患者的顺应性较差时不能行PⅠCC，当患者的预插管途径有静脉血栓形成史、感染源、外伤史、血管外科手术史、放疗史以及有严重的出血性疾病、上腔静脉压迫综合征时也不宜进行PⅠCC，除了这些禁忌证外患者均可考虑采用PⅠCC的方法进行治疗[6]。患者的颈内静脉在解剖学结构上相较于其他静脉粗并且下端膨大，其下端的静脉瓣常保持开放的状态，当体位为平卧位时，气管切开的患者行PⅠCC置管术时，导管送入上腔静脉时由于无血液回流的重力作用，气管上的套件等不能使头转向穿刺侧，因此必须单纯依靠助手压迫颈内静脉，在某些特殊情况下很有可能因为在助手用手压迫的过程中，由于压迫不当而使导管未进入上腔静脉，反而进入颈内静脉；术者为了使上腔静脉中的回流血量增加并且使血流速度加快而进行边推注生理盐水边送导管的操作，以便导管可以通过重力的吸引作用进入上腔静脉，但患者在平卧时并不能借助向下的重力作用，从而使导管不能进入上腔静脉。而在患者采取半卧位行PⅠCC置管术时，助手能够很好的按压颈内静脉下端，能够更好的使导管进入上腔静脉，避免导管进入颈内静脉。而且由于患者的肩部高于心脏，导管可以依靠重力的作用进入上腔静脉；而且在半卧位时，患者的回心血量会增加，流速也会增加，血液可以推动导管向下运行，送导管的同时推注生理盐水可以使导管头端的重量得以增加，并通过向下的重力吸引作用，使导管可以伴随静脉血管中的回流心脏的静脉血液进入上腔静脉。有研究表明：在进行神经外科患者PⅠCC置管时，对患者取抬高床头20°～30°的低半卧位时，可以有效的预防导管的异位[7]。在本次研究中发现：对气管切开患者来说，角度太低，患者的回心血量和流速对导管的推动作用不能够配合重力作用使导管顺利进入上腔静脉，从而造成导管异位到颈内静脉。也有报道指出：当采取90°的端坐位时，可以正确的纠正导管异位，但对于气管切开的患者来说，对此并不适用，并且很容易在操作中污染到无菌区域[8]。在本次实验中，我们采用的是先穿刺并将导管经鞘内置入15 cm 后，再请助手摇高床头40°～50°，使患者处于半卧位的位置，这样的操作不仅可以在开始时保持无菌的操作环境，并且不影响术者的操作过程，抬高床头后还可以保证通过导管头端向下的重力吸引作用和回心血量的推动作用，使得导管可以更顺利的进入上腔静脉，减少导管异位的发生。

总之，颈内静脉异位是PⅠCC置管术送管过程中较常见并发症，由于颈内静脉特殊的解剖学特点以及其他偶发性的不可避免因素发生，颈内静脉异位难以避免。本研究中，我们可以看出：气管切开患者，进行PⅠCC导管置入术时，在导管置入15 cm左右时将床头摇高40°～50°，使患者处于半卧位，并在锁骨上方四指向内下压迫同侧颈内静脉，能有效预防 PⅠCC 导管异位颈内静脉，而且操作简便，是切实有效、可行的方法，并且能够提高护理的满意度，值得在推广应用。

[1] 朱红,茅惠丽,瞿红,等.非超声引导下再改良塞丁格技术在PⅠCC操作中的应用[J].护理学报,2014,21(21):58-61.

[2] 柴长梅,李彩云.小鱼际肌压迫颈内静脉法在预防PⅠCC置管时导管异位中的应用[J].临床护理杂志,2013,12(1):73-74.

[3] 王碧芸,赵锐祎.部分导丝外撤联合按压颈内静脉减少PⅠCC导管异位的效果观察[J].护理学报,2015,22(4):54-56.

[4] 徐海英,谷小燕,王兰.超声引导下改良塞丁格PⅠCC送管时导丝替换的效果观察[J].护理学报,2015,22(8):56-58.

[5] 王君芬,王信娟.半卧位预防气管切开患者PⅠCC颈内静脉异位的效果观察[J].护理学报,2015,22(20):63-65.

[6] 陆培芬.B超在肿瘤患者PⅠCC颈内静脉异位中的应用[J].当代护士(中旬刊),2015,(11):106-108.

[7] 金瑛,吴玉琴,苏琴.低半坐卧位联合指压颈内静脉阻断法在神经外科PⅠCC置管中的应用[J].护士进修杂志,2013,28(24): 2267-2268.

[8] 黄小梅,李瑛珊,温盛瑛.端坐位在PⅠCC导管异位调整正位中的作用[J].现代临床护理,2013,12(9):44-45.

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