集束化干预措施对综合ICU呼吸机相关性肺炎预防控制效果的研究

林真凤，陈莲芳，朱彩兰，吴温玉

（广东省湛江市湛江中心人民医院内科ICU，广东湛江524037）

集束化干预措施对综合ICU呼吸机相关性肺炎预防控制效果的研究

林真凤，陈莲芳，朱彩兰，吴温玉

（广东省湛江市湛江中心人民医院内科ICU，广东湛江524037）

目的：探讨集束化干预措施对综合ICU呼吸机相关性肺炎（VAP）预防控制效果。方法：将100例ICU行机械通气患者随机分为试验组和对照组，每组患者50例。试验组给予护理、气道管理、常规消毒等集束化干预措施，对照组给予常规的气管护理措施，比较2组通气时间、住院时间和VAP发生率。结果：试验组机械通气时间、住院时间和VAP发生率显著低于对照组（P＜0.05）。结论：集束化干预措施可有效降低综合ICU中VAP的发生，缩短机械通气时间和住院时间。

集束化干预；呼吸机相关肺炎；ICU

呼吸机相关性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是因机械通气所造成的肺部感染，一般发生在行机械通气第2天至拔管后2 d内［1］。随着患者机械通气和住院时间的不断延长，VAP的发生率逐步上升［2］。机械通气患者VAP的发生与护理措施实施的好坏有着明显的联系。集束化干预策略，就是将一系列有循证基础的护理和治疗措施集合在一起用于处理某种临床难治疾患的一种方法。目前大量研究已证实了集束化干预策略对预防VAP的有效性，并被各项指南推荐应用［3-4］。本研究对比分析常规的气管护理措施和集束化干预措施在综合ICU中VAP的预防控制效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年5月至2016年5月在我院综合ICU行机械通气的100例患者，其中女32例，男68例，年龄23～78岁，平均（54.49± 13.53）岁，机械通气时间2～23 d，平均（13.45± 5.78）d。其中致呼吸衰竭原因有多脏器功能障碍综合征38例、心肌梗死18例、脑出血16例、重症肺炎28例。采用随机数字表将所有对象随机分为试验组和对照组，每组50例，其中试验组男35例，女15例，平均年龄（53.78±12.27）岁，机械通气时间平均（14.00±6.01）d，多脏器功能障碍综合征20例、心肌梗死8例、脑出血8例、重症肺炎14例；对照组男33例，女17例，平均年龄（54.66±13.38）岁，机械通气时间平均（13.76± 5.25）d，多脏器功能障碍综合征18例、心肌梗死10例、脑出血8例、重症肺炎14例。2组年龄、性别和机械通气时间分布差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组护理对照组患者采用常规的气管护理措施，包括基础护理、管路常规消毒与更换、人工气道护理、病室空气消毒等。

