构建基于奥马哈系统模型的给药错误报告障碍干预方案

管玉梅，陈娟慧，陶艳玲，曾秋华，洪晓丹



·综合研究·

构建基于奥马哈系统模型的给药错误报告障碍干预方案

管玉梅，陈娟慧，陶艳玲，曾秋华，洪晓丹

[目的]基于奥马哈系统模型，构建给药错误报告障碍干预方案，为克服给药错误报告障碍指引方向。[方法]采用抽签法，在本院护理单元中随机抽取15个护理单元，每个护理单元随机选择满足纳入和排除标准的N1级～N4级护士长1人、护士3人共60人作为试验组，同理随机抽取15个护理单元，选择满足纳入和排除标准N1级～N4级护士长1人、护士3 人共60人作为对照组。对照组遵循不良事件报告流程和处理制度；试验组在此基础上增加基于奥马哈系统模型制定的干预方案，干预分为6个阶段：收集并评估数据、陈述问题、认知评估、计划与干预、过程评分和结局评价。比较两组干预后3个月、6个月和1年给药错误报告障碍及其各维度得分。[结果]干预后1年内试验组给药错误上报次数高于对照组。干预后试验组给药错误报告障碍及其维度得分低于对照组。[结论]基于奥马哈系统模型的给药错误报告障碍干预方案可有效克服护理人员给药错误报告障碍，提高给药错误上报率。

奥马哈系统；护士；给药错误；报告障碍

护士给药错误越来越受到学者的关注。报告给药错误的主体是护理人员，有研究显示：报告给药错误仅为实际发生的30%～60%，说明临床上存在给药错误瞒报现象，护士在面对发生了给药错误是否上报时受到来自自身和外界各方面的阻碍[1]。给药错误报告障碍给药物安全带来巨大挑战，本研究旨在克服护理人员给药错误报告障碍，为更全面地制定给药错误解决措施夯实基础，护理部在全院随机选取60名护士，开展基于奥马哈系统模型的干预方案，从评估认知、制订计划、实施干预和过程评价等方面给予具体可行的干预方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用抽签法，在本院护理单元中随机抽取15个护理单元，每个护理单元随机选择满足纳入和排除标准的N1级～N4级护士长1人、护士3人共60人作为试验组，同理随机抽取15个护理单元，选择满足纳入和排除标准N1级～N4级护士长1人、护士3 人共60人作为对照组。纳入标准：①取得护士执业资格；②通过夜班准入独自上班；③临床独自上班时间至少1年；④取得知情同意。排除标准：①未涉及药物使用的科室，例如护理部、供应室等；②处于休产假期间的本院员工或休完产假回到临床不足1个月者；③进修人员、护生、岗培人员和助理护士。共纳入120名护士，均为女性；N1级～N4护士长30人，N1级～N3级护士90人；年龄25岁～52岁(33.21岁±6.55岁)；第一学历：中专72人，专科40人，本科8人；婚姻状况：已婚90人，未婚22人，离异8人；技术职称：初级70人，中级30人，高级20人；工作性质：正式38人，合同聘用82人。两组基线资料具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组方法 本研究采用完全随机设计，对照组科室及其护士遵循不良事件报告流程和处理制度：①坚持非惩罚性、主动报告原则；②发生护理不良事件后应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士必要时同时上报科主任、护士长，科主任接报后立即组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长；③应在24 h内填写《护理不良事件报告表》并报告，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议；④护士长负责对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件原因并提出改进意见或方案；⑤护理部对Ⅰ级、Ⅱ级护理不良事件组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论，找出工作流程或质量管理体系中存在的问题，以便有针对性地制定防范措施。

1.2.2 试验组方法 试验组在原有不良事件报告流程和处理制度的基础上增加了基于奥马哈系统模型制定的给药错误报告障碍干预方案，干预分为6个阶段：收集并评估数据、陈述问题、认知评估、计划与干预、过程评分和结局评价。具体干预方法如下：

1.2.2.1 收集并评估数据 收集前期横断面调查全院护士发生给药错误报告障碍情况，并分析本院护理人员给药报告障碍现状及其影响因素：2014年6月—8月横断面调查392名护理人员，其中有34.2%的护士发生给药错误，26.0%护士曾发生过给药错误不上报。给药错误报告障碍排在前3位的是畏惧、权力距离和管理者反应。

