膀胱软镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石中的临床疗效及预后分析

熊波波 张劲松 李宁 王海峰 左毅刚

复杂性肾结石主要指鹿角形结石或者肾内多发结石，且直径在2.5 cm以上，属于泌尿系结石常见的类型[1]。治疗方式主要以手术为主，传统的手术方式为开放性肾切开取石，创伤大，术后恢复慢。经皮肾镜术在复杂性肾结石中应用广泛，并取得了满意的疗效。经皮肾镜术也存在局限性，由于肾盏的角度问题，术中在探索肾盏结石时，容易遗漏残石，导致再次手术[2]。结合软镜探查肾盏结石，可提高经皮肾镜术后结石清除率，避免二次手术的风险[3]。我们对78例复杂性结石病人施行经皮肾镜联合膀胱软镜和经皮肾镜钬激光碎石术，探讨经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石的疗效。

对象与方法

一、对象

2018年6月～2019年6月我科收治复杂性结石病人78例，其中联合组36例，经皮肾镜组42例。纳入标准：(1)门诊泌尿系CT提示为完全性或者不完全性鹿角形和铸型的多发肾结石，直径>3.0 cm；(2)手术均由同一术者完成；(3)能随时保持联系。排除标准：凝血功能异常；基础疾病较多，如合并高血压、糖尿病及心脏病等；严重尿路感染(尿白细胞4+)；肾萎缩。联合组36例，男20例，女16例，年龄32～60岁，年龄平均(49.12±9.20)岁，左肾结石17例，右肾结石19例，结石直径3.2～5.0 cm，平均(4.02±0.80)cm。经皮肾镜组42例，男24例，女18例，年龄35～65岁，年龄平均(52.31±10.06)岁，结石直径3.1～5.4 cm，平均(4.14±0.92)cm。两组一般情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

二、方法

1.手术方法：全身麻醉，截石位。联合组采用经皮肾镜术和膀胱软镜术，首先在患侧置入5F输尿管支架，为建立人工肾积水做准备，然后将体位改为俯卧位，肾区稍垫高。从输尿管支架内注水，建立人工肾积水，在B超引导下，选择目标肾盏进行穿刺，当有液体从穿刺针尾端流出时，说明穿刺针已到达肾盏内，放入黑色超滑导丝，拔出肾穿刺针，依次将6F、10F、14F、16F、20F的剥皮扩张鞘对经皮肾通道扩张，最后留置20F的剥皮扩张鞘作为取石通道，将肾镜置入肾盏内，寻找肾结石后，用钬激光将结石击碎，术中调整好灌注泵水压，将击碎结石冲出。最后检查各个肾盏内是否留有残余结石，如发现残留结石而肾镜不能到达或者未发现肾盏残留结石后，采用Olympus CYF-V2型号膀胱软镜进行各个肾盏探查，发现残留结石并击碎，反复探查后未发现肾盏残留结石，留置双J管和肾造瘘管，结束手术。经皮肾镜组步骤如同联合组，只是不用膀胱软镜进行探查肾盏，必要时经皮肾镜组可建立多个经皮肾操作通道，最大化的将结石取完。

2.观察指标：比较两组手术时间、住院时间和术中出血，经皮肾镜通道数量，术后5天和1个月病人的结石清除率(stone free rate，SFR)，Ⅱ期碎石发生率及围手术期并发症发生率，包括术后发热(体温>38.5℃)，血尿(>100 ml)，肾动脉栓塞，肾周血肿及尿源性脓毒血症(尿白细胞>3+，培养有革兰阴性菌，且体温>38℃，心率>90次/分，呼吸>20次/分，白细胞计数>12.0×109/L)。病人对治疗疗效及安全性上的满意程度分为4个阶级：不满意、较满意、满意和很满意。碎石成功的判定标准为术后5天和1个月复查KUB或者泌尿系CT提示碎石直径<4 mm。术中出血=(术后冲洗液血红蛋白浓度×冲洗液总量)/术前血红蛋白浓度。

三、统计方法

结 果

1.两组病人手术情况比较见表1。两组均成功完成手术。联合组平均手术时间(136.32±12.54)分钟，平均住院时间(7.02±0.84)天，平均术中出血为(74.29±7.17)ml，Ⅱ期碎石发生率为2.7%(1/36)；经皮肾镜组分别为(120.28±14.62)分钟、(7.10±0.96)天、(75.23±6.18)ml和23.80%(10/42)。联合组手术时间常长于经皮肾镜组，Ⅱ期碎石发生率少于经皮肾镜组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组住院时间、术中出血量和经皮肾镜通道数量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.两组病人SFR比较：联合组术后5天 SFR为91.7%(33/36)，术后1个月为97.2%(35/36)；经皮肾镜组分别为69.0%(29/42)和76.2%(32/42)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。其中联合组术后1个月发现1例病人肾盏内残留有直径0.8 cm结石，行体外碎石；经皮肾镜组术后1个月发现10例病人残留结石，其中6例病人肾盏内残留直径0.7～0.9 cm结石，行体外碎石，4例肾盏内残留直径1.0～1.3 cm结石，再次行输尿管软镜术。1个月复查，所有病人残留结石均已清除。

