中风病因病机现代发微

2017-07-05上海市普陀区中心医院上海200062

中医文献杂志 2017年3期

关键词：中风病学说病机

上海市普陀区中心医院(上海，200062)

孙宸伟彭屹峰△

△通讯作者

中风病因病机现代发微

上海市普陀区中心医院(上海，200062)

孙宸伟彭屹峰△

自《内经》首次阐述中风病伊始，至今对中风病病因病机的研究已日趋完善。现将中风病的现代研究进展结合古代理论溯源和历史沿革做一综述，以期能对临床诊断治疗中风病有借鉴作用。

中风病因病机综述

外风致中学说

中风学说从古代发展至今，风邪成为贯穿其中的主线，以《黄帝内经》及《金匮要略》为代表立外风论，认为中风病是由于机体正气偏虚，邪气直中，脏腑阴阳失调而致。《素问·风论》曾云：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户，所中则为偏风。”[4]《灵枢·刺节真邪篇》有云：“虚邪偏客身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯。”[5]再如《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者，此为痹。脉微而数，中风使然。”[6]《金匮要略》将中风之病因病机概括为“络脉空虚，风邪乘虚入中”[6]。当时，外风致病学说一度成为主流学说。至唐宋以后，随着医学争鸣时代的到来，内风学说得以确立，外风学说的研究被日渐忽略。但唐宋以后的医家并未抛弃外风学说。如刘河间认为中风乃“心火暴甚”，但对于风邪初中经络证，仍选用大秦艽汤以疏风通络；李东垣从中风的虚证认为“因乎气虚”，分为中血脉、中腑、中脏，对于中六经之邪仍采用小续命汤加羌活愈风汤等祛外风的汤剂治疗。王康锋[7]等认为唐宋以后医家之所以提出外风学说之外的理论，此乃结合个人临床经验，完善中风病学说、治法，至于延续至今的外风学说早已悉具，不必烦述，后人见其略去不谈，臆断其为否认外风学说，实则疏风通络仍是中医治疗中风的基本方法之一。

白舒霞[8]等认为外风不仅包括外感六淫，还包括西医所说的感染因素。临床研究表明，近期感染，特别是呼吸道感染是急性脑梗死的独立因素。外风致中的观点近年来被重新认识，逐渐得到重视。这一方面源于临床中风患者具有卒然而中的起病特点，另一方面中风与感染二者之间确有密切的联系。外风在中风发病中的作用不容忽视。宋伟伟、李衍滨[9]临床研究发现，感染是中风的重要和独立的危险因素，“外风致中”学说不容忽视，认为风邪作为外邪致病的先导，常合并寒、湿、燥、热诸邪侵犯人体，并推断外感邪气与现代医学中病原微生物，如病毒、细菌、衣原体、支原体、真菌、寄生虫等入侵人体导致感染类似。

痰瘀互结学说

中医理论认为,中风的发生,是人体阴阳气血平衡的失调, 是脏腑经络功能活动异常变化导致痰浊、瘀血形成所致[10]。痰瘀二邪易凝固闭塞脑部脉络。《诸病源候论·诸痰候》提出：“诸痰者，此由血脉壅塞,饮水结聚而不消散,故成痰也。”[11]痰瘀互结与人体阴阳失调密不可分,如脾肾阳衰可导致脾湿生痰，或肝阳偏盛可致肝失疏泄，气机郁滞，无力行血而易生瘀血。年老体衰者，肝肾阴亏，阳气不足，无力充盈脉道，气血不荣，经脉失养亦可导致痰、瘀二邪相互搏结。津聚为痰,血滞为瘀,津血留滞而成痰瘀，痰瘀内结皆能阻遏气机,影响血行,诱因条件下卒然发病。如《医方考》有云:“中风,手足不用,日久不愈者,经络中有湿痰死血也。”[12]

