日韩英美社区居家养老模式深度分析

邓大松+王凯

一、居家养老模式的历史沿革与现状

居家养老模式，是指老年人在家中居住，依托社区建立养老服务设施，由家庭或社会提供养老服务的养老模式。居家养老首先由西方发达国家提出。20世纪50年代，由于机构养老模式不符合老年人的生活习惯和养老需求，以及机构养老模式给政府带来的巨额财政负担，“去机构化”运动逐渐在西方发达国家展开。

英国政府率先提出了社区照顾养老模式，至20世纪70年代社区照顾模式在英国已经广泛普及。随后，一些国家提出了“就地养老”理念，大力开展社区照顾服务。20世纪80年代以来，一些学者通过研究发现我国家庭养老功能逐渐弱化，于是大力推进社会福利社会化进程。在老年社会福利方面，主要包括建立公共养老设施机构、政府养老机构向社会开放、支持民营养老机构发展以及积极倡导社区照顾和发展居家养老模式。

2000年2月，国务院办公厅转发了11个部委制定的《关于加快实现社会福利社会化的意见》，明确了社会福利社会化的指导思想，“在供养方式上坚持以居家为基础、以社区为依托、以社会福利机构为补充的发展方向”。这为居家养老模式奠定了较高的起点和良好的基础。同年，各地陆续建立了不同形式的居家养老试点，对居家养老模式进行实践探索。

2006年2月，国务院召开的第二次全国老龄工作会议上，提出要加快居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充的养老服务体系建设步伐。这标志着居家养老已经成为我国解决养老服务问题的基本政策取向，确立了居家养老在我国养老服务体系中的基础地位。

目前，居家养老在我国养老服务体系中的基础地位和作用凸显，居家养老在城镇普遍展开并向农村持续延伸，取得了很大成绩。2001年全国社区老年福利服务星光计划启动实施，经过持续建设，“星光老年之家”在部分地区已经实现全覆盖，能够为社区老年人提供入户服务、紧急援助、日间照料、保健康复和文体娱乐等多种服务。

2005年以来，民政部在全国范围内启动了养老服务社会化示范活动，我国部分地区立足于当地人口老龄化的发展水平和老年人社会化养老的实际需要，在居家养老中实施了财政资金购买服务和相关组织提供养老服务的政策。

至此，我国依托城乡社区初步建立起居家养老服务体系。但是，居家养老服务的发展还停留在初级阶段，实际状况与国家总体改革发展的要求不相适应，与人口老龄化发展的要求不相协调，与老年人口提高生活质量的要求相去甚远。

二、国外居家养老模式的分析与比较

国外发达国家相比中国很早就迈入了老龄社会，经过长期实践形成了相对完善的养老服务体系和居家养老模式。本文将从运行机制、筹资机制、服务项目等方面分析和比较部分发达国家和较发达国家的居家养老模式。

（一）英国居家养老模式

1.运行机制

在政府层面，英国居家养老主要由卫生和社会保障部以及地方社会服务局管理。1948年工党政府根据贝弗里奇报告的核心原则，建立了国民医疗保健制度（National Health Service，NHS）。国民医疗保健制度由卫生和社会保障部管理并实行分级制，其中一级保健（或称基础保健）由家庭诊所和社区诊所等构成，负责提供社区医疗和转诊服务。1974年英国成立了地方社会服务局，根据职能划分，卫生和社会保障部主要负责国民卫生服务体系的管理和监督，地方社会服务局主要负责养老服务购买、老年人服务评估和服务资源配置等工作。

在社区层面，英国的社区照顾体系主要由经理人、专业工作人员和照顾员构成。经理人作为社区照顾的负责人，主要负责聘用工作人员、监督工作情况以及资金分配使用等。专业工作人员上岗需要通过相关资格考试，获得资格证书。专业工作人员主要负责了解社区内老年人的需求，帮助他们解决生活中的困难。照顾员直接为老年人提供照顾服务，其中包括部分志愿者。

2.筹资机制

英国的居家养老大多以国家福利的形式提供，资金大部分由政府财政承担，其余部分通过对私人企业、行业协会、慈善团体等募集获得。地方政府负责确定居家养老的收费标准，原则上控制在老年人能够负担的范围内，并且由政府为服务费用提供适当补贴。