3.两组并发症情况比较见表2。联合组总并发症发生率为16.66%(6/36)，经皮肾镜组为38.09%(16/42)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组满意度比较见表3。结果表明，两组满意度与不满意度比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组手术情况比较

表2 两组并发症情况对比[例(%)]

表3 两组满意度情况对比[例(%)]

讨 论

肾结石是泌尿外科常见的结石疾病之一，占所有泌尿系结石的80%～90%，复杂性肾结石约占肾结石的30%[4]。随着微创技术的发展，复杂性肾结石的治疗已经由传统的开放手术发展为微创手术，经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)可用于治疗大多数肾结石，特别是直径>2.5 cm的复杂性肾结石。复杂性肾结石由于结石直径较大和肾盏内结石解剖复杂，增加了取石难度。PCNL作为国内外指南推荐的首选治疗方式，但术后结石清除率并不高[4]。提高复杂性肾结石的清石率一直是治疗的重点与难点。许多学者提出了补救措施，如多通道PCNL、联合软镜等。多通道PCNL虽然可以增加清石率，但可能无形中增加了肾实质的损伤及出血等并发症的发生。PCNL联合软镜治疗复杂性肾结石可提高结石清除率，降低对肾脏的损伤。软镜可以进入到肾镜无法达到的肾盏，联合钬激光进行碎石治疗，取得了满意的疗效[3]。

本研究显示，两组术后5天，术后1个月SFR比较，差异有统计学意义。两种手术方式联合使用，充分发挥各自的优势，PCNL清石速率，膀胱软镜可以简单快速地进入肾脏内的每个盏内寻找结石，结合钬激光光纤进行碎石，操作安全，提高了术后SFR，可以作为复杂性肾结石的有效治疗方式之一。赵阳等[5]纳入68例复杂性肾结石病人，观察组34例，采用PCNL联合膀胱软镜方式，对照组34例，采用PCNL，所有病人均成功完成手术，观察组病人一期SFR为94.12%，高于对照组的79.41%，认为PCNL联合膀胱软镜可成为复杂性肾结石的有效手术方式。李应龙等[4]研究发现，PCNL联合膀胱软镜组一期清石率为95.65%，高于PCNL组的68.18%，差异有统计学意义。膀胱软镜弥补了PCNL的不足，多角度的旋转，能到达肾镜无法到达的角落，可寻找隐蔽的或者肾镜无法到达的肾盏结石，完成残留结石的清除，避免了建立多个经皮肾镜通道，有效提高了手术的安全性。联合组的总并发症为16.66%(6/36)，PCNL组总并发症为38.09%(16/42)，两组比较差异有统计学意义，其中PCNL组并发症较多的为发热和血尿，可能与病人术前尿路感染和术中多通道等因素相关[3]，故术前控制感染和术中尽可能减少经皮肾镜通道都可能会降低术后的发热和血尿的发生。另外联合组的手术时间长于PCNL组，并不影响手术并发症的发生，周逢海等[6]已证明了这点。PCNL联合膀胱软镜不但术后疗效满意，而且并发症的发生率较低，安全性较好，在治疗复杂性肾结石中具有很好的价值。

PCNL联合膀胱软镜治疗的疗效值得肯定，适应证包括：(1)鹿角形或者铸型结石；(2)多发肾结石，结石直径>2.5 cm且结石分布在2个以上肾盏内；(3)平行肾盏内的结石，硬镜无法达到的难度大的角度；(4)合并有输尿管上段结石，术前评估硬镜可能无法达到的位置。

PCNL联合膀胱软镜治疗的优势包括：(1)对于复杂性肾结石，可以提高一期的碎石率，减轻了病人再次手术的伤害；(2)避免了术中通过建立多通道进行碎石，降低了术后出血及对肾脏的损伤，提高了手术的安全性；(3)膀胱软镜的操作通道可以置入更粗的光纤，而且还可以连接冲洗及负压吸引装置，使得手术视野清楚，提高碎石的效率；(4)膀胱软镜费用较低，相对输尿管软镜来说，降低了手术费用。

另外，PCNL联合膀胱软镜治疗也存在一定的缺点，包括以下几个方面：(1)膀胱软镜的定位角度不易控制，易发生移位，激光易损伤肾盏黏膜；(2)肾盏的方位难以准确定位，需对肾盏解剖结构熟悉；(3)学习曲线较长，膀胱软镜操作困难，需长时间的训练，才能灵活的掌握其操作进行肾盏的寻找。

经皮肾镜联合膀胱软镜治疗复杂性肾结石具有良好的效果和安全性，值得临床推广应用。本研究受样本数量及个体差异等因素的制约，研究结果仅供参考。