超声引导下臂丛神经阻滞后对神经动作电位的影响

刘莱莉，廖荣宗，余建华，彭健泓，黎鸣，杨轩

（1.广东省佛山市中医院麻醉科，广东佛山528000；2.肌电图室）

超声引导下臂丛神经阻滞后对神经动作电位的影响

刘莱莉1，廖荣宗1，余建华1，彭健泓1，黎鸣2，杨轩2

（1.广东省佛山市中医院麻醉科，广东佛山528000；2.肌电图室）

目的：研究超声引导下臂丛神经阻滞对神经动作电位的影响。方法：选取2014年2月至2016年2月我院收治的前臂闭合桡骨骨折下行切开复位内固定术患者30例为研究对象，均用0.375%左布比卡因在超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。检测患者注药前及注药后1min、2min、3min、4min、5min、10min及15min正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经运动潜伏时（ML）及其肌肉复合动作电位（CMAP）的变化。结果：注药后正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的CMAP均明显下降，与注药前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中注药后2min改变最大。注药后正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的ML在5min内逐渐延长，与注药前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而5min、10min及15min的ML没有显著变化。结论：超声引导下臂丛神经阻滞对不同神经分支动作电位具有抑制作用，且阻滞起效时间具有差异性；动作电位可以作为神经阻滞后客观和量化的指标。

臂丛神经阻滞；超声引导；神经电生理动作电位；麻醉镇痛

臂丛神经阻滞由于能够同时将感觉神经及运动神经阻断，利于手术平稳进行，是上肢手术最为常用的局麻方式，而研究表明，既往采用“盲探异感法”确定目标神经的大致位置和进针点，准确性差［1-2］。超声技术则可观察患者肌间沟血管、臂丛神经结构以及穿刺针移动情况，有助于提升一次阻滞成功率，且能够有效避免解剖变异所致的误穿［3］。既往已有大量研究探讨了其可行性及可靠性，本研究针对“超声引导下臂丛神经阻滞对神经电生理动作电位的影响”进行初步研究，旨在为其临床应用提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年2月至2016年2月佛山市中医院收治的前臂闭合桡骨骨折患者30例为研究对象，其中男17例，女13例，年龄25～47岁，平均年龄（35.8±6.8）岁。纳入标准：患者身体状况符合美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级标准Ⅰ级；接受切开复位内固定术，且符合手术指征；患者及其家属对本研究知情且签署同意书。排除标准：开放骨折，合并尺骨骨折或上臂骨折，手外伤，患者神经损伤，患肢明显肿胀者等；重要脏器功能不全。

1.2 方法所有患者均接受切开复位内固定术，入室后监测生命特征，开通静脉通路，采用静脉麻醉复合下肌间沟臂丛神经阻滞，麻醉药物选择0.25%左布比卡因30ml，咪唑安定1mg静脉注射后完成超声引导下肌间沟臂丛神经阻滞。应用飞利浦HD9型彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦公司，荷兰），首先利用超声诊断仪确定肌间沟和神经束解剖结构，并在皮肤相应位置做好标记，随后探头套上无菌手套，皮肤以碘伏消毒，用短轴平面外技术，在肌间沟中点分别在上中干、中下干之间各注药（咪唑安定2mg+氯胺酮1mg/kg）15ml。

1.3 观察指标采用肌电诱发电位仪（丹麦DANTECKEYPOINTTM）检测患者注药前及注药后1min、2min、3min、4min、5min、10min及15min正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经运动潜伏时（movement latency，ML）及其肌肉复合动作电位（compoundmuscle action potential，CMAP）的变化。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0处理数据，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的CMAP的变化情况注药后正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经等神经的CMAP均明显下降，与注药前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），其中注药后2min改变最大，见表1。

表1 正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经等神经的CMAP的变化情况（mV，x±s）

2.2 正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经的ML的变化情况注药后正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经等神经的ML在5min内逐渐延长，与注药前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），而5 min、10min及15min的ML与注药前比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经等神经的ML的变化情况（ms，x±s）

3 讨论

臂丛神经阻滞是外科上肢手术的常见麻醉方案，穿刺路径常选择经斜角肌肌间沟入路，对成年患者，采用传统盲探法引导入路多能够达到较好的效果，但采用盲探法，可能因患者情况和麻醉医生的经验等问题导致麻醉效果不满意，如果阻滞效果不佳，则可能需要复合较深的全身麻醉，影响手术安全性［4］。随着高频超声技术的发展，国内外大量文献报道采用高频超声引导入路则能够显著提升神经阻滞成功率，如牟戎等［5］报道显示超声定位对肥胖患者也有较高的适用性，麻志敏［6］报道的阻滞成功率高达96.67%，均证实了超声引导下臂丛神经阻滞的有效性及可靠性，但是关于其机制研究则鲜有报道，同时对于神经阻滞后感觉和运动阻滞的效果评价主观性较强，缺乏可监测、可量化的客观指标。

