农村医养结合适度发展：理论依据、现实困境及其消解

耿爱生， 曹倩倩

（中国海洋大学法政学院，山东 青岛 266100）

农村医养结合适度发展：理论依据、现实困境及其消解

耿爱生， 曹倩倩

（中国海洋大学法政学院，山东 青岛 266100）

适度发展医养结合是缓解农村老年人养老困境的重要途径。农村家庭养老功能弱化、老年人对医养结合服务需求的增加以及农村医养条件薄弱等因素，决定了在农村地区必须发展且应适度推行医养结合模式。目前，农村医养结合存在财政投入不足、服务设施落后、社会化筹资机制缺失、专业人才匮乏等问题。针对于此，要建立以中央转移支付、地方财政补贴与社会投入相结合的多元投入机制；探索以农村贫困失能老年人救助制度为基础的农村医养护社会化筹资制度；建立以农村社区卫生服务中心、全科医疗站为主的农村社区医疗性护理服务网络；适度提高农村敬老院、幸福院的医养护服务能力；加快农村医疗护理人才队伍建设；完善人才的教育和培训机制等。藉此促进农村地区医养结合的适度发展。

农村；人口老龄化；医养结合；适度发展

一、问题的提出

国务院2015年出台的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》提出，到2017年，初步建立关于医养结合的政策体系、标准规范以及管理制度；到2020年，基本建立关于医养结合的相关机制和政策法规体系，基本形成医养结合服务网络。［1］如今已在不少城市如青岛、北京、上海、郑州、合肥、天津等进行了医养结合试点，并取得显著成效，但农村地区的医养结合发展明显滞后。

实际上，农村人口的老龄化发展速度和程度超过了城市。据第五次全国人口普查数据，我国农村60岁及以上老年人口占农村总人口比例已达10.91%；而城市这一比例为9.68%。［2］据2010年第六次人口普查数据，农村60岁及以上老年人口占农村总人口的比例更是提高了4.07个百分点，达到14.98%；而城市这一比例仅提高了2个百分点，上升为11.68%。［3］可见，十年间农村老年人口大幅增长，农村老龄化推进速度更快、程度更高。另一方面，“养老”与“医疗”相分离的情况，在农村同样突出。随着身体素质下降，老年人对医疗服务的需求与日俱增，养老与医疗分离已经无法满足老年人多样化养老需求。促进养老服务与医疗服务有效衔接，已是农村养老保障和医疗体制改革面临的重要问题。

在农村地区适度发展医养结合不失为一种有意义的探索。“适度发展”既可以改变“医”与“养”分离的状况，整合养老资源和医疗资源，适应农村老年人对养老、医疗、长期照顾的需求，促进健康养老；同时，也可避免过度发展所造成的社会资源浪费等问题。

二、文献综述

医养结合近年来广受学者与业界关注。通过在中国知网以 “医养结合”为主题词的检索发现：截至2015年，共有学术论文736篇，其中期刊论文有694篇，硕士论文和博士论文42 篇 （如图1所示）；特别是2013年之后，“医养结合”研究增长趋势非常明显。

图1：各年份以“医养结合”为题的论文数

既有研究主要如下：

一是医养结合的必要性研究。通过梳理文献发现，医养结合模式的必要性可概括为宏观层面和微观层面。宏观方面，发展医养结合养老模式源于老龄化压力，是应对老龄化的必然要求。张立平（2013）认为，随着我国高龄、空巢、失能老年人越来越多，老年人的护理、照顾需求更为迫切，将医疗、护理、保健服务与养老服务整合为一个有机系统，实现服务的产业化，已是大势所趋。［4］耿爱生（2015）指出，医养结合的模式迎合了老龄化社会所带来的两个主要问题，即经济供养与健康服务问题，这一模式能够极大提高老年人晚年生命质量，是实现健康养老的重要路径。［5］微观方面，从老人自身而言，医养结合满足了老年人对养老、医疗、护理等的多层次需求。符美玲、陈登菊等（2013）通过分析老年人长期住院现象指出，许多慢性病老人及长期康复治疗的老人亟需长期照护服务，而医养结合的发展可有效满足这类老年人的需求。［6］冯丹等（2015）则指出，老人年龄增长往往伴随着病残化和失能化，庞大的老年人群体需要大量的社会照料资源，该模式能为老人提供专业的医护指导，具有方便性和可及性。［7］