3.服务项目

英国居家养老主要包括生活照料、物质支援、心理支持和整体关怀等四大部分。生活照料主要包括为生活自理、半自理老人提供日间照料、送饭洗衣、打扫卫生等上门服务以及依托社区托老所提供短期托老服务。物质支援主要包括地方政府为老年人生活场所进行改造升級、安装无障碍设施以及对65岁以上纳税人给予纳税补贴或纳税优惠。心理支持主要包括保健医生上门为老年人检查疾病、传授养生之道和提供心理慰藉等服务；健康访问员定期到老年人家中探访，提供换药、洗澡等护理服务，并在专业医生的指导下根据老年人身体状况提出老年人治疗康复建议。整体关怀主要包括政府出资兴办社区综合活动中心，为老年人提供休闲娱乐场所；由社区举办各种联谊会，为老年人生活增添乐趣；在社区建立老年人工作室，为老年人提供低强度工作，以增加老年人收入，维持老年人心智健康。

（二）美国居家养老模式

1.运行机制

美国的居家养老主要依托其医疗保险制度，利用医疗保险支撑居家养老发展。美国医疗保险体系主要包括Medicare和Medicaid两部分。Medicare是面向年满65岁及以上老人或未满65岁的残疾、失能等特殊群体的全国统一医保制度。Medicaid是联邦政府主办、州政府实行管理，覆盖65岁以上残疾人、有幼儿的家庭以及收入在贫困线以下老年人的医疗服务救助制度。各州政府有权根据本州收入水平自主确定Medicaid的标准和覆盖面，联邦政府只负责提供部分经费。

2.筹资机制

美国居家养老资金主要来源于医疗保险制度，Medicare和Medicaid每月给符合条件的老年人提供补贴，其余部分通过个人储蓄、慈善捐款以及社会救助等渠道解决。美国社区面向中、低收入老年人提供部分免费服务，收费服务项目根据规定由保险或个人负担。

3.服务项目

美国在1997年《平衡预算法案》中提出了PACE项目（The Program of All-inclusive Care for the Elderly）。PACE项目建立在医疗保险制度基础上，为体弱多病的老年人提供全面的医疗相关服务，主要包括急病诊治、住院治疗、医疗护理等服务。此外，美国的社区普遍建有老年人活动中心、老年人保健中心等设施，并且社区能够提供包括病历管理、日间照料和家政服务等相关居家养老服务。

（三）日本居家养老模式

1.运行机制

日本政府沒有像西方其他国家一样把老年人赡养问题从家庭中剥离，而是强调国民自立，重视家庭在养老中的重要作用。日本社会保障相关法律和政策的制定多以发挥家庭养老功能为目标，以家庭和家庭赡养为前提条件。部分法律（如《生活保护法》《老年人福利法》《老年人保健法》《残疾人福利法》等）强制性要求家庭和亲属履行赡养义务；有些法律（如《厚生养老金法》《健康保险法》等）从制度层面对家庭或亲属之间业已形成的赡养关系给予承认。2000年4月日本政府开始实施以《介护保险法》为基础的介护保险制度。日本介护保险制度独立于其他社会保险制度，旨在通过社会保险的形式为老年人照护服务提供费用支撑。介护保险制度规定城镇40岁以上有住所的国民强制参保介护保险并缴纳介护保险金，参保国民65岁以后根据条件不同可享受不同标准的介护服务。

2.筹资机制

日本居家养老资金筹集上遵循以政府为主、服务机构为辅、多种渠道并行的原则，筹资责任由政府、社会以及个人共同承担。日本介护保险制度所需资金一半源于税金、一半源于保险金，其中税金部分来自中央和地方政府财政，国家、都道府县、市町村三级政府分别支付介护保险制度所需资金总额的25%、12.5%和12.5%。

3.服务项目

日本居家养老包括访问护理服务、日间护理服务、短期托付服务和社区贴紧型服务等类型。访问护理服务包括为老年人上门提供做饭喂食、洗澡换衣、打扫卫生等服务；日间护理服务是指接送老年人到社区老年人护理中心，为老年人提供身体检查、康复训练等服务；短期托付服务是指在老年人家属临时外出时，将老年入托付给社区养老院，接受社区养老院提供的短期护理服务；社区贴紧型服务提供夜间上门服务、失能失智老人日托护理和多功能型居家护理等社区服务。需要居家养老的老年人要向所在的市、镇或村提出申请，经过专门机构的审核和评估确定符合介护保险制度相关标准，即可享受等级不同的生活照料和居家介护服务。

