骨间后神经分支损伤Ⅰ期行肌腱转位重建伸拇功能

李王，杨蓊勃，蒋纯志，尹昭伟，涂祖波

（南京市第一医院 骨科，江苏 南京 210006）

桡神经主干在前臂近端分成浅（感觉）支和深（运动）支，后者也称为骨间后神经。临床上以单一骨间后神经分支受累的创伤并不多见，合并症也较为复杂，本组自2011年9月-2016年1月共收治骨间后神经分支损伤患者4例，采用Ⅰ期肌腱转位重建伸拇功能，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组4例，男3例，女1例。

病例1，男，24岁，被人用剪刀刺伤前臂背侧，伤后即刻出现拇指背伸不能，伤后1周来院就诊。查体：于前臂背侧近中1/3处见一点状穿刺伤口，2-5指及腕关节背伸无影响，无虎口区皮肤感觉异常（图1）。

病例2，男，47岁，因电锯切割致前臂伸腕、伸指、伸拇不能入院。查体见前臂背侧近中部一横行不规则伤口，肌肉软组织挫损严重，主动伸腕指不能，无虎口区感觉障碍。

病例3，男，32岁，被人用刀砍伤前臂致伸指、伸拇不能入院。查体见前臂背侧近中1/3处一弧形伤口，可见肌肉断端。腕背伸可完成，肌力下降，2-5指掌指关节及拇指背伸不能，无虎口区感觉异常。

病例4，女，48岁，因前臂刀刺伤入院，伤后2周发现拇指背伸不能转至我科。查体见前臂近端桡侧一横行伤口。腕及2-5指背伸可完成，拇指指间关节背伸不能，无虎口区感觉异常。

1.2 手术方法

本组4例，均常规行神经、肌腱探查，根据伤情修复各损伤组织。神经采用8/0强生prolene缝线修复，同期加行腕部小切口，将掌长肌腱远端止点切断，改道经腕部桡侧皮下，牵引至腕背，在保持拇长伸肌腱连续的情况下，将掌长肌腱与拇长伸肌腱编织缝合。张力调整为拇指掌侧外展时拇指可充分伸直。

病例1，沿原入刺伤口切开，行手术探查。术中见前臂背侧伸肌群仅有部分肌纤维挫裂，骨间后神经一处分支断裂，神经主干连续（图2），根据临床表现，考虑为拇指伸肌肌支断裂，遂行神经直接缝合修复，同期行掌长肌腱至拇长伸肌腱转位（图3，4）。

病例2，术中探查见伤口深及尺、桡骨干，前臂伸肌群大部分断裂，骨间后神经完全断裂，解剖后行术中电刺激证实指总伸肌肌支功能存在，故逐一修复各断裂肌肉/肌腱，修复骨间后神经，同期行掌长肌腱至拇长伸肌腱转位。

病例3，术中探查见桡侧腕长、短伸肌肌腹断裂，指总伸肌肌腹断裂，尺侧腕伸肌部分肌纤维断裂，骨间后神经主干连续，但致拇指伸肌、示指固有伸肌肌支断裂，逐一修复各肌腹及神经，同期行掌长肌腱至拇长伸肌腱转位。

病例4，术中探查见桡侧腕长、短伸肌肌腹部分断裂，桡神经深支部分神经纤维断裂，逐一修复各肌腹及神经，同期行掌长肌腱至拇长伸肌腱转位。

2 结果

4例患者术后均以石膏固定患肢于伸腕、伸2-5指掌指关节、拇指掌侧外展伸直位，4周后拆除石膏进行康复训练，病例1，2，4随访至术后3个月，病例3随访至术后8个月。所有病例均可在拇指掌侧外展后充分伸直，病例2，3恢复了2-5指掌指关节伸直功能。所有病例均恢复日常生活（图5）。

3 讨论

创伤性骨间后神经损伤最为常见的原因是桡骨近端的骨折及相关手术造成的医源性损伤[1，2]。大多数文献的观点认为通过早期的显微外科修复神经，其神经功能的预后通常较好[2-4]。但是从受伤机制来看，临床上前臂背侧肌肉软组织的碾轧、切割性损伤也时有发生，其造成的骨间后神经的直接损伤，往往合并伸肌肌腹或肌腱的损伤。因此，临床上鉴别肌腱或神经损伤导致的伸指、伸拇功能障碍较为困难，甚至可能两种情况并存，从而增加了治疗的难度。其次，骨间后神经自旋后肌潜出后，随即在前臂分为多个分支，依次支配中间的伸肌（尺侧腕伸肌、指总伸肌、小指伸肌）和拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌和示指固有伸肌。临床上单一或部分肌支的损伤较桡神经深支主干的损伤少见[5，6]，加之这些肌支非常细小，即便手术修复，难度也较大，手术效果的不确定性也大大增加。