二是医养结合发展模式研究。张旭（2014）总结了三种医养结合模式，养老机构和医疗机构结成联盟；医院中设立老年人医养服务机构；养老机构中设立医疗机构。［8］刘清发等（2014）通过引入嵌入性理论，将医养结合健康养老模式概括为“医养结合网络模式”、“医养结合科层组织模式”、“医养结合契约模式”，在此基础上总结了三者的优缺点以及推行的条件。［9］景思霞（2014）指出了实现医养结合的四种途径，分别是：社区医生为老人提供上门就诊服务；单一机构提供医疗和养老综合服务；养老与医疗机构签订契约，建立长期合作关系；二级以上医疗机构设立老年科。［10］近几年，不同模式在多地得到尝试，如天津市康泰老年公寓与长江医院携手，在养老机构内设了“国医堂”；合肥市滨湖医院设立无陪护老年科等。

三是医养结合模式发展困境与对策研究。目前，医养结合的发展还处于起步阶段，在发展过程中仍存在诸多问题。黄佳豪、孟昉（2014）将医养结合发展的困境总结为：资金缺乏，且服务主体发展的积极性较低；服务收费偏高，且服务内容单一；政府多头管理导致政策难以落实；应通过完善服务方式和健全管理机制等方式促进医养结合发展。［11］基于总结黄石市的实践，於军兰等（2015）指出，医养结合服务供需不均衡、支持保障力度不够是制约医养结合模式发展的主要障碍；建议加大支持保障力度，正确引导和整合资源。［12］张晓杰（2016）指出，医养结合模式中存在服务序列未形成、服务部门壁垒未打破、医养结合的支付保障体系尚无系统性规划以及医养结合服务所需的人力资源匮乏等问题；针对于此，可通过建立健全政策、跨部门合作、培养专业人才等措施突破发展瓶颈。［13］

学界对医养结合问题已有大量研究，为其健康发展提供了理论支持。但研究中尚存在一些不足：缺乏针对中国农村地区的医养结合研究，既有研究大多围绕城市社区展开，而在我国庞大的老年人口中，大约有60%生活在农村地区；中国老年人的福利供给模式存在城乡差异，乡村经济发展和社会保障比较落后，养老困境更重，医养结合研究亟需结合农村实际。

综上，医养结合在老龄化的农村地区有突出的迫切性，而相关研究却是极其薄弱的。农村老年人与城市老年人一样有获得连续性、一体化医养护服务的需求，也有公平获得相关服务的权利。理论研究的滞后不利于农村地区相关服务的展开。因此，聚焦这个群体，加强相关研究，是学术界的当然责任。

三、农村医养结合适度发展的理论与现实依据

作为一个发展中国家，社会福利制度的构建必须遵循适度性原则。我国农村地区医养结合的发展不应脱离农村经济社会现状，不能盲目追求规模与速度，应结合技术适宜性、经济可行性来确立其发展规划，避免发展的盲目与冲动。因此，开展“适度性”的相关研究，及时确立“适度”的依据、标准、规模与速度就显得尤其重要，也是实践发展所亟需。

（一）农村地区适度发展医养结合的必要性和迫切性

所谓适度性，主要是指发展的速度、规模要与实际情况相适应，不能过度发展，也不能盲目发展；既要综合考虑经济发展状况以及区域的实际情况，也要考量社会保障发展的程度与规模。随着我国农村老龄化加剧和空巢、失能老人数量增多，农村地区适度发展医养结合的养老模式是非常必要的，是应对农村人口老龄化的现实选择。

传统家庭养老功能的弱化加剧了发展农村医养结合的迫切性。受计划生育政策的影响，农村地区大家庭数量减少，核心家庭增多，家庭结构简化，老年人与子女居住在一起的比例降低，许多老年人难以得到家庭的及时照顾。同时，随着人口流动的加快，农村青年人口大规模进入城市，农村涌现出大量的空巢老人，这使得农村家庭养老力不从心，尤其在面对一些慢性病老年人、失能老人、残障老年人的康复、护理等需求时更是无能无力。由此可见，迫切需要在农村地区适度发展社会养老性质的医养结合。