（四）韩国居家养老模式

1.运行机制

韩国受传统孝道的影响，韩国国民普遍不希望父母在养老机构养老终生。为了促进居家养老模式发展，韩国政府于1992年通过制定了一系列税收优惠政策，诸如对赡养老人五年以上的三代同居家庭，减少其财产所得税；赡养65岁以上老年人的纳税者，可以减少其个人所得税等。2000年开始韩国逐步设立日间护理中心、短期护理中心和家庭护理人员派遣中心等机构，提供各种服务以满足居家养老需求。2008年7月韩国《老年长期护理保险法》的正式实施，标志着韩国养老模式完成了从家庭养老向社会养老的转变。韩国的长期护理保险制度采用长期护理保险与国民医疗保险捆绑的方式运行。按照法律规定，韩国国民强制参保长期护理保险，但是未满65岁的国民只有患有老年疾病的才能享受护理服务。选择居家养老的韩国参保人需要向国民健康公团提出服务申请，由具有资质的公团有关工作人员直接入户家庭，对老年人身体状况进行评估调查，并以调查结果报告书的形式认定评估结果，最终服务选择权属于服务使用者或其家庭成员。

2.筹资机制

韩国长期护理保险倡导社会性和公平性原则，在长期护理保障制度内建立了强制性公共养老计划，形成社会安全网，以缓解老年人因贫困无法养老的问题。根据韩国《老年长期护理保险法》的规定，其资金主要来源于保险金、国家和自治体以及自付部分，比例分别是为60%、20%和20%。

3.服务项目

韩国《老年长期护理保险法》中规定了居家养老的相关服务内容，主要包括上门护理、日常照料和短期护理等，并且还规定，对于身处农村或边远地区等设施缺乏、需要依靠亲友提供护理服务的老年群体，给予现金给付，以鼓励承担家庭护理有关人员。除此以外，韩国居家养老还包括洗衣做饭、打扫家务、代写书信等常规照料服务项目。

三、国外居家养老模式的分类与发展趋势

（一）国外居家养老模式的分类

1.根据政府对居家养老管理层次和幅度的差异，分为福利型和监管型

福利型主要特点是政府对于居家养老的运行和发展，不仅通过法律和政策手段进行规范和引导，并且参与居家养老的基层组织建设，而非营利组织和中介组织只是起补充作用。福利型主要包括英国、西班牙等欧洲国家。以英国为例，政府对于居家养老除了法律规范和政策扶持以外，还通过财政支付手段促进居家养老发展，内容包括建设社区居家养老设施、改造老年人住房、补贴老年人长期护理费用以及雇佣服务人员为老年人提供上门服务等。

监管型主要特点是政府促进居家养老的运行和发展，主要体现在法律规范、政策引导和运行监管等方面，基层建设和服务项目由社会团体和中介组织依据商业化、市场化原则提供。政府监管型的主要代表国家是美国和日本。美国居家养老模式运行主要基于政府监管、商业运营原则；日本实行的介护保险制度同样是由社会团体负责具体实施，政府主要履行监管职能。

2.根据政府对居家养老补贴覆盖范围的差异，分为普惠型、重点型以及普惠重点兼容型

普惠型主要特点是政府通过投资、购买、补贴或社会保险等方式，对全体老年人提供低价或免费的居家养老。普惠型主要包括挪威、瑞典等国家。以瑞典为例，瑞典不仅通过养老金制度为老年人提供稳定的收入，政府还面向全体老年人提供老年家政服务。老年人日常生活不能自理时，只需提出申请，经过专门机构评估即可享受级别不同的老年家政援助服务。服务收费标准根据申请家政服务的老年人实际收入确定。

重点型主要特点是政府仅为高龄、失能、低收入等特殊老年群体提供补助。重点型主要包括俄罗斯、印度等国家在内的新兴经济体。以印度为例，印度国民养老金制度只覆盖政府、邮政部门等有限群体，此外，只有65岁以上贫困老年人才能享受政府提供的救济金。

澳大利亚是普惠重点兼容型的典型代表，澳大利亚政府在向全体老年人提供居家养老的基础上，根据老年人经济状况和健康情况的不同，重点补贴高龄老人、失能半失能老人和低收入老人等特殊老年群体，以满足特殊老年群体的养老需求。

3.根据居家养老服务提供主体优先程度的差异，分为家庭优先型和社会优先型

居家养老模式中服务提供主体是多元化的，但同时也存在倾向性。其中以新加坡、韩国等东亚国家为代表，相对更加重视家庭在居家养老中的作用，多以法律形式确定了家庭在居家养老中的重要地位。而多数欧洲国家，由于文化背景不同，子女没有赡养老人的义务，其法律也规定居家养老主要由政府、社会团体和商业组织等主体提供，呈现出明显的社会化特点。

4.根据居家养老和医保制度联系程度上的差异，分为相对独立型和医养融合型

在新西兰等部分国家中，医疗保险制度和居家养老作为社会保障体系的组成部分，各自拥有相对独立的制度体系与服务项目。而以德国等国家为主要代表的居家养老模式则是以医疗保险制度为依托，利用医疗保险为居家养老提供资金支撑，并将医疗护理作为必要服务项目引入居家养老，通过整合、优化医疗资源和养老资源配置，促进居家养老发展。