1.2.2 试验组护理试验组则在常规护理基础上给予集束化干预措施，具体如下：一般性护理措施：（1）体位管理：抬高床头至半卧位（30～45°），防止胃内容物反流；（2）胃残留量监测：采用胃肠减压装置或注射器抽吸监测胃残留量和pH值，观点界限分别为200m l和4，防止胃部膨胀致细菌反流而增加VAP的感染风险；（3）口腔护理：使用呼吸机可导致口腔处于开放状态，口腔（特别是牙齿间）细菌繁殖而成为VAP发生的致病菌储存库。因此在护理中采用0.1%～0.2%洗必泰擦洗口腔，每日2次；（4）胸部物理治疗：针对患者个体情况选择合适的胸部物理治疗方案，如扣背、体位引流、纤维支气管镜吸痰、膨肺等，促进患者肺部分泌物排出，避免肺内分泌物堆积而促进细菌的增生。（5）每日唤醒：通过每日暂停使用镇静药评估患者是否可脱机拔管，缩短机械通气和住院时间［5］。气道管路护理措施：（1）气管切口处常规换药，及时更换敷料，每日用碘伏消毒内套管，防止肺部感染和VAP发生。（2）及时更换呼吸机螺纹管，7 d更换一次。（3）采用“可冲洗式气管插管”，保持气囊压力在一定水平（25～30 cmH2O），定期清除气囊上分泌物，避免分泌物下落至肺部引发VAP。（4）气道湿化：采用微量泵持续气道湿化的方法维持呼吸到正常温度，降低呼吸道内痰液的产生和稀释痰液，防止痰液堵塞呼吸道而增加感染。（5）正确吸痰：按需吸引痰液，采用密闭式吸痰给患者正确吸痰。该方法不仅可直接阻隔空气中细菌进入呼吸道发生感染，还可提高护理人员的工作效率。严格掌握吸痰适应证和吸引操作，成人吸引管应小于气管导管内径的一半，吸引时间应少于15 s。常规消毒措施：（1）手卫生：手卫生是有效降低医院感染发生率、防止病菌传播的最为经济有效的措施［6］。护理人员在从事患者护理过程中，应严格无菌操作，严格按“七步洗手法”洗手，避免交叉感染。尤其是吸痰时应注意吸痰前后洗手并戴好无菌手套。（2）空气消毒：综合ICU病室封闭，细菌交叉感染发生率较高。护理人员应当做好每日空气消毒工作，定期做空气细菌培养。严格执行探视规定，避免外来人员出入引发VAP。

1.3 观察指标观察并记录2组患者机械通气时间、住院时间以及VAP的发生情况。VAP诊断参照中华医学会重症医学分会及呼吸病学分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》［7］：（1）体温（＜36℃或＞38℃）或外周血白细胞计数（＜4× 109/L或＞10×109/L）异常；（2）X线检查可见新发或进展性浸润阴影；（3）起病后支气管、气管内有脓性分泌物；符合以上条件并排除肺水肿、肺结核、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等疾病。计算VAP感染率=VAP感染例数/总例数×100%，千日感染率=VAP感染例数/使用呼吸机日数×1000‰。

1.4 统计学分析采用SPSS 20.0软件处理，2组间机械通气时间、住院时间比较采用t检验，VAP感染率比较采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 试验组和对照组的一般资料

2 结果

2.1 2组一般资料比较试验组和对照组的一般资料见表1。

2.2 2组机械通气时间、住院时间和VAP感染率比较试验组机械通气时间、住院时间和VAP感染率显著低于对照组（P＜0.05）。试验组和对照组的千日感染率分别为13.47‰和27.94‰，见表2。

表2 2组机械通气时间、住院时间和VAP感染率比较

3 讨论

集束化干预策略是一种根据危重症临床基础情况所制定的一系列综合实践方案。可根据科室设备、人员配置、病菌类别等条件制定因地制宜的具体方案。每个国家、地区的VAP集束化干预策略均有差异，国内目前也尚无统一标准。2011年美国医改中心率先公布VAP集束干预策略，包括抬高床头、每日唤醒、口腔护理、预防深静脉血栓和应激性溃疡等19项措施［8］。随后在此基础上，美国疾病预防控制中心又增加了手卫生措施［9］。2008年，加拿大重症监护委员会重新修订“预防VAP临床实践指南”，将其修订为包含位置、物理性和药理性三大策略［10］。预防VAP的集束干预策略针对的不仅仅是一个环节，而是对机械通气患者可能引发VAP的各个环节进行持续性干预。若只简单针对一个环节或对每个环节仅进行间断性干预，则不会产生明显的临床预防效果。