（二）医养结合是满足农村多元养老需求的重要政策工具

一方面，农村地区医疗资源相对不足，医院多以救治急症为主，对于需要长期康复护理、慢性病治疗甚至残障老年人无法提供精准服务；有些本该出院的老人为降低风险选择长期住院，导致医疗资源更是紧张。另一方面，养老服务体系与医疗服务体系相对独立和缺乏合理衔接的现状，可能导致突发疾病的老年人丧失最佳治疗时间。需长期护理的老年人则要在家庭或养老机构与医院之间奔波，极大地影响了老年人的晚年生命健康。［14］而医养结合的模式可以有效弥补这些缺陷，不仅能够解决老年人长期住院、挤占医疗资源的问题，而且还能满足老年人长期护理等多元需求，可以说是解决老龄社会老年人连续性、一体化等需求的重要工具。

（三）适度性是农村医养结合发展模式的理性选择

前已述及，农村空巢化和老龄化形势严峻，农村养老压力不亚于城市。同时，农村老年人健康水平、失能与半失能、慢性病甚至于残障老年人数量等方面问题更突出。尤其需要注意的是，农村医养服务条件尤其薄弱。以上诸多因素决定了在农村推广医养结合，必须坚持适度性。因为医养结合模式要求具有较高的医疗水平和丰富的医疗资源，而农村医疗资源本身就相对缺乏。所以与城市相比，推广这一模式必然存在一定困难。因此，必须充分考虑农村经济情况、医疗资源以及老年人实际需求，以科学审慎态度适度推广，切忌盲目跟风。

总之，农村医养结合发展的急迫性，并不会因为资源缺乏而降低。相反，农村老龄化、空巢化的程度更严重，医养分离所产生的社会矛盾更突出。因此，根据现有条件，适度发展农村医养结合服务，既是应对人口老龄化的合理选择，也是解决农村“养”与“医”相分离的现状，缩小医养结合发展的城乡不平衡，维护农村老年人健康养老权益的重要保证。

四、农村医养结合适度发展的困境

综上，医养结合这一新型的养老模式满足了当前老年人对养老、医疗以及护理综合性服务的需求，在城市中推进较快，发展良好。但在农村地区医养结合发展尚存在诸多困难，主要体现在以下方面：

（一）农村医养投入不足

根据《2013年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据，我国2012年城市和农村的卫生服务总费用分别为21065.69亿元、6781.15亿元，城市和农村的人均卫生费用分别为2969.0元、1055.9元；数据还显示，城市每万人拥有医疗机构床位数为68.84张，而农村仅为31.14张。［15］根据《2015年中国卫生和计划生育统计年鉴》数据，我国2014年城市和农村的卫生服务总费用分别为23644.95亿元、8024.00亿元，城市和农村的人均卫生费用分别为3234.1元、1274.4元，［16］这表明： 尽管医疗卫生投入逐年有所提高，但城乡仍存在较大差距，国家对农村医疗卫生投入不足，农村医疗卫生资源十分匮乏。而在养老保障方面这一差距也同样显著。

据2014年中国老年社会追踪调查报告，城镇职工基本养老金和机关事业单位离退休养老金的中位数分别为每月2400元和2693元，城镇居民社会养老保险的中位数为每月900元；而农村户口老年人养老保险每月发放金额中位数仅为60元，不足人均月支出的1/4。［17］可见，无论是医疗卫生还是养老服务，国家对农村地区的投入明显不足，导致农村医养发展困难重重。再者，医养结合模式整合了养老和医疗资源，层次较高，本身投入成本较大，势必使原本医疗和养老资源就普遍短缺的农村地区，面临更大的财政压力。

