三角纤维软骨复合体Ⅰ型损伤误诊漏诊12例分析

齐伟亚，朱辉

（徐州仁慈医院 腕关节外科，江苏 徐州 221004）

三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex,TFCC)是连接远端桡骨、腕骨与尺骨的韧带和软骨的结构复合体，在腕关节活动时稳定桡骨尺骨远端关节，在腕关节内滑动，在腕关节尺侧，腕骨和尺骨力传导时起衬垫和缓冲作用；作为桡骨远端滑动关节面的尺侧延伸，为腕骨在尺骨远端的运动提供光滑的界面，维持腕关节尺侧的稳定（图1）。TFCCⅠ型损伤腕关节创伤，是引起腕关节尺侧疼痛最常见的原因[1]，然而由于对TFCC认识不够，常漏诊误诊为腕关节扭伤。本科接诊外院误诊12例，分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男9例，女3例；年龄20～45岁（平均 33岁），左侧 4例，右侧8例。致伤原因：直接创伤2例，摔倒时手掌撑地扭伤10例。X线摄片误诊为腕关节扭伤。

1.2 治疗方法

手术时间：伤后1～32 d（平均9.67 d）来我院诊治，MRI显示TFCC损伤。保守治疗用支具固定4～6周3例，于腕关节镜下行TFCC修补术9例（图2-5）。手术后腕关节会被支具固定于功能位，5～7 d后开始腕关节活动锻炼。

2 结果

本组随诊3～6个月，腕关节尺偏和旋前旋后活动接近健侧，无腕关节痛。

图1 腕关节解剖示意图

图2 术前X线片及MRI

图3 腕关节镜下探钩探查

图4 PDS缝线缝合于关节囊

图5 术毕关节镜下见缝合稳定

3 讨论

3.1 解剖学分析

其组成结构包括腕关节盘 (TFC)、关节盘同系物、尺侧副韧带、桡尺远端掌背侧韧带、尺三角韧带、尺月韧带和尺侧腕伸肌腱鞘。该结构能稳定桡尺远侧关节和尺腕关节，缓冲腕关节近排腕骨与尺骨之间的冲击力，稳定尺侧腕骨，增加前臂及腕关节的灵活性。

3.2 病因分析

直接撞击伤或摔倒时手掌撑地、腕关节背伸、前臂旋前，摔倒时腕骨和尺骨力传导而撕裂TFCC；长期使用冲击电钻的震动和扭转力也容易导致TFCC损伤。

3.3 症状

腕关节尺侧疼痛是主要症状，也有全腕关节疼痛的报道，前臂旋转并且腕关节尺侧偏斜时疼痛加重，使很多日常活动受到影响。其他症状：肿胀、弹响、卡压感、关节活动时摩擦音、无力、关节不稳定感等。腕关节尺侧压痛，前臂旋转受限。

3.4 诊断分析

腕关节尺侧疼痛，活动受限，或伴有弹响。在尺侧腕伸肌和尺侧腕屈肌之间，尺骨茎突的远侧，豌豆骨的近侧压痛阳性。尺侧研磨试验(腕关节背伸、轴向负荷、尺侧旋转时感到疼痛)阳性应考虑TFCC的损伤。腕关节X线可发现尺骨及茎突的异常表现，MRI通常可明确诊断。常规MRI作为一种无创性的影像学检查方法，可直接观察TFCC，但其诊断的可靠性文献报道差异较大[2]。而关节镜可以清楚显示TFCC损伤的大小、部位、程度[3]，还可以同时了解关节软骨、韧带的损伤情况，研究表明关节镜诊断TFCC损伤 明显优于MRI，并且关节镜集检查与治疗一体，能作为常规诊断方式。各型TFCC损伤均能通过关节镜治疗而有效缓解疼痛。腕关节镜检查是目前诊断TFCC损伤的金标准，可通过蹦床征、探钩试验等同时在关节镜下进行治疗。关节镜像一根尖端带有摄像头的细针，插入关节看到关节内部的情况，了解三角纤维软骨盘是否完好[4]。

3.5 手术治疗分析

通常采用腕关节镜手术，术中采用指套及牵引塔牵引示、中、环指，经腕背侧 3/4，4/5，6 R入路及腕中MCR，MCU入路为观察及操作通道，6 U作为排水通道。术中建立腕关节镜通道，从桡侧到尺侧，依次探查桡舟韧带、桡月韧带及TFCC损伤情况，腕中关节入路观察舟月关节及月三角关节，明确诊断后对TFCC损伤进行修复。修复方法：outside-in法利用针头穿针引线（PDS线）缝合TFCC至关节囊。

术后腕关节会被支具固定在功能位，5～7 d后开始腕关节活动锻炼。要根据手术方法决定康复方案。术后6周一般可恢复到关节的正常活动范围。术后1周去除支具，改用旋后位石膏托，让肘关节自由活动；旋后位石膏托术后6周去除；再进行6～8周的理疗以恢复关节活动度和力量。进行腕关节尺偏和旋前旋后锻炼。

三角纤维软骨复合体的损伤是引起腕关节尺侧疼痛最常见的原因，早期明确损伤的性质及撕裂的部位对临床治疗方法的选择具有关键性指导意义。磁共振作为一种无创性的检查方法，具有良好的软组织分辨率，可精确地显示TFCC的精细解剖结构，对病变的检出具有重要意义。对于临床上表现为腕关节尺侧疼痛且高度怀疑TFCC损伤的患者早期进行MRI检查有助于选择正确的治疗方法，进而可以防止误诊漏诊造成的腕关节功能失调。

[1]AtzeiA，LuchettiR.Foveal TFCC tearclassification and treatment[J].Hand Clin，2011，27(3)：263-272.

[2]陈时益，高伟阳，李俊杰，等.MRI与关节镜在诊断三角纤维软骨复合体损伤中的差异及原因分析[J].中华手外科杂志，2015，31(1)：34-37.

[3]郑鑫，高伟阳，蒋良福，等.腕关节镜对三角纤维软骨复合体损伤的诊断和治疗价值分析[J].中华手外科杂志，2011，27(3)：141-144.

[4]杨顺,程亚博,徐文东，等.腕关节镜下腕三角纤维软骨复合体PalmerⅠB型损伤的诊断和治疗[J].中华手外科杂志，2016，31(4)：283-285.