1.2.2.2 陈述问题 科研小组成员对试验组60名护士进行一对一的非正式访谈，征得护士知情同意后，用录音笔进行录音。访谈的目的之一是让被访谈者陈述自己在给药错误报告方面存在或发现的问题，以此来提高他们对解决该问题的注意力。

1.2.2.3 认知评估 科研小组成员对试验组60名护士非正式访谈的录音进行分析，对他们进行认知、行为及现状3方面的评分，总结归纳其对给药错误报告障碍的认知状况、面对给药错误时如何处理以及对给药错误报告流程有何建议。

1.2.2.4 计划与干预 依据横断面调查分析结果和非正式访谈的评估结果制订干预计划，从心理、认知等方面选择实际需要且切实可行的干预方案：包括分组头脑风暴法讨论、制定给药错误规范化定义及报告流程并对研究者进行培训、各层级护士培训后在科室开展学习、护士长将给药错误报告作为科室月学习的必备内容、建立科室奖励制度等。①分组头脑风暴法讨论：将试验组60名护士按照大内科、大外科、妇儿系列和急危重症科分为4组进行讨论，讨论的主题定位“如何解决给药错误报告障碍”。讨论后总结各组观点，分析措施的可行性，把可行、有效的措施纳入干预方案中。②制定给药错误规范化定义及完善报告流程：在参阅文献和相关标准下，制定给药错误规范化定义，并召开大科护士长会议，讨论现有的护理不良事件报告流程需要修改的内容，并在此基础上进行完善。③培训和学习：对试验组60名护士进行集中培训，学习护理部制定的给药错误规范化定义和完善的不良事件报告流程，培训2次，每周1次，培训后考核，直至每个护士掌握。④科室学习：经过护理部统一培训的60名护士回到科室承担本科室的培训工作，把自己所学的知识传授给科室每一位护理人员。⑤发挥护士长带头鼓励作用：召开护士长会议，要求护士长对科室发生的给药错误要鼓励护士积极上报，护士长进行现状调查和月总结，并在科室月学习中讨论整改措施。⑥科室奖励：制定不良事件上报奖励制度，规定每上报1例不良事件奖励报告人50元人民币。并且在干预后3个月、6个月和1年评估各科室给药错误的报告情况，对给药错误报告氛围好、瞒报现象减少的科室进行表彰和奖励。

1.2.2.5 过程评分 在实施护理干预期间对护士给药错误报告障碍得分和上报给药错误例数进行动态监测，便于适时调整干预方案。

1.2.2.6 结局评价 对干预后问题的解决状况进行评分，并将评分与干预前、干预期间的评分进行比较，判断干预措施的有效性并为以后的实践活动提供循证依据。

1.2.3 评价方法 于干预前和干预后3个月、6个月、1年评价两组护士给药错误报告障碍得分：给药错误报告障碍问卷最初由Wakefied等[2]学者于1996年研制，国内学者蒋银芬将其翻译并进行文化调试为中文版问卷，包括畏惧、给药错误认识不统一、管理者反应、报告费力、面子和权利距离6个维度，得分越高代表护士感知到的给药错误上报障碍感越强，本问卷CVI、Cronbach’s α、分半信度和重测信度分别为0.899，0.880，0.795和0.727[3]。评价两组在实施护理干预时间段上报的给药错误例数。

2 结果

2.1 两组干预前给药错误障碍总分及其维度得分比较(见表1)

表1 两组干预前给药错误障碍总分

2.2 两组干预后各时点给药错误报告障碍及其各维度得分比较(见表2)

表2 两组干预后各时点给药错误报告障碍及其各维度得分比较±s) 分

2.3 干预前后1年内两组给药错误报告情况比较(见表3)