（二）国外居家养老模式的发展趋势

然不同国家的居家养老模式存在着一定差异性，但在某种程度上又存在共同的发展趋势。

1.政府管理模式向监管型方向发展

政府对居家养老采取大包大揽式的粗放型管理模式，会产生巨大的管理成本和财政负担，严重降低了居家养老模式的运行效率，不利于养老服务体系和社会保障事业的发展。政府运用法律和政策工具，通过财政和行政手段，以监管者身份引导社会参与、监督主体行为，适度弥补社会投入不足是居家养老模式发展的重要趋势。

2.建立健全长期照护制度

随着人口老龄化的发展，失能、高龄、空巢等老年群体逐渐扩大。养老服务资源和医疗服务资源之间有效衔接机制的缺乏会导致老年人在家庭和医院之间频繁往返，既有悖于健康养老的原则，也增大了家庭和社会成本。通过建立健全长期照护制度促进养老服务资源和医疗服务资源融合，不仅是国外居家养老模式的成功探索，也是完善我国养老服务体系的必然趋势。

3.家庭和社会共同承担养老责任

居家养老完全由政府提供，会给政府财政带来巨大压力，不利于居家养老长期可持续发展。虽然部分欧美福利国家由于文化背景与法律等因素，家庭服务在居家养老中占有比重很小，但是近年来欧美国家政府也开始重视家庭在居家养老中的地位和作用，并通过经济手段给予引导和鼓励。由家庭和社会共同承担居家养老责任，政府采用适度补贴的方式为居家养老兜底，不仅能够满足国民对居家养老不同层次的需求，而且有利于居家养老乃至养老服务体系多元化可持续发展。

四、国外居家养老模式对完善我国居家养老模式的启示

政府是社会福利事业的规划者，社区是居家养老各种主体和资源的纽带，由于参与功能的不同，政府和社区在居家养老模式中承担不同的责任和角色。因此，为了促进我国居家养老可持续发展，借鉴国外成功模式，结合我国居家养老模式发展中的问题，应该从政府和社区两个不同的层面，着重做好以下几个方面工作。

（一）基于政府层面的考虑

1.发挥政府引导功能

居家养老属于一种带有保障性质的社会福利事业，并且其服务需求比较灵活，很难实现集约型供给。因此，居家养老模式的发展需要充分发挥政府主导作用，从制度供给、政策法规制定、财政投入等方面给予支持。一是政府要充分认识居家养老事业发展的重要性，科学制定居家养老发展规划，并将其纳入社会发展和社区建设系统规划中，推动居家养老事业快速健康发展。二是政府进一步完善基本养老制度，随着经济增长适度提高养老保障水平，对各项保障制度进行整合衔接，通过增加保障收入与健全服务体系两方面对居家养老提供支撑。三是政府制定相关政策法规，加强对居家养老工作的管理和监督；以税收优惠和资金补贴等方式，吸引企业和社会组织参与居家养老事业，通过市场化机制使养老资源得到合理配置和有效利用。

2.整合制度资源

居家养老事业作为一项系统工程，对资金和服务等资源的依赖性很强，维持居家养老持续高效运行，需要稳定的资金保障和服务供给。资金和服务的获取，仅靠社区的努力是不够的，更需要从制度的层面加以确认。我国社会保障制度通过保障老年人基本生活收入为居家养老提供支撑，因此整合完善社会保障制度能有效提高居家养老保障的功效。一方面，继续完善社会保障体系的建设，将增加保障收入与健全服务体系在制度内部做好有效整合衔接，通过建立健全长期照护制度和长期照护保险配套支撑居家养老事业。另一方面，政府应该坚持城乡一体化统筹，缩小城乡老年人因制度差异造成居家养老方面的差距。城市居家养老体系和农村居家养老体系的发展要遵循相同制度标准，保证城乡居家养老软、硬件的均衡发展，确保老年人享受居家养老的公平性。

3.完善政策法规

建立健全居家养老相关法律法规和政策体系是发展居家养老事业的保证。目前我国相关的政策法规体系不够完善，很多方面仍然留有空白。因此，应从我国的实际出发，对居家養老的地位、责任主体、服务的内容、方式和标准以及相关机构在居家养老的权责、职能等，做出清晰准确的规定，以政策法规的形式，确保居家养老工作规范化、制度化。同时，要根据社会的发展，及时调整相关政策，保证居家养老相关政策法规与社会保障法律法规体系协调发展。

