多材料联合栓塞支气管动脉治疗大咯血疗效观察

韩 俊 丁 健 王立章 杨晓锋 吴 凡 黄益镌 黄建军

多材料联合栓塞支气管动脉治疗大咯血疗效观察

韩 俊 丁 健 王立章 杨晓锋 吴 凡 黄益镌 黄建军

咯血；支气管动脉；栓塞

大咯血是指24h咳血量在500mL以上，有呼吸道阻塞以及血液动力学不稳定的咳血[1]，抢救治疗不及时会导致出血性休克或血液经呼吸道反流导致窒息，有文献[2]报道，未经有效治疗的咯血或大咯血患者的死亡率高达50%。

目前外科手术被认为可以实现病因性根治，达到长期止血的效果[3]，但在市县级医院，外科手术往往受条件限制或手术禁忌证无法顺利开展。而气管动脉栓塞术（bronchial artery embolization，BAE）因其微创可以泛迅速、有效地治疗大咯血，受到越来越广的关注[4]。本院采用多材料联合栓塞支气管动脉方式治疗咯血，取得较满意的效果，现报道如下。

1 临床资料

收集本院2013年3月—2015年12月接受多材料联合栓塞支气管动脉治疗咯血患者90例，其中男58例，女32例；年龄27～88岁，平均65.2岁；肺恶性肿瘤（原发性肺癌或或转移性肺癌）伴咯血10例（11.1%），其中原发性肺癌7例，转移性肺癌3例；肺结核伴咯血45例（50%），单纯支气管扩张伴咯血35例（38.9%）。均伴有不同程度肺部感染。90例中合并肺动脉瘘35例。患者临床均有不同程度大咯血表现，均有内科止血治疗无效或有反复咯血病史。

2 方法

2.1 术前准备所有患者BAE术前均进行支气管动脉CTA扫描，评估肺内情况以及出血责任血管部位及开口。

2.2 造影方法患者取平卧位，常规消毒铺巾，穿刺点以2%利多卡因麻醉后，以改良Seldinger法逆行穿刺一侧股动脉，再置入5F血管鞘。使用5F C2导管根据CTA结果寻找责任血管，若无法找到则尝试使用5F RLG或5F JL 3.5左冠导管，发现支气管动脉或其他可疑供血动脉后造影，明确责任血管，随后采用微导管超选供血动脉，避开共干脊髓动脉或者肋间动脉等重要血管。

2.3 栓塞方法造影明确靶血管后，采用多种栓塞材料联合栓塞的方法，首先采用500～700μm的Embosphere栓塞微粒球栓塞末梢毛细血管，以血流明显减缓或中断为宜，而后注入明胶海绵胶浆（将明胶海绵片剪成较小颗粒，用两个10mL针筒通过半开放的三通连接器来回推送10次左右）或明胶海绵颗粒栓塞小血管及其分支，主干采用游离带纤毛微弹簧圈（根据血管粗细选择直径）进行进一步填塞，防止咯血复发。使用微球颗粒或明胶海绵进行栓塞时应以1：1混合造影剂，在透视下缓慢推注，防止返流误栓[5]。

电话随访1年，观察疗效与复发情况。

3 结果

3.1 疗效标准治愈：术后咯血即止，1年无复发。好转：术后咯血即止，1年内再次少量咯血，可经内科治疗止血。无效：术后未止血或术后咯血即止，但1年内再次出现大咯血且需要再次进行BAE或者手术治疗

3.290 例患者咯血治疗疗效90例中治愈72例，治愈率80%，术后1年均未出现再次咯血症状；好转13例，好转率14.4%，术后仍有少量咯血或痰中带血，术后内科治疗3～7天后，咯血停止，术后1年无复发；无效5例，无效率5.6%，术后1年内再次出现咯血。治愈好转率94.4%（85/90）。5例无效病例中3例为晚期肿瘤患者，术后1～3个月后出现再次咯血，咯血量约50～150mL，1例放弃再次介入止血，2例再次行BAE术，术后转为痰中带血。另2例良性疾病患者，1例术后9天出现再次咯血，咯血量300mL，再次行BAE，术后咯血即刻停止；另1例术后4个月再次出现咯血，咯血量为100mL，故再次行BAE，发现侧枝形成，栓塞后出血即刻停止，正规抗痨治疗后，未再次出现咯血。典型病例见封二图1～2。

3.3 三种疾病咯血疗效肺结核咯血治愈率最高，达43.3%，肺恶性肿瘤治愈率最低，仅3.3%，单纯支气管扩张患者咯血疗效较肺结核略低，为33.4%。见表1。

表1 三种咯血疾病支气管动脉栓塞治疗疗效（例）

3.4 责任血管栓塞情况出血动脉造影表现为责任血管增粗、扭曲，分支明显增多，局部肺组织染色明显增浓，其中35例患者可见肺动脉瘘存在。90例患者中，发现出血责任血管333支，其中左侧支气管动脉102支（30.6%），右肺支气管动脉153支（45.9%），甲状颈干16支（4.8%），肋间动脉39支（11.7%），胸廓内乳动脉15支（4.5%），膈动脉8支（2.4%）。

