循证护理在预防PICC置管并发症中的应用

吕澜+李丽+王建华+巩捷+白翠凤

【关键词】循证护理；静脉炎；中心静脉导管

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.35.0.02

经外周中心静脉置管（Peripherally inserted central catheter，PICC），不但减少了频繁静脉穿刺给患者带来的痛苦，而且留置期间导管不容易脱出、液体流速不受患者体位影响、避免化疗药物外渗、保留时间长、可由护士床旁插管等，因而在临床被广泛应用。PICC虽然可比中心静脉导管产生相对较少的并发症，但据报道也可引起静脉炎、感染、血栓形成、导管堵塞、导管漂移或脱出等[1]。一旦发生并发症，就会给患者增加了痛苦和经济负担，甚至危及患者生命安全。所以，在PICC使用期间与留置期间，保证PICC导管使用及延长导管留置时间的关键是预防并发症的发生。本组研究自2015年5月～2016年8月对我科73例肿瘤患者肘下留置PICC进行化疗时应用了循证护理的方法，在留置期间取得了良好的效果。现报告如下。

1 資料与方法

1.1 一般资料

2015年5月～2016年8月我科共有肘下PICC置管患者73例，均为套管针法穿刺，年龄19～71岁，平均年龄45岁，右上肢置管49例，左上肢置管24例，其中贵要静脉置管62例，肘正静脉置管11例，都是恶性肿瘤需要多疗程化疗的病人。选择的三向瓣膜经外周穿刺中心静脉导管均为美国巴德公司生产，固定敷料选用3M透明敷料。留置时间17～301天，平均留置时间203天。本组患者有14例发生相关并发症及护理问题，发生率为19.2%（14/73）。

1.2 循证方法

1.2.1 循证问题

需要多疗程化疗的恶性肿瘤患者留置经外周穿刺中心静脉导管，能减少反复静脉穿刺给病人造成的痛苦和刺激性药物对血管内膜的损伤，但在经外周穿刺中心静脉导管留置过程中容易出现并发症，据报道32.8%的导管因为发生并发症而拔除[1]。本组研究通过对73例留置PICC导管患者具体情况的分析，确定要循证的护理问题主要有：穿刺点渗血或血肿，机械性静脉炎，穿刺点感染，导管堵塞。

1.2.2 循证支持

⑴运用循证思维方法对73例PICC置管患者在并发症方面进行原因分析，提出问题。⑵针对问题进行实证文献检索，得到与临床、经济、决策制定相关的证据。⑶对科研实证的有效性和实用性进行审慎评审，将获得的文献进行分析得出结论，结合临床经验制定并实施护理计划。

2 循证护理的应用

2.1 穿刺点渗血或血肿

循证：PICC置入24～72小时内发生穿刺部位出血，有的甚至长达1周。发生的原因：压迫方法不正确，压迫时间短，以及穿刺针粗刺破皮肤或血管未能有效的愈合，肘正中静脉、贵要静脉、头静脉均距离肘关节较近、还有穿刺后肘关节活动过度、穿刺不当、患者凝血功能异常，均会造成穿刺部位出血，甚至出现血肿。

护理干预：（1）将6 cm×7 cm无菌纱布两次对折后覆盖在以PICC穿刺点为中心的上方，外覆3 M透明膜，外用宽10 cm自粘性弹力绷带缠绕两圈，力度以紧贴皮肤为宜，24小时后解除自粘弹力绷带[2]。（2）如果出现穿刺侧手指发麻，指端发凉等血液循环障碍，应立即通知医生，松解弹力绷带。同时加强健康教育，24 h内避免过度活动穿刺侧肢体，避免做屈肘运动。本组无穿刺点渗血或血肿发生。

2.2 机械性静脉炎

循证：静脉炎是PICC留置后最常见的并发症，其发生率很高，在3.1%～24.0%之间，是导致拔管的重要原因[3]。患者留置经外周穿刺中心静脉导管成功后2周内出现上臂疼痛，沿静脉出现条索状、变硬，局部红肿热痛。发生原因分析如下：（1）由于恶性肿瘤患者自身因素，静脉回流不畅，使静脉内压力增高，加之肿瘤患者营养障碍，使管壁通透性明显增加。（2）静脉炎的发生与局部血管管径、血流量大呈反比；与穿刺点穿刺次数及上肢活动量呈正比[4]。