（二）农村医养服务设施落后

在农村地区，无论是养老机构还是医疗机构，其基础服务设施均较为落后，能够为老年人提供精细化医养服务的机构数量较少。长期以来，农村机构养老主要依托农村敬老院、福利院等机构进行，但这些机构所提供的服务有限，仅包括基本的日常照顾服务，缺乏专业化医疗服务。就最急需医养照护服务的失能老人而言，截至2010年末，我国部分失能和完全失能老人共约3300万人，约占老年人口的19%。其中，有1084.3万老人完全失能；农村完全失能老人所占比例为68.13%，约738.7万人；城市完全失能老人所占比例为31.87%，约345.6万人。［18］2015年，我国部分失能和完全失能老人达4000万人，比2010年增加700万人，占总体老年人口的19.5%；其中，完全失能老人达1239.7万人，城市完全失能老人达410.8万人，农村完全失能老人达828.9万人。［19］

一般而言，若在养老机构内建立医疗机构，须配有必要的治疗室、诊疗室、药房等，并须配备医生、护士和其他卫生技术人员，成本较高。所以，许多养老机构没有医务室和专职医生。即使设有医务室，也主要以简单治疗为主，无法为老人提供慢性病治疗、长期康复护理等服务。而对医疗机构而言，为老年人提供治疗、康复和护理一体化服务也存在困难。农村医疗资源相对紧缺，医院一般以救治急性病人为主；对于患有慢性病、需要长期康复治疗甚至失能、半失能需要经常出入医院的老年人，无法提供照护服务。落后的医养服务设施，导致无论是医疗机构还是养老机构提供医养结合服务的基本条件均不足。

（三）农村医养护社会化筹资机制缺失

随着新农合、新农保的逐步完善，我国农村养老保险和医疗保险的社会化筹资机制已基本确立，为农村老年人的基本生活和健康服务提供了一定支持。但现行的新农合、新农保均不包括护理服务，医养护相结合的筹资机制缺失，社会化筹资机制尚未形成。究其原因，在于对农村医养结合筹资缺乏长期规划，政府财政投入总体不足；其次，农村医养结合机构对民间资本的吸引力不够，民间资本参与较少。由于医养结合机构投资成本高，成本回收周期长，若没有良好政策的引导，很难吸引民间资本参与进来，造成社会力量参与程度不高。农村社会化筹资机制缺失，老年人的照护服务费用没有合理的分担渠道，成为医养结合适度发展的挚纣。

（四）农村专业医养护人员严重匮乏

老年人的养老和照护服务需要大量专业人员，但农村护理人员严重缺乏，阻碍了医养结合发展。与传统养老模式不同，医养结合模式更加专注养老过程中的医疗和护理服务，所以对医疗服务的专业化提出了更高要求，需要专业的医护服务人员。但目前，我国养老服务行业的从业人员普遍存在文化水平相对较低、专业知识缺乏的情况，而在农村地区这一情况更加严重。农村养老机构的工作人员大都是临时聘用的农村妇女，年龄偏大，专业化程度较低，很少接受专业训练和教育培训，主要以提供简单照顾为主，对老人慢性病防治、长期护理及卫生保健等需求的满足是无从谈起的。

五、促进农村医养结合适度发展的对策建议

前文表明，在农村人口老龄化日益加剧的形势下，农村医养结合模式的适度发展十分必要。但医养结合所面临的发展困境也不容忽视。探寻如何突破这些困境并确保农村医养结合适度发展，具有重要现实意义和理论意义。

（一）建立以中央转移支付、地方财政补贴与社会投入相结合的多元投入机制

近年来，农村社会保障体制的发展始终坚持中央转移支付、地方财政补贴与社会投入相结合的多元投入模式，才使得农村社会保障体系在短期内取得较大成效。在农村医养结合发展过程中，可借鉴这种投入模式，中央政府、地方政府以及社会组织明确各自职责，形成合力，共同促进医养结合发展。首先，中央政府要加大财政转移支付力度，增加对农村医养服务的投入。中央财政投入要向经济落后的农村，尤其是中西部地区倾斜，加大对农村医养服务设施建设和照护机构的财政投入。同时，逐步建立财政投入长效保障机制，明确财政投入标准、比例、管理方式、保障措施等，为农村老年人提供更优质、更全面的养老和医疗服务。其次，地方政府应将农村医养服务发展纳入社会发展规划，把医养服务所需的发展费用列入地方财政预算，并设立专项资金，为农村生活困难的老年人提供医养服务补贴。为生活困难的老年人发放医养照护补贴，不仅能够减轻家庭的负担，而且提高了老年人医养服务的购买力，从而促进了农村医养结合模式的发展。［18］同时，地方政府要综合考虑地区经济发展的实际，明确补贴标准，并根据经济发展水平不断提高补贴标准。最后，鼓励社会力量参与农村医养服务。政府可通过优惠政策鼓励民间资本参与农村医养服务机构和设施建设，通过与政府合作的方式为农村老人提供多样性综合性服务，进而形成多层次服务网络。藉此建立起以中央财政转移支付、地方财政补贴与社会投入相结合的多元投入机制。