本研究中针对VAP的集束干预策略涉及一般性护理、气道管路护理和常规消毒三方面共12项内容，包括：抬高床头、口腔护理、胸部物理治疗、每日唤醒、常规换药、定期更换呼吸机管路、气道湿化、人工吸痰、手卫生和空气消毒。通过与常规气管护理措施相比，发现实施集束干预策略患者的机械通气时间和住院时间显著减少，且VAP感染率和千日感染率显著降低，具有临床实际意义。集束化干预策略针对VAP预防有一定的临床效果，国内外多项研究也已得到证实。但在实施过程中，也不能忽视那些依从性和持续性问题，如床头抬高时患者不易入睡，一系列措施增加医护人员工作量等［11-12］。因此，在以后的工作中不仅要不断完善集束干预措施，还更需关注患者及医护人员的依从性问题，采用综合性手段加强管理，保证措施实施的持续性，最终降低VAP的发生。

综上所述，集束化干预措施可有效降低ICU中VAP的发生，缩短机械通气时间和住院时间。

［1］吕锐，陀子能，袁炳斌，等.重症监护室发生呼吸机相关性肺炎的因素与对策［J］.深圳中西医结合杂志，2015，15（1）：147-148.

［2］冷飞燕，赵金龙.机械通气患者肠内营养同时行胃肠减压对呼吸机相关性肺炎的影响［J］.中华护理杂志，2012，47（6）：504-506.

［3］王亚莉，赵真，杨雪华，等.集束化干预策略预防呼吸机相关性肺炎的应用效果［J］.中国保健营养，2013，23（11）：98-101.

［4］张晓平.集束化护理干预策略在预防ICU呼吸机相关性肺炎的临床探讨［J］.泰山医学院学报，2015，36（4）：443-444.

［5］刘爱玲.每日唤醒在机械通气患者镇静中的应用［J］.山东医药，2009，49（35）：99-100.

［6］吴香兰.新生儿呼吸机相关性肺炎预防中手卫生作用的探讨［J］.中国感染控制杂志，2009，8（1）：18-20.

［7］中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）［J］.中华内科杂志，2013，52（6）：524-543.

［8］陈莲芳，史倩，段缓.集束化护理干预策略对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响［J］.中华全科医学，2014，12（3）：475-477.

［9］张生琴，鲁玉桂，王世军.如何提高医务人员手卫生的依从性［J］.中国病毒病杂志，2010，12（6）：510-511.

［10］MuscedereJ，DodekP，KeenanS，etal.Comprehensive evidencebased clinicalpractice guidelines for ventilator-associated pneumonia：prevention［J］.JCritCare，2008，23（1）：126-137.

［11］宋海晶，刘京涛，王宇，等.机械通气患者床头抬高角度不足的影响因素：中国ICU多中心调查［C］//中国病理生理学会危重病医学专业委员会2010年危重病医学全国会议会刊，2010.

［12］张爱阳，石崛，林青.品管圈管理在提高护理人员抬高床头30°～45°准确率中的应用［J］.右江医学，2014，42（6）：689-692.

（杨秀梅编辑）

Clinical Effect of Clustered Intervention on Prevention and Control of Ventilator-associated Pneum onia in Integrated ICU

LIN Zhenfeng，CHEN Lianfang，ZHUCailan，WUWenyu
（Departmentof InternalMedicine ICUThe CentralPeople'sHospitalof Zhanjiang，Zhanjiang524037，China）

Objective：Toexplore theeffectofclustered intervention on prevention and controlofventilator-associated pneumonia（VAP）in integrated ICU.M ethods：A total of 100 patients with mechanical ventilation in ICU were random ly divided into experimental group and control group，50 patients in each group.The experimental group

clustered intervention such as nursing，airway management and routine disinfection，while the control group received routine tracheal nursing measures.The ventilation time，hospitalization timeand infection rateofVAPwere compared between the two groups.Result：The ventilation time，hospitalization time and infection rate of VAP in the experimental group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Conclusion：The clustered intervention can effectively reduce the incidenceofVAP in ICU，and shorten the timeofmechanical ventilation and hospitalization.

clustered intervention；ventilator-associated pneumonia；ICU

R563.1

A

1008-2344（2017）03-0272-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.027

2016-12-12