骨间后神经支配除桡侧伸腕长肌以外的所有前臂背侧伸肌，因此，骨间后神经损伤后主要表现为患肢伸指、伸拇功能的丧失，通常可不伴有伸腕功能的丧失，仅表现为伸腕的无力并桡偏。通常情况下，伸肌群功能依照神经分布由近及远先后恢复。如果神经修复的效果不佳，行肌腱转位重建功能可以作为补救的方案之一[7，8]。大多数观点认为：原发暴力因素较大，局部软组织条件不良、修复延迟时间较长、神经移植过长等因素提示神经修复的效果可能不良。尽管晚期桡神经深支损伤的功能重建术式较为成熟，但手术的时机仍存在争议，仅有少数作者考虑尽快施行有限的肌腱移位，甚至直接行全套肌腱移位[9，10]，早期肌腱移位并未被大多数医生所接受。

图1 前臂背侧针刺样伤口，出现单一拇指背伸不能

图2 探查见骨间后神经分支断裂

图3 掌长肌腱切取备用

图4 掌长肌腱皮下转位至拇长伸肌腱

图5 术后拇指屈伸功能恢复

本组4例，均为前臂背侧近、中段的损伤，受伤平面均位于旋后肌以远，术中证实为骨间后神经全部或部分及分支的损伤，伴或不伴有肌肉/肌腱的损伤。因此症状各异，但均伴有伸掌指关节和伸拇的功能丧失。而本组4例的特殊性在于，术中证实骨间后神经损伤平面均在拇指伸肌肌支以下。因此，我们采用了急诊Ⅰ期行掌长肌腱转位重建伸拇功能的术式，理由基于以下几点：⑴伸指肌肉/肌腱可直接修复，故单一神经损伤因素累及的范围仅限于伸拇功能，不需要进行复杂的手术组合；⑵掌长肌功能较为次要，尽管经桡侧皮下移位至拇长伸肌腱，理论上可能增加腕背伸时桡偏的可能，但实际观察时这种影响并不显著，肌腱移位后也不会引起明显的屈腕功能障碍；⑶拇长伸肌腱采用不切断改变滑动轨迹的方式进行重建，基于术中对骨间后神经损伤肌支仍进行修复的原因，术后移位肌腱起到内夹板的作用，拇掌侧外展后可发挥腱固定的效果以达到拇指伸直功能的恢复。实践证明，患者可尽早恢复正常功能，缩短康复时间。理论上，即便修复的神经功能恢复，移位肌腱也仅起到“加强”的效果，并不会造成继发的畸形；⑷由于缺少感觉支配区，远端肌支所支配的肌肉位于前臂背侧深层，临床判断后骨间神经功能恢复有一定难度；⑸手术操作简单，创伤有限，且缩短了患者的康复时间，避免了可能进行的Ⅱ期重建手术，具有一定的社会经济价值。

总之，由于本组4例具有损伤平面的特殊性，伸腕、伸指的神经分支并无明显损伤，故本组采用了Ⅰ期肌腱转位的治疗方案，并不意味着所有骨间后神经损伤的病例都可以采用Ⅰ期肌腱转位，重建部分或全部伸腕、指功能，也不意味着可以放弃对神经损伤本身的修复。由于单一掌长肌肌腱移位的手术过程简单，在严格掌握适应证和分析具体病例的基础上使用，可以收到良好的效果。

[1]Ochi K,Horiuchi Y,Tazaki K,et.al.Surgical treatment of spontaneous posterior interosseous nerve palsy:a retrospective study of 50 cases[J].Bone Joint Surg Br,2011,93(2):217-222.

[2]王晓峰，陈宏，黄建，等.显微技术早期修复桡神经深支损伤的疗效分析[J].中华手外科杂志，2007,23（4）：207.

[3]李文东，蔡晓明，黄剑，等.桡神经深支切割伤早期显微修复的疗效观察[J].实用骨科杂志，2007,13（10）：616-617.

[4]李锦永,胡洪良，王换新,等.腓肠神经移植修复桡神经深支缺损的疗效分析[J].中华显微外科杂志，2013，36（2）：183-185.

[5]赵德伟，郭林，于小光，等.骨间后神经拇长伸肌肌支损伤[J].中华手外科杂志，1997,13（1）：15.

[6]Lal H,Bansal P,Khare R,et al.Tardy palsy of descending branch of posterior interosseous nerve:sequela to plate osteosynthesis of forearm bones[J].J Hand Surg Am,2010,35(2):274-276.

[7]陈德松，崔大勇，顾玉东.晚期桡神经损伤的伸腕伸指功能重建[J].中华手外科杂志，1994，10（1）：55-56.

[8]张明元，王建平，陈廖斌.桡神经损伤的修复与功能重建[J].中国修复重建外科杂志，2001，15(6)：358-359.

[9]Brown PW.The time factor in surgery of upper-extremity peripheral nerve injury[J].Clin Orthop,1970,68:14-21.

[10]Burkhalter WE.Early tendon transfer in upper extremity peripheral nerve injury[J].Clin Orthop,1974,104:68-79.