小切口复位跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨骨折的疗效观察

黄 晖 庄小强 白 宇 陆生林

（广西医科大学附属民族医院，广西 南宁 530001）

小切口复位跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨骨折的疗效观察

黄 晖 庄小强 白 宇 陆生林

（广西医科大学附属民族医院，广西 南宁 530001）

目的 评价经跗骨窦切口切开复位、跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折的疗效。方法 分别采用经跗骨窦切口切开复位、跟骨锁定钢板外固定及切开复位钢板内固定两种手术方式治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折55例58足。对两组病例的Böhlers角与Gissane角及足部功能评分（Maryland足部功能评分）、切口并发症等进行对比分析。结果 随访时间6～30个月，平均15.7个月。每组Böhlers角、Gissane角术前术后相比有显著差异，术后明显改善；两组间Böhlers角、Gissane角术前术后相比差异无统计学意义；两组间功能评价及优良率对比差异无统计学意义；切口并发症发生率对比有显著差异。结论 经跗骨窦入路、跟骨锁定钢板外固定治疗跟骨关节内骨折，复位效果好，手术损伤小，并发症少，是治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的一种有效方法。

跟骨；骨折；小切口；锁定钢板；外固定

目前跟骨骨折的手术治疗方式较多，切开复位钢板内固定最为常用，疗效肯定，但因跟骨外侧面只有一层皮肤覆盖，术后切口并发症发生率高，在一定程度上影响了临床疗效。自2011年7月至2015年8月，我院采用经跗骨窦小切口切开复位、跟骨锁定钢板皮外固定这一方法治疗跟骨关节内骨折，获得满意疗效，并与切开复位钢板内固定组进行比较，进行分析总结，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组55例58足跟骨关节内骨折，致伤原因：高处坠落伤44例，交通伤11例，均为新鲜闭合性骨折。术前均拍摄跟骨轴、侧位X线片及CT扫描。骨折分型采用Sanders分型。术前与患者说明手术方案，由患者选择采用经跗骨窦切口切开复位、跟骨锁定钢板外固定（外固定组）及切开复位钢板内固定（内固定组）的方式进行手术治疗。其中外固定组29例31足，男21例，女8例，年龄16～56岁，SandersⅡ型19足、Ⅲ型12足，受伤至手术时间为1～10 d。内固定组26例27足，男19例，女7例，年龄20～51岁，SandersⅡ型16足、Ⅲ型11足，受伤至手术时间为7～16 d。两组年龄、性别、骨折分型具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法。外固定组：采用硬膜外麻醉，下肢上气囊止血带，切口于外踝下1 cm横行切开，长3～5 cm，切开皮层，将腓骨长短肌腱鞘与跟骨外侧壁做锐性分离并向下牵开，经切口骨膜下剥离皮瓣暴露出跟骨外侧壁，清理跗骨窦内软组织，将跟骨内翻，即可很好的暴露出距下关节，翻开跟骨外侧壁的骨折块，直视下撬起塌陷的距下关节面，关节面下方穿入克氏针临时固定；跟骨结节横穿一枚3.0克氏针，做纵向牵引恢复跟骨的高度；挤压跟骨两侧壁，恢复跟骨的宽度；同时注意纠正跟骨的内外翻畸形，若关节面下方骨缺损严重，可植入人工骨，最后复位外侧壁骨块。C臂透视观察复位良好后，将跟骨解剖锁定钢板平放于跟骨外侧，C臂透视下调整钢板位置，确保跟骨后关节面下方能打入两枚螺钉，且钢板各螺钉孔均位于跟骨体内，用划线笔在根骨外侧壁皮肤上标记好钢板螺钉孔位置，钢板上导向套筒，用2～3枚2.0克氏针经导向套筒在对应的皮肤标记点打人跟骨临时固定钢板，使钢板距皮肤约1.5 cm，上锁定螺钉固定跟骨骨折。如骨碎块较小锁定螺钉无法固定，可用螺钉、克氏针做辅助内固定。切口间断缝合，放置胶片引流。

内固定组：经跟骨外侧“L”形切口切开，骨膜下锐性剥离皮瓣并向上翻起，暴露出跟骨外侧壁及距下关节。直视下复位跟骨骨折，克氏针临时固定，C臂透视复位满意后，用跟骨解剖钢板进行内固定。

1.3 术后处理。外固定组：术后第2天即可进行踝关节屈伸活动锻炼，2周拆线。扶拐患足不负重行走，每月复查X线片，待骨折部分愈合后可在门诊拆除钢板螺钉，拆除钢板时间为2～3个月，拆除钢板后继续部分负重1～2个月。内固定组：拔除引流管后开始进行踝关节屈伸活动锻炼，2～3周拆线，术后3个月摄X线片，确定骨折愈合后逐渐负重行走。

1.4 观察项目与方法：收集两组病例的一般资料、术后并发症并进行统计学对比；通过X线测量术前、术后的Böhlers角与Gissane角，数据进行组内、组间比较；两组病例的疗效采用Maryland足部功能评分系统[1]评定，并进行统计学对比。