4.加强监督和评估

为了提高管理水平和服务质量，政府要加强对居家养老的监督和评估。评估的具体内容分为两个方面，一是评估居家养老需求。通过评估老年人的生活能力，确定补贴金额以及提供服务的级别。二是评估居家养老的质量。政府可以逐步建立健全第三方评估机制，促进养老服务评估职业化发展。通过评估老年人对服务项目设置是否满意和服务质量是否达到标准，以促进居家养老服务品质提升。监督方面，政府可以通过地区监督机构、问卷调查、非政府组织监督等方式进行全面监督，淘汰达不到标准的服务机构。

5.强化社会资本准入与管理

为了增加社会资本投入居家养老领域，政府可以适当放宽准入限制，完善准入机制，继续鼓励非营利性养老机构提供养老服务，同时，增加对营利性养老机构的优惠政策。对于非营利性机构，政府应加快立法建设，以法律形式明确承担居家养老的非营利机构的社会地位、社会功能及社会责任；鼓励和扶持承担居家养老的非营利性机构，对其在政策方面适当倾斜，如免征增值税、所得税等；政府应对承担居家养老的非营利性机构提供资金支持，帮助其克服发展中的资金瓶颈，具体方法包括：财政直接补贴非营利性机构，政府向非营利性机构购买养老服务、将闲置设施低价或免费提供给非营利性机构。对于营利性机构，政府应提供合理的优惠政策，增加营利性机构承接居家养老的可能性。

（二）基于社区层面的考虑

1.完善社区居家养老服务网

各社区的居家养老服务供给和社区内老年人的居家养老服务需求存在着不平衡性，部分老年人的养老需求在本社区无法获得满足，而其他社区能够提供其需要的服务。因此，可以建立社区居家养老服务网，通过衔接机制协调社区之间的养老服务供给。由各社区分别统计其社区内老年人的基本信息以及老年人对养老服务需求的内容、种类；对老年人养老需求的内容和水平进行分类，建立老年人信息库。在此基础上，依托社区信息平台，建立健全社区之间的居家养老服务网。通过完善社区居家养老服务网，不但能够有效满足不同社区老年人对居家养老服务的需求，而且可以有效发挥各社区居家养老服务供给的潜能。

2.加强新设施建设，整合原有设施资源

社区基础设施是社区承担居家养老必不可少的物质条件。为了保证居家养老模式持续发展，一方面，继续完善基础设施建设，主要包括：文体活动室、保健室、健身活动室、社区诊所、社区学校、社区养老院、老年公寓等。基础设施建设要考虑老年群体的支付能力，建议以中档设施为主，高中低档比例匹配，适当建设老年公寓，满足子女不在身边、支付能力较强的老年人入住。另一方面，合理利用现有资源。由街道办事处综合配置社区内的资源，促进社区软件资源和硬件资源合理整合。具体措施包括：清理社区内的废弃厂房、办公楼、学校等闲置用房，将其建设成养老服务设施；合理利用已有的公园、体育场馆、青少年活动中心等设施，使其成为老年人服务设施的一部分。

3.加速专业人才队伍建设，合理利用社区内人力资源

专业化的居家养老队伍和志愿者服务队伍，是满足老年人居家养老服务的关键，是推动居家养老服务事业健康快速发展的重要因素。对于专职服务人员，建立健全从业资格认证制度和职称序列等级管理制度，加强专业知识技能培训，定期对服务人员进行专业再培训；逐步提高专职服务人员待遇，以激励服务人员的工作积极性和吸引社会工作专业毕业生参加居家养老工作。对于志愿者队伍，国外经验证明，通过科学管理同样可以为居家养老做出巨大贡献。可以参考国际上通行的做法，建立和实施时间储蓄（Time Bank）制度，鼓励低龄老人为高龄老人提供居家养老，待自己有需要此类服务时，可以通过申请获得同等服务；通过行政政策激励和经济措施鼓励相关单位积极参与志愿者服务行动；同时倡导大、中学生参加社区服务，使社区内已有的人力资源得到优化配置。

4.开展个性化的服务项目

针对不同类型老年人实际需求，提供个性化、多样化的居家养老服务项目。不仅关注高收入老人的消费需求，也要满足低收入老人的服务需求；不仅为低龄、健康老年群体提供服务，更要重点关注高龄、失能、空巢等特殊老年群體的服务需求。服务项目逐步扩展到生活照料、医疗保健、长期照护、法律援助、文体教育、情感慰藉等六大类服务；服务形式包括上门服务和社区设施服务，由老年人根据自己的实际需求选择适合的服务项目和服务形式。