动作电位是细胞兴奋的标志，其以神经冲动的方式进行传导，神经电生理理论认为，细胞膜上Na+-K+泵的活动是动作电位形成的基础，抑制了Na+-K+泵的活性，使神经纤维无法形成可扩布的动作电位，就会阻滞神经冲动的传导［7-8］。ML反映中枢传导通路功能的变化情况，延长提示患者神经功能受损；而CMAP波幅的变化可以反映运动神经元丢失。王文华等［9］直接以尺神经与正中神经CMAP波幅比值来反映运动神经元病变，提示上述指标的变化能够反映患儿神经功能的变化。本研究中，注药后5min内正中神经、尺神经、桡神经、肌皮神经ML均明显延长，而且CMAP的波幅也呈现下降趋势，与注药前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导下臂丛神经阻滞对不同神经分支动作电位具有抑制作用。同时，注药后2min正中神经、桡神经各指标改变最大，注药后3min尺神经、肌皮神经各指标改变最大，与Harper等［10］研究结果基本一致。此外，本研究结果表明，超声引导下臂丛神经阻滞对不同神经分支阻滞起效时间具有差异，因此，在超声引导的同时，应采用肌电诱发电位仪实时监测臂丛神经阻滞前后神经分支电生理动作电位的变化，除能够提供可靠的指标以量化阻滞效果，同时还能够协助预防对神经产生的不必要损伤，这能够提高神经阻滞的安全性。

综上所述，超声引导下臂丛神经阻滞对不同神经分支动作电位具有抑制作用，且阻滞起效时间具有差异；动作电位可以作为神经阻滞后客观和量化的指标。

［1］余建华，廖荣宗，黎鸣，等.超声引导和神经电生理监测下锁骨上臂丛神经阻滞最小有效剂量的临床研究［J］.临床医学工程，2016，23（3）：266-267.

［2］张媛，斯妍娜，程浩，等.超声引导喙突处锁骨下臂丛神经阻滞与逆行锁骨下臂丛神经阻滞的比较［J］.临床麻醉学杂志，2012，28（08）：775-776.

［3］陈学丽，张晓奕，张华.超声引导下臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用［J］.临床麻醉学杂志，2011，27（8）：775-776.

［4］武茜，田伟千，郑曼，等.超声引导锁骨下臂丛神经阻滞不同入路的临床效果［J］.临床麻醉学杂志，2016，32（11）：1087-1090.

［5］牟戎，王业贵.超声定位在肥胖患者肌间沟臂丛神经阻滞的应用［J］.上海医学，2011，34（8）：609-612.

［6］麻志敏.超声联合神经刺激仪在小儿罗哌卡因臂丛神经阻滞的应用观察［J］.安徽医药，2016，20（3）：578-579，580.

［7］郑羽，孔莹，杜正高，等.低功率900MHz射频磁场对小鼠皮层神经元动作电位的影响［J］.神经解剖学杂志，2014，30（1）：45-50.

［8］程立君，李刚，林凌，等.中等强度恒定磁场作用下的神经元钠通道特性［J］.纳米技术与精密工程，2010，8（6）：559-564.

［9］王文华，罗瑛，解燕春，等.尺神经与正中神经复合肌肉动作电位波幅比值在运动神经元病变中的诊断价值［J］.中华神经科杂志，2013，46（5）：304-307.

［10］Harper GK，Stafford MA，Hill DA.Minimum volume of local anaesthetic required to surround each of the constituentnerves of the axillary brachial plexus，using ultrasound guidance：a pilot study［J］.Br JAnaesth，2010，104（5）：633-636.

（吴迪编辑）

Effectof Ultrasound-guided BrachialPlexusBlock on Nerve Action Potential

LIU Laili1，LIAORongzong1，YU Jianhua1，PENG Jianhong1，LIMing2，YANGXuan2
（1.Departmentof Anesthesiology，Foshan Hospitalof TraditionalChineseMedicine，Foshan 528000，China；2.Electromyogram Room）

Objective：To study the effect of ultrasound-guided brachial plexus block on nerve action potential.Methods：A totalof30 cases of patientswith radial fracture of forearm underwent the open reduction and internal fixation operation in our hospital from Feb 2014 to Feb 2016 were selected as subjects，and 0.375%levobupivacaine in the ultrasound-guided brachial plexus block was used.Themotor latency（ML）and muscle compound action potential（CMAP）ofmedian nerve，ulnar nerve，radial nerve andmusculocutaneous nerveweremeasured before and at1min，2min，3min，4min，5min，10min and 15min after injection.Results：The CMAP of the median nerve，ulnar nerve，radial nerve and musculocutaneous nerve significantly decreased after injection（P＜0.05），and the changewas the largestat2min after injection.The ML of themedian nerve，ulnar nerve，radialnerve and musculocutaneous nerve gradually increased in 5 min after injection，and the difference was statistically significant compared with thatbefore injection（P＜0.05），while therewasno significantdifference in theML at5min，10min and 15min（P＞0.05）.Conclusions：Ultrasound-guided brachial plexus block has inhibitory effect on the action potentials of different nerve branches，and the onset time ofblocking is different.The action potentialcan be used asan objective and quantitative index ofnerve block.

brachialplexusblock；ultrasound guidance；nerve electrophysiologicalaction potential；analgesia

R445.1；R614

A

1008-2344（2017）03-0226-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.03.013

2016-10-13