1.5 统计学方法：采用SPSS13.0统计软件包进行分析，数据以均数±标准差表示，在检验水准α=0.05的基础上，计量资料采用配对t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组病例随访时间6～30个月，平均15.7个月。外固定组：2例术后出现钉道口渗液，经换药后愈合。无切口感染、坏死，无腓肠神经损伤；无畸形愈合。骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。内固定组：术后出现切口延迟愈合6足，经较长时间换药后愈合；腓肠神经损伤1足；切口边缘坏死钢板外露1足，行带蒂腓肠神经营养皮瓣转移修复创面。

两组的一般资料对比无差别（P＞0.05），具有可比性，但两组间术后切口并发症发生率对比有显著差异（表1）。两组病例手术前后Böhlers角、Gissane角测量结果见表2，每组Böhlers角、Gissane角术前术后相比差异有统计学意义，术后均明显改善。两组间Böhlers角、Gissane角术前术后对比差异无统计学意义（表3），说明两组手术复位效果相当。两组病例术后Maryland功能评价结果见表4，两组间功能评价及优良率对比差异无统计学意义。

表1 一般资料及并发症比较

表2 术前术后Böhlers角及Gissane角组内比较（x-±s）

表3 术前术后Böhlers角及Gissane角组间比较（±s）

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表4 足部Maryland评分比较

3 讨 论

目前认为移位＞1 mm的跟骨关节内骨折具有手术指征[2]，手术方式有：撬拔复位克氏针固定、切开复位钢板内固定（ORⅠF）、外固定架固定、关节融合术等，但跟骨骨折的理想治疗方法仍是一个尚未解决的难题。传统的闭合撬拔复位术，不能确保关节面的解剖复位，也不能达到牢固固定的效果。切开复位钢板内固定是目前多数骨科医师首选的治疗方法，但在治疗过程中也存在一些问题，其中最突出的是软组织问题，该手术方式切口大，需广泛剥离皮瓣，钢板内固定后又增大软组织张力，因此术后易发生切口皮缘坏死、感染、裂开、钢板外露等并发症，发生率为7.5%～25%[3-4]，处理起来比较棘手，一直困扰着骨科医师，手术早期并发症一定程度上也影响了术后疗效[5]。为减少切口并发症，有学者[6]采用跗骨窦切口切开复位钢板内固定治疗跟骨骨折，取得良好效果，缺点是钢板经小切口置入固定较困难。也有使用组合外固定架[7]、单边外固定架[8]及Ⅰlizarov外固定架[9]治疗跟骨骨折的报道，因切口小无内固定物，能有效减少切口并发症，但这些传统外固定架需要跨关节固定，影响关节活动锻炼；体积较大，日常生活及护理不便，故临床上较难推广。

手术治疗跟骨骨折获得良好疗效的关键在于关节面的解剖复位[10]，本研究采用的小切口切开复位、跟骨锁定钢板外固定这一手术方式，切口正位于距下关节上，皮肤较薄，通过3～5 cm的切口即可较简便的暴露好距下关节面，直视下操作能保证关节面的解剖复位；通过小切口剥离两侧皮下，可暴露出大部分跟骨外侧壁,直视下进行跟骨体的复位；同时采用锁定钢板置于皮外固定，利用钢板与螺钉的锁定机制，能达到牢固固定骨折的效果；手术损伤小、钢板外置又能有效避免了术后切口并发症。这些都是该手术方式能获得良好疗效的原因。

手术体会：跟骨后关节面下方需打入两枚锁定螺钉，能有效防止关节面塌陷。首先通过切口直视下打入后关节面螺钉，再打入其他孔螺钉，对于锁定螺钉无法固定的小骨块，可使用螺钉、克氏针做辅助内固定。因该手术方式切口小，需采用手法牵引、挤压等方法对跟骨体进行复位，手术应在伤后10 d内进行，避免伤后骨折周围软组织挛缩、骨折端纤维肉芽组织长入而增加复位难度。该手术方式适应证为距下关节面骨块能容纳两枚螺钉固定的SandersⅡ、Ⅲ型骨折，尤其适用于跟骨体移位不大的关节内骨折。取出钢板后患足仍需部分负重1～2个月，防止关节面塌陷。

经过研究，本文作者认为，经跗骨窦小切口切开复位、跟骨锁定钢板外固定这一手术方式，损伤小，切口并发症少，不必再次住院取出固定物，弥补了切开复位钢板内固定术式的不足，也符合手术治疗的微创发展趋势，是治疗SandersⅡ、Ⅲ型跟骨关节内骨折的一种有效方法。在正确掌握复位技巧，合理选择手术适应证的前提下，可以获得满意疗效。

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R687.3

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1671-8194（2017）14-0032-02

广西壮族自治区卫计委科研项目（编号：Z2012222）