改良间歇负压封闭引流VSD联合外科皮瓣对胫腓骨中下段GustiloⅢ型骨折临床疗效分析

张先燎　黄六英　刘建建

[摘要]目的 探讨改良间歇负压封闭引流联合外科皮瓣治疗胫腓骨中下段Gustilo Ⅲ型骨折的临床效果。方法 选取我院2015年1月～2016年6月收治的39例胫腓骨中下段Gustilo Ⅲ型开放性骨折局部软组织损伤Ⅰ期缝合患者，根据VSD方法不同分为观察组（20例）和对照组（19例）。观察组采用改良间歇VSD治疗，对照组采用普通持续VSD治疗，观察两组的治疗效果。结果 观察组的总有效率为95.00%，显著高于对照组的57.89%（P<0.05）；观察组的二次皮瓣或植皮率为10.00%，低于对照组的47.39%，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的并发症发生率为30.00%，低于对照组的78.94%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在治疗胫腓骨中下段Gustilo Ⅲ型骨折中采用改良间歇负压封闭引流联合外皮瓣治疗的有效率、阻管频次及住院时间较普通持续VSD优越，可减少VSD更换次数，缩短住院时间，节省治疗费用。

[关键词]改良间歇负压封闭引流技术；胫腓骨中远端骨折；Gustilo Ⅲ型骨折；皮瓣

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（a）-0066-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of modified intermittent vacuum sealing drainage （VSD） combined with surgical flaps in the treatment of Gustilo type Ⅲ fractures of the middle and inferior segment of tibia and fibula.Methods 39 cases of primary suture of soft tissue injury of Gustilo type Ⅲ open fractures of the middle and inferior segment of tibia and fibula in our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and divided into the observation group （20 cases） and the control group （19 cases） according to the VSD method.The observation group was treated with modified intermittent VSD，while the control group was treated with general continuous VSD.The effect of the two groups was compared.Result The total effective rate of the observation group was 95.00%，which was significantly higher than that of the control group （57.89%）（P<0.05）.The two times skin flap and skin grafting rate in the observation group was 10.00%，which was lower than tha in the control group （47.39%），with significant difference （P<0.05）.The incidence rate of complication in the observation group was 30.00%，which was lower than that of the control group （78.94%），with significant difference （P<0.05）.Conclusion The effective rate，the frequency of catheter obstruction and the length of hospital stay of modified intermittent VSD combined with surgical flaps in the treatment of type Gustilo type Ⅲ fracture of the middle and inferior segment of tibia and fibula is better than that of the conventional continuous VSD in the treatment of Gustilo type Ⅲ fractures，which can reduce the number of replacement of VSD，shorten the hospitalization time， save the cost of treatment.

[Key words]Modified intermittent vacuum sealing drainage；Distal fracture of tibia and fibula；Gustilo type Ⅲ；Skin flap

隨着社会经济的高速发展，骨折的事故发生率越来越高，特别是高能量损伤所致的胫腓骨远端骨折，其多为开放、多段或粉碎性骨折[1-2]，并同时伴有严重的皮肤软组织不同程度损伤及缺损。对于Gustilo Ⅲ型骨折，治疗是骨科医生面对的极大挑战之一[3]。负压封闭引流（vacuum sealing draingage，VSD）技术已被普遍应用于Gustilo Ⅲ型骨折的治疗，特别是应用于四肢骨折取得了很好的效果。本研究改良间歇VSD联合外科皮瓣，观察其对胫腓骨中下段Gustilo Ⅲ型骨折的临床疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年1月～2016年6月我院骨科诊治的39例胫腓骨中下段Gustilo Ⅲ型患者，其中男性21例，女性18例；年龄10～65岁，平均（39.0±5.6）岁；均为胫腓骨中下段Gustilo开放性骨折、局部软组織损伤Ⅰ期缝合的患者。排除标准：有严重并发症或伴发疾病及新鲜创伤后继发严重感染者。根据VSD方法不同将入选患者分为观察组（20例）和对照组（19例）。两组的性别、年龄、开放骨折Gustilo Ⅲ分型[1]及皮肤软组织缺损伤等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

在两组患者生命体征稳定后，先在麻醉下进行清创（保护重要的肌腱、血管和神经，探查创口局部血管神经肌腱及骨折情况，对于血管及神经损伤者给予显微外科缝合），根据术前X线片或CT三维重建对骨折进行固定，以恢复患肢的稳定性，并修整缺损的软组织。然后清洁皮肤边缘2 cm，采用VSD敷料覆盖创面边缘；然后将多侧孔引流管的一端置入修剪后的高分子泡沫材料中，一并放入伤口，使该材料与整个创面充分接触、尽量消灭死腔，与皮肤缝合固定[3-4]，清洁周围皮肤并用生物透性粘贴膜封闭创面；最后将多侧孔硅胶引流管的另一端与负压吸引装置（与患者VSD引流管相配的一种瓶子，负压为医院中心负压）连接，调整压力至-0.017～-0.060 mPa。