王健、陈晶[13]等认为痰瘀是导致缺血性中风发生发展的主要原因。缺血性中风在前期以“痰浊”为主要病因病机，在机体本虚的基础上，气虚津停为痰，后因痰滞而气滞血瘀，形成痰阻血瘀的病理特征，在瘀阻痰凝的基础上形成经络不畅，形成“血脉病”的病理基础。宛陈则除之，和利血脉是预防和治疗痰瘀互结型中风的有效疗法。张建夫[14]认为痰瘀互结是缺血性中风的基本病理，痰、瘀同源而异物，其间存在互为因果的关系。詹杰、谭峰[15]认为中风发病主要与“气-血-痰”轴内生转化失常有关，气虚是本，痰瘀是标，互为因果，互患同病，贯穿中风发病的始终。

郁火化风学说

气郁是气机活动的异常表现，肝气横逆，气机失调，郁滞遂成。而气郁与无形之热相互搏结，则形成郁火，产生机理主要由于阳气内郁不得宣散，气机郁滞化火而耗伤津液。正如清·叶天士《临证指南医案·郁》所言:“郁则气滞,气滞久必化热,热郁则津液耗而不流,升降之机失度,初伤气分,久延血分。”[16]气郁化火则火盛,火盛阴伤则易动风,此即气郁化火而致中风的病理机制。

风气在发病过程中起到重要作用，与郁火的关系十分密切，郁火内闭，腑气不通，这一病理状态持续存在于中风病的演变过程中，从而导致痰瘀之邪内闭，热蓄积于内无从宣泄，郁热之邪化风，风助火势，风火相煽，最终伤及血分，导致气血逆乱，血行于脉外，风阳内动，清窍受害而发为出血中风。杨毅、王醊恩[17]通过研究发现，出血性中风急性期患者虽然多具有肾中真阴不足，水不制火、木失涵养，易相火妄动的体质，而其急性发作时则主要表现为郁火内闭、三焦热炽、风阳亢逆化火，故郁火化风为出血性中风急性期的主要病机。

毒损脑络学说

1997 年王永炎院士在《关于提高中风病疗效的思考》一文中，总结古今中医中风病因病机学说，并结合西医学对脑缺血后脑损伤的一系列病理及生化改变，提出“现代科学研究发现脑血管疾病多因素的致病机制及中医学一病多因辨证疗效不确切和不可靠，促使我们对中风病的病因病理作更加深入的研究。毒邪和络病的提出也就自然而然地产生了”[18]。随后，“毒损脑络”学说应运而生，认为中风的发生是由于毒邪损伤脑络，络脉破损，或络脉拘挛瘀闭，气血渗灌失常，致脑神失养，神机失守，形成神昏闭厥、半身不遂的病理状态。后有诸多学者对毒损脑络学说发微，如仲爱芹、徐士欣等[19]研究认为化瘀解毒法是提高缺血性中风临床疗效的重要方法。因为运用化瘀解毒法治疗，可以祛除血瘀阻络所形成的瘀毒，从而正本清源，给邪以出路，瘀祛毒解，毒去脑络通，络通则气血畅，新血得生，气血得灌，脑髓得养，脑神得复，且络通有利于排毒解毒，故而脑络、脑髓、脏腑组织器官不会进一步受损，且能得到气血滋养，疾病向愈，减轻后遗症状。王健、赵建军等[20]认为毒损脑络是缺血性中风的发生及病情加重的重要因素, 髓虚贯穿疾病发生的始终,髓虚毒损是脑病发病的病机关键，用动物实验证明破血化瘀、填精补髓法能够改善脑出血大鼠神经功能缺损，促进血肿吸收，减轻血肿周围组织内微炎症反应等。

总之，随着我国人口老龄化进程加剧，脑血管病发病率出现快速上升的趋势，呈四高的特点，即：高发生率、高复发率、高致残率及高死亡率。这种情况不单出现在城市，也包括城镇和乡村，特别是在近几年，发病趋势有逐渐年轻化的迹象，30～40岁的发病人群增多。中风病的发展越来越有时代特点，这要求我们临证需圆机活法，不拘一格。中风之病因病机由外风发展至内风到现在的瘀毒，每一种机理的提出都有其时代意义，是不断进步与发展的。总体来说，中风的发生发展离不开风、火、痰、瘀、气、虚、毒等多种病理因素的作用。相信随着对中医认识的加深，人们对中风病因病机的认识会日趋完善。

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