表3 干预前后1年内两组给药错误报告情况比较

3 讨论

3.1 克服护理人员给药错误报告障碍迫在眉睫 有文献显示：大多数给药错误没有上报，原因是大多数的意外事件要求当事人承担给药错误的责任[4]。还有文献显示：护理人员担心他们报告给药错误的后果，例如害怕受到惩罚或者专业内部错综复杂和难以预料的后果[5]。另一个影响意外事件报告的因素是很多报告单主要强调个人因素，不重视系统因素。保证给药错误上报是医院用药安全管理和控制护理不良事件的基础，给药错误瞒报不利于制定相关方案降低给药错误发生率，故解决给药错误瞒报是医院亟须解决的问题。美国医学研究所认为：护理人员自愿上报并主动从错误中学习行为是降低给药错误发生率，提高病人用药安全的主要手段[3]。如何克服护理人员给药错误报告障碍，让护理人员自愿上报是重中之重。国内学者相继提出鼓励报告给药错误的策略[1，6]，例如营造不责备、无惩罚的工作环境、改善报告认知与态度、改进报告流程和沟通方法、对医护人员进行意外事件报告流程的培训等，但缺乏实例验证，相关干预研究还有待进行；国外虽然有促进给药错误报告的干预性研究[7]，在某些方面国内学者可以借鉴，但国内外医院环境和文化氛围有一定差异，国内应该结合具体院情实施适合于中国国情的给药错误报告障碍干预性研究。

3.2 奥马哈系统模型为克服给药错误报告障碍提供解决途径 奥马哈系统是美国社区护士针对早期社区护理中出现的问题，经过多次修订与改进研制而成的标准化护理实践分类系统[8]。目前已在多个国家的公共健康部门、居家照护系统、学校卫生机构以及社区诊所等多个服务机构证明了它的可靠性、有效性和易用性[9]。其框架结构包括护理问题的提出、护理干预的制定、护理结局的评价，其实是一种简化了的护理程序的运用过程[10]。奥马哈系统模型是一个以护理服务对象为中心的，以解决问题为导向的、动态的、循环的系统模型[11]。使用该模型，可以连续、完整地反映问题的动态变化过程，为护理人员制定相关干预措施提供依据[12]。本研究根据给药错误报告障碍原因制定针对性的护理措施，并且进行问题动态监测和评价，有利于克服护理人员给药错误报告障碍。由表1可知，干预前两组的给药错误报告障碍及其基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。重复测量方差分析发现：两组给药错误报告障碍及其6个维度得分比较，差异均有统计学意义(组间效应P<0.01)，说明基于奥马哈系统模型的给药错误报告障碍干预方案能增加护士对给药错误认识的统一性、降低报告过程中的困难、营造良好报告氛围、克服护士报告畏惧、鼓励护士长等管理者对给药错误的非惩罚性的应对，从而降低护士的给药错误报告障碍；表3结果显示：干预后1年内试验组给药错误上报率高于对照组。护士的给药错误报告障碍及其6个维度得分会随时间的变化而有所变化(时间效应P<0.001)，且干预方法和时间有一定的交互作用(P=0.000)。时间两两比较发现：试验组干预后6个月低于干预后3个月，而干预后1年与干预后6个月得分比较差异无统计学意义，说明本研究的干预方案在干预6个月内能显著降低护士的给药错误报告障碍，干预作用随着时间推移而减弱。分析原因，可能与奥马哈系统模型是一个类似护理程序的框架有关，其是一个“评估—计划—干预—评价”的循环，它的整个框架有时限的特性，由于临床问题变化的多样性，一个循环只能解决规定时限中的问题，时间超出该时限得重新开始进行“评估—计划—干预—评价”循环。

3.2.1 认知评估是降低给药错误报告障碍的前提 在前期全院横断面调查的基础上得知，给药错误报告障碍排在前3位的是畏惧、权力距离和管理者反应；而且通过非正式访谈得知，并不是所有的人都了解给药错误的报告流程以及对给药错误的统一定义。所以，根据以上评估结果，制定相对应的干预措施。首先是护理部对给药错误进行统一定义，咨询相关专家，我院制定了12种给药错误的类型，如用药病人身份错误、用药名称错误、用药剂量错误、用药途径错误、用药时间错误、用药速度错误、用药漏给(含发现后补给)、用药漏停(含发现后补停)、应皮试药品未皮试用药、药物贮存错误、药物使用方法错误、溶媒错误。然后将护理部修订的内容对试验组护士进行培训，有效解决了“给药错误认识不统一”的问题。同时护理部根据报告流程中的问题对不良事件报告表进行修改与完善，规范护士填报内容，降低报表填写难度和所花费的时间，采用网上匿名报送的形式，在一定程度上降低了不良事件的报告难度，解决了“报告费力”问题。