观察组行改良间歇VSD治疗，在引流期2～4 h冲洗1次；待引流量逐渐减少后延长冲洗间隔时间，冲洗治疗共5～7 d；每次吸引6 h后中断6 h，在间隙期将厌氧包1个置于VSD引流管末端，使间歇期伤口仍处于缺氧状态。对照组采用普通持续VSD治疗，行24 h持续负压吸引，术后7 d伤口换药1次，若创面有严重污染或连接管阻塞时，可及时更换VSD敷料、硅胶管及负压吸引装置；伤口愈合良好停止引流，5 d换药1次，每次仅更换封闭伤口薄膜。两组清创治疗后，术后记录引流量、引流液性状、颜色等，发现漏气及时处理，如引出脓性分泌物，立即取分泌物进行细菌培养+药敏试验，并及时调整，使用敏感抗生素治疗。如果患肢肉芽组织生长良好，创面新鲜，血运丰富，可适时拆除VSD+冲洗装置，进行游离植皮或外科皮瓣转移术。

1.3观察指标

观察两组的疗效、植皮次数、皮瓣次数、厌氧菌感染率、阻塞管道次数、住院时间等指标。

1.4 疗效评定

治愈：创面在一次植皮后完全愈合，表皮覆盖完好且无需更换敷料或行皮瓣手术后皮瓣无坏死；显效：创面在行皮瓣手术后部分坏死，面积小，行换药短时间可愈合（7～10 d内），且无须再次行皮瓣手术治疗；无效：皮瓣手术皮瓣大部分坏死，须再次皮瓣手术；总有效=治愈+显效。

1.5统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组疗效的比较

观察组的总有效率为95.00%，显著高于对照组的57.89%，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组皮瓣次数及植皮患者数的比较

观察组和对照组需二次皮瓣或植皮率分别为10.00%和47.39%，观察组需二次皮瓣1例，需植皮1例，18例一次皮瓣后治愈；对照组需二次皮瓣8例，需植皮1例，10例一次皮瓣后治愈。观察组的需二次皮瓣或植皮率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组并发症发生率的比较

观察组的并发症发生率为30.00%，显著低于对照组的78.94%，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

2.4两组住院时间的比较

观察组的住院时间为（20.75±3.3）d，对照组的住院时间为（29.42±4.03）d，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

目前，胫腓远端骨折Gustilo Ⅲ损伤总的治疗原则是早期彻底清创[5]，闭合伤口，防止感染，进行良好的复位和固定，固定时尽可能减少对骨折端血液循环的破坏。固定骨折和修复软组织创面是治疗严重开放性骨折的中心环节[6]，有效的固定能促进骨折愈合，减少软组织再损伤，降低感染率；保护胫骨远端皮肤软组织损伤，特别是保护皮肤软组织缺损与正常组织混杂界限不清的潜在性皮肤软组织坏死，避免扩大皮肤软组织缺损面积，最大限度地保留骨折处健康软组织对骨折愈合非常重要，是骨折愈合和防止骨髓炎、骨不连等并发症的前提和保证[7-9]。近年来，VSD广泛应用于皮肤、软组织缺损及骨外露的治疗，对创面的修复、愈合起到了重要作用[10]。VSD技术Ⅰ期覆盖创面，避免了Ⅰ期修复技术要求高及其后续严重并发症的风险；及时引流出创面渗出液，避免了组织长时间外和引流不畅而造成的感染和骨坏死[11-12]。

在VSD引流术技术过程中，堵塞管道同样不能轻视，正常情况下，VSD能够促进坏死组织及毒素清除，减少繁殖的培养基，加速肉芽组织生长和细胞增殖修复，增强白细胞活性及其吞噬功能，从而减少细菌的存活，减少细菌数量，减少感染[13]发生的机会。滞留的坏死组织易堵塞多侧孔引流管，并阻碍肉芽组织生长，严重影响预后效果[14]。本研究中，应用改良间歇组VSD治疗患者的堵管发生率明显低于普通组持续VSD患者，提示改良间歇VSD可有效降低治疗中的堵管发生率，减少VSD更换次数，这可能与间歇时多侧孔引流物无持续的压力，引流大分子物不能堆积一起有关，具体发生机制有待进一步研究。

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（收稿日期：2017-03-28 本文编辑：祁海文）