护理干预：（1）置管操作规范化，送管动作轻柔，送管的速度不要过快，以免损伤血管内膜，避免管道刺激血管发生痉挛。（2）置管后，立即预防性应用康惠尔透明敷料紧贴于3 M透明敷料上方。本组发生机械性静脉炎8例，发生于置管后24～120小时内，位于穿刺点上方3～10 cm处，给予如上处理后3～5天静脉炎症状均消失。

2.3 穿刺点感染：

循证：美国疾控中心定义的局部感染为：导管入口处红肿、硬结，有脓性分泌物。（1）部分留置经外周穿刺中心静脉导管的患者由于免疫力低下、汗液刺激、化疗药物毒性反应及置管处细菌侵入等原因，可发生穿刺点感染，轻者出现红肿、瘙痒，脓性分泌物及局部皮肤溃烂[5]。（2）多发生在夏季患者出汗较多时，与消毒不严格，不按照维护时间进行维护，汗液刺激、贴膜松动等因素有关。

护理干预：（1）在预防感染的措施方面，合理的更换敷料时间是首要保证。研究表明比较科学合理的时间更换贴膜时间是每7天更换一次，因为经过大量细菌培养结果发现无细菌生长。切忌不能≥10天更换，10天更换时经细菌培养发现有细菌生长[6]。（2）要妥善固定导管，且穿刺点局部细菌繁殖，可随导管反复移动，被带入体内或导管头端，导致败血症[7]。（4）PICC穿刺点感染主要由多种细菌引起，银离子抗菌敷料是一种能快速吸收伤口渗出液并能维持抗菌效能的伤口敷料，能有效治疗置管穿刺点感染。本组共发生了穿刺点感染3例，均为夏季院外患者，经过增加换药次数和穿刺点外敷银离子敷料后均好转无1例拔除。

2.4 导管阻塞

循证：（1）导管阻塞与血液反流、血液高凝、药物沉积、维护不当等有关。（2）正压封管是预防导管阻塞的关键所在。

护理干预：（1）给予正确的正压封管。（2）封管的顺序为SASH，即生理盐水，给药，生理盐水，肝素盐水[8]。本组共发生1例肺癌的患者堵管，经过尿激酶溶解后导管通畅。

3 小 结

循证护理对提高护理质量，推动护理研究，指导护理实践均有着重要意义，是将个人的临床知识与现有的临床科学研究结合，将科研成果应用于临床实践的过程。通过对73例留置PICC肿瘤患者的循证护理，提高了患者及家属的满意度，也促使护理人员在临床工作中经常查阅资料，寻找科研证据，更好的解决了临床护理中出现的各种问题。

参考文献

[1] 王建荣主编.输液治疗护理实践指南与实践细则[M].人民军医出版社，2009年，21-23.

[2] 何少丽，陈丽福，温玉玲，等.自粘弹性绷带在PICC置管术后24小时内的止血效果观察[J]广东医学院学报，2010，28（3）：292-293.

[3] 刘梅娟、徐沛纯.PICC置管并发症静脉炎的预防与护理进展[J].现代消化及介入诊疗，2009，14（1）：59-61.

[4] Mermel LAPrevention of intravascular catheter-related infections[J]，Ann internMed，2000，132（3）：391-393.

[5] 江 敏，韩学惠，黄素芳，等.百多邦联合庆大霉素治疗PICC穿刺点感染效果观察[J].护理学杂志，2008，23（9）：8-9.

[6] 蔡兰萍，蔡力力，贾晓清，等.老年肿瘤患者长期留置中心静脉导管门诊预防感染的研究[J].中华外科杂志.1997.35（7）：338-340.

[7] 乔爱珍，苏 迅.外周中心静脉导管技术与管理[M].北京：人民军医出版社（第一版）.2010年.149-152.

[8] 王建荣主编.输液治疗护理实践指南与实践细则[M].北京：人民军医出版社，2009年，166-167.