3.2.2 克服畏惧是干预重中之重 虽然目前大力提倡非惩罚给药错误报告制度，但护理人员对报告已发生的给药错误仍有害怕等不安全感，本研究前期调查的结果也验证了这一点，畏惧构成了给药错误报告障碍的主体部分，居于给药错误报告障碍维度之首。通过非正式访谈得知，发现护士的畏惧主要表现在以下方面：一是处于现在紧张的医患关系，护士害怕承认并报告给药错误后，病人(家属)可能会对护士有负面的态度或控告他们；二是护士害怕报告给药错误会引起上级领导或同事的训责；三是害怕影响工作表现和绩效。针对护士的这些畏惧，护理部基于“零畏惧”的愿景，采用针对性措施降低护士的畏惧心理：一是在护理部组织的培训时强调报告给药错误是病人用药安全的重要保证，增强护士勇于报告给药错误，同时要求护士把这一做法在做健康教育时传达给病人，增强病人接受药物治疗时自主参与正确给药查对和监控的意识。二是护理部以及科室对于给药错误等不良事件的管理不能过多强调对个人进行批评和惩罚，应该要从医院系统中找漏洞。三是制定不良事件上报奖励制度，护士长对勇于承认给药错误并进行改正的护士进行表扬。四是在给药错误原因分析时要求大家了解整个事情的经过，一起开诚布公地进行讨论，减少科室主任、护士长以及其他同事对给药错误发生者的责备。五是制定给药错误漏报惩罚制度，科室设立“监测护士”，及时发现科室发生给药错误漏报现象，如果“监测护士”报告1例科室漏报事件，护理部不仅会对事件的发生人，而且对科室进行惩罚，并会影响护士的绩效和科室的评先评优等奖励。通过这些措施，护士的畏惧心理得到了很好的克制，科室的不良事件报告氛围也得到了很好的改善。

3.2.3 从护理管理者角度降低给药错误报告障碍 对于“权利距离”和“管理者反应”这两个问题，护理部进行了以护士长为主题的改进方案，首先端正护士长对待给药错误的态度，鼓励护士长对给药错误者予以正向积极的反馈，不要责备护士；其次不要过度强调以给药错误来衡量护士的护理品质，因为给药错误发生是多因素的连锁反应，不应把所有的后果都归于护士承担；给予护士上报给药错误的自主权，不要过多地进行干预；要求护士长在科室讨论给药错误时多注重医疗系统中的不利因素。如此一来，护士长在给药错误报告环节中的带头鼓励作用得到了极大的发挥。“权利距离”和“管理者反应”不再给护士报告给药错误带来障碍。

4 小结

构建基于奥马哈系统模型的给药错误报告障碍的干预方案，从“评估—计划—干预—评价”的框架出发，能有效克服护理人员给药错误报告障碍，优化报告流程，活跃科室报告氛围。基于用药安全是病人安全及医疗质量最重要的指标，加之该干预方案需要反复重新实施以维持干预的效果，所以护理部应以半年为一个期限，不断地进行“评估—计划—干预—评价”循环，以确保护士的给药错误报告障碍能长时间得到控制，从而为医院制定完善的用药安全改进系统奠定基础。

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(本文编辑范秋霞)

Construction of intervention program for error reporting obstacles based on Omaha model medication

Guan Yumei，Chen Juanhui，Tao Yanling，etal

(Longgang Central Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518116 China)

深圳市卫生计生系统科研项目，编号：201401098。

管玉梅，主任护师，本科，单位：518116，深圳市龙岗中心医院；陈娟慧、陶艳玲(通讯作者)、曾秋华、洪晓丹单位：518116，深圳市龙岗中心医院。

信息 管玉梅，陈娟慧，陶艳玲，等.构建基于奥马哈系统模型的给药错误报告障碍干预方案[J].护理研究，2017，31(20)：2497-2500.

R197.323

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.20.018

1009-6493(2017)20-2497-04

2016-11-15；

2017-04-18)