糖尿病肾脏血管病变的研究进展

徐秋元

【摘要】糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是糖尿病常见的重要微血管并发症之一，也是糖尿病患者致残、致死的主要原因。DN在糖尿病人群中的发生率约为20%-40%，伴有终末期糖尿病肾病（end-stage renal disease，ESRD）的患者5年生存率小于20%。

【关键词】糖尿病；发病机制；综述

【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.35..01

与糖尿病有关的肾脏病变包括糖尿病性肾小球硬化症，肾小管上皮细胞变性，动脉-微小动脉硬化症，肾盂肾炎及肾乳头坏死等。狭义的DN系指糖尿病性肾小球硬化症，这是一种以微血管病变为主的肾小球病变。

1 糖尿病肾病

早期多无症状，血压可正常或偏高。其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。

2 国内外研究现状

在中国，2010年全国30个省市自治区24000余例住院糖尿病患者的慢性并发症调查结果发现，DN患病率为33%，其中早期肾病18.0%。临床肾病13.2%，肾功能不全5.3%，尿毒症1.2%，在部分发达地区DN占总终末期肾病的15%。近年来随着我国人口人均寿命延长，生活饮食习惯，结构的改变，糖尿病的患病率呈直线上升趋势，且由于治疗方法的改善，生存时间的增加，从而肾脏及其它并发症也增加。因此，预防和延缓DN的发生、发展成为糖尿病治疗的主要目标之一。

DN主要见于糖尿病病程较长，病情较重，长期高血糖以及伴有高血压或有吸烟嗜好的男性病人。是1型糖尿病患者首位死亡原因，约20%的2型糖尿病病人累积发生DN，在2型糖尿病患者死因中列在心，脑血管动脉粥样硬化疾病之后。在发达国家和国内一些发达地区（如上海地区），糖尿病已成为肾功能衰竭的主要原因，在美国约1/3肾功能衰竭的患者是糖尿病患者。糖尿病肾功能衰竭发生率是一般人群的17倍。

3 糖尿病血管发病机制研究進展

糖尿病肾病时可能存在新生血管生成，其新生血管生成可能是机体器官适应性代偿机制，早期主要是肾小球毛细血管新生，从而增加肾小球滤过功能，后期则主要是小血管生成，出球小动脉增多可能是为了增加出球血量，缓解高灌注和球内压，而人球小动脉分枝增多则可能是相对早期事件，有报道早期糖尿病已存在微血管功能异常，血管舒张功能障碍，微血管通透性增高，微血管血流量不足。

促血管生成素（Ang）和VEGF是目前研究血管生成的相对较多的两个促血管生成因子，已证实Ang与VEGF共同参与并相互调控生理和病理状态下的血管生成，两者具有互补特性，VEGF可促进初始不成熟血管网形成并有强烈血管渗漏性作用，Ang-1则具有对其重塑，促进和维持血管成熟稳定、降低血管通透性和抗炎功能，而Ang-2是Tie-2（血管内皮细胞上含有免疫球蛋白和表皮生长因子同源结构域的酪氨酸激酶型受体）的抑制性配体，是启动血管再次塑型的关键因子，在VEGF存在时促进血管生成，缺乏VGFE时促进血管萎缩。Ang/Tie-2参与了糖尿病。肾脏微血管结构改变，这种改变可能是机体器官代偿性反应，用以改善和维持组织血液灌流，Ang-1下调和Ang-2上调导致血管稳定性、完整性破坏，在VEGF参与下促进血管新生。

p38MAPK信号转导通路是细胞信息传递的交汇点或共同通路，在应激、炎性反应、细胞凋亡、细胞内蛋白质合成与分泌、细胞分化等过程中发挥重要作用。该通路在DN被激活，通过影响细胞因子的生成、促进细胞凋亡、影响葡萄糖转运蛋白的表达而促进DN的形成和发展。

4 现代医学治疗进展

改善肾小球通透性，糖胺聚糖类物质参与构成肾小球GBM的糖蛋白成分，其中硫酸肝素被认为是决定GBM通透性的关键成分。舒洛地特由80%的硫酸肝素片段及20%的硫酸皮肤素组成，口服不具抗凝作用。此药可以补充GBM和系膜区糖蛋白，达到保护作用；修复GBM上带负电荷的硫酸肝素；抑制肾小球系膜细胞增殖；抑制TGF-B表达和。肾小球系膜基质增生；抑制内皮缩血管肽所致蛋白尿等作用。

AGEs是还原糖与蛋白质、脂质和核酸等物质之问形成的非酶促产物。目前认为AGEs的聚积是DN发病的主要因素之一。已有的药物为：AGEs抑制剂（氨基胍和吡哆胺），AGEs交联分解剂，AGE受体拮抗剂（可溶性AGEs受体和抗AGEs受体抗体）。2004年已完成氨基胍治疗I型糖尿病微血管并发症的Ⅲ期临床试验（ACTION I试验）。结果显示：此药不但未改善肾功能，反而导致严重副作用，所以目前已停止了此药的进一步临床试验。

综上所述，DN的发生与发展涉及多种发病机制的参与，针对其发病机制进行防治的研究无疑将给人们带来更大益处。尽管目前 DN 的发病机制尚不完全清楚，但对其进行深入研究将有利于开拓 DN 防治的新途径，具有重要的理论与临床意义。

参考文献

[1] 于克波，张新焕.2型糖尿病患者并发糖尿病肾脏并发症多重危险因素分析[J].泰山医学院学报，2007，128（15）：345-348.

[2] 祁 佳，李 霞，自秀珍，等.高血糖对糖尿病肾病的影响[J].包头医学院学报，2007，23（1）：86-88.