4 讨论

4.1 支气管动脉栓塞术的应用引起咯血的肺部疾病很多，以结核及支气管扩张最常见。本组病例中肺结核导致咯血所占比例达到50%，与我院为结核定点医院有关。本研究中，90例患者平均年龄65.2岁，大部分心肺功能较差，基础疾病较多，肺内常合并感染、肺动脉瘘等复杂情况，对外科手术无法耐受，此时，BAE则成为其首选的治疗方法[3]。另外，根据我们的临床经验，少至中量的咯血虽可经内科保守治疗，但仍有转为大咯血的风险，应积极为BAE做相关术前准备。

4.2 咯血复发原因分析文献[6]报道，多种材料联合栓塞治疗大咯血效果明显好于单种材料栓塞的效果，血管再通及咯血复发率明显降低。本研究中咯血复发率为5.5%，明显低于相关文献[7-8]报道。复发原因：（1）漏栓及栓塞的责任血管再通。此为短期复发的主要原因[9]，本组1例患者术后9天咯血复发，再次造影显示为术中遗漏主动脉弓下开口支气管动脉。弓下开口血管常规造影导管常难以显示，根据笔者经验，选用JL3.5左冠导管可较容易找到此类开口的血管（封二图2A、B），另外术前常规支气管动脉CTA可有效预防此类情况。责任血管再通在本组研究中未出现，可能与笔者采用多材料联合栓塞有关，但相关文献及会议[10]多有报道，考虑为单一栓塞材料运用，无法实现致密填塞，在血流动力学的作用下，原有栓塞部位再通。另部分患者术前长期使用垂体后叶素静脉滴注，此时支气管动脉或者责任血管的末梢在药物的作用下处于收缩的状态，当使用微球、PVA或明胶海绵等单一栓塞责任血管后，患者咯血暂时停止，停用上述止血药物后，末梢支气管动脉解除了由于药物引起的收缩效应，血流越过栓塞物质造成再通，咯血复发。故研究中所有患者术前常规停用垂体后叶素30min以上，减少复发几率。（2）原发疾病进展。本组病例中，恶性肿瘤患者多材料联合栓塞的治愈率仅为30%，好转率为40%，无效率高达30%。恶性肿瘤患者的咯血复发率与肿瘤本身的进展或肿瘤本身的治疗效果有关，肿瘤的新生血管往往生长迅速，且易破裂出血，本组3例无效患者影像学检查均提示肿瘤有所进展。另外1例肺结核患者因为未进行正规抗痨治疗，结核进展，空洞形成，侧枝开放，再次大咯血。

总之，多材料联合栓塞支气管动脉治疗大咯血是微创、安全、有效的，特别是针对有严重基础疾病，不能耐受手术患者，该介入术是首选的治疗方法，本组研究结果表明，此方法对患者损伤小，经济负担轻，恢复较快，是各级基层医院有能力开展的微创介入手术之一，值得推广。

［1］Sakr L，Dutau H.Massive Hemoptysis：An Update on the Role of Bronchoscopy in Diagnosis and Management［J］. Respiration，2010，80（1）：38-58.

［2］Swanson KJ，Johnson CM，Prakash UB，et al.Bronchial artery embolization：experience with 54 patients［J］.Chest，2002，121（5）：789-795.

［3］Kalva SP.Bronchial artery embolization［J］.Tech Vasc Interv Radiol，2009，12（2）：130-138.

［4］杨帆，何杰，代文静，等.支气管动脉栓塞术治疗支气管扩张大咯血的临床疗效评价［J］.中华肺部疾病杂志，2016，9（3）：311-312.

［5］曾晓华，邱怀明，易翠容，等.非肿瘤型肺咯血栓塞治疗后咯血的复发原因与对策［J］.介入放射学杂志，2011，20（1）：18-20.

［6］丁健，王永利，王征宇，等.“三明治”式支气管动脉栓塞术治疗咯血的临床疗效分析［J］.介入放射学杂志，2014，23（3）：245-249.

［7］庄延兵，吕晓东，刘加良，等.支气管动脉栓塞术治疗大咯血47例分析［J］.临床肺科杂志，2008，13（4）：476-477.

［8］陈杭薇，李京雨，辛庆红，等.支气管动脉栓塞术微创治疗110例咯血患者的疗效分析［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（9）：703-704.

［9］Hayakawa K，Tanaka F，Toilzuka T，et al.Bronchial artery embolization for hemoptysis：Immediate and long-term results［J］.Cardiovase Intervent Radiol，1992，15（3）：154-159.

［10］黄鹤，李斌，周华，等.选择性咯血责任动脉栓塞术在治疗大咯血中的临床应用［J］.医学影像学杂志，2016，26（2）：243-245.

（收稿：2016-12-22修回：2017-01-18）

浙江省嘉兴市第一医院放射科（嘉兴314000）

韩俊，Tel：13706735435,E-mail：273974406@qq.com