（二）探索以农村贫困失能老年人救助制度为基础的农村医养护社会化筹资制度

长期以来，我国政府仅对农村“五保户”以及生活困难的失能老人提供一定补贴，经费主要来自民政部门，补贴标准较低，保障对象极为有限。随着农村老龄化加速，农村失能、半失能老人数量增多，医养护所需费用也迅速提高。以往对农村失能老人的救助有其局限性，不适应当前农村实际。因此，需要健全和完善农村贫困失能老人救助制度。第一，要合理确定对农村贫困失能老人的救助标准。失能老人的救助标准不仅需要根据老人的失能程度来确定，最终还要结合地区经济发展水平、物价水平以及老人所需的医疗服务费用确定。第二，要建立动态的进入和退出机制。政府应通过降低门槛、简化申请程序、提高行政效率等措施，扩大对农村贫困失能老人的救助范围，发展适度普惠的救助制度。同时，要通过评估和监督工作，使不符合救助条件的对象及时退出。第三，完善对农村贫困失能老人的多元救助网络。农村贫困失能老人不仅可以得到失能救助，还可以将其纳入低保对象，享受最低生活保障金，产生医疗支出时可为其提供医疗救助，从而为农村贫困失能老人构筑多元救助网络。［19］

现阶段，我国尚未建立针对农村贫困失能老人的长期照护保险，而商业保险又发展比较缓慢，仅仅依靠政府的救助制度不足以应对失能老人日益增长的医养照顾费用需求，因此需要引导社会力量参与，形成医养护社会化筹资机制。［20］一方面，政府应通过提供优惠政策，引导非政府组织、社会团体、商业组织参与农村老人的医养护服务市场，提高他们服务的积极性，拓宽资金来源，发挥民间资本在建立和完善农村老年人的医养照护服务体系的作用。另一方面，积极发展慈善事业，动员社会成员和企业捐赠。通过建立畅通的社会捐赠渠道，开展捐赠活动等措施，筹集更多资金。与此同时，政府应该建立透明的财务制度，加大监督力度，保证筹集资金的安全和有效利用。

（三）建立以农村社区卫生服务中心、全科医疗站为主的农村社区医疗性护理服务网络

由于农村经济发展落后，医疗卫生资源相对紧缺。再加上公众看病的偏见，导致大医院资源更是紧张。大型医院虽医疗水平较高，但缺乏发展老年人治疗、康复和护理一体化服务的动力。相比之下，基层医疗机构则存在一定程度的资源闲置、浪费现象。因此，可充分发挥农村基层医疗机构的作用，为老年人提供医养护综合性的服务。首先，综合评估基层医疗机构，鼓励有条件的机构为老年人提供医养护服务。地方政府可通过对农村社区卫生服务中心进行综合评估，选出条件较好的机构，通过给予补贴或投入医养服务设施等措施，鼓励其为老人提供慢性病防治、康复治疗以及长期照顾等服务。其次，积极发展全科医疗站，提高医疗服务质量。全科医疗站不仅能为居民提供基本医疗服务，还包括社区保健、社区康复以及家庭出诊、家庭护理等医疗服务。［21］全科医疗站可以根据老年人的病情，提出治疗方案和建议，并及时反馈给病人，使老年人能够得到及时治疗，最大程度满足农村老年人的需求。同时全科医疗站还可以上门服务，为老人建立档案，保障工作的针对性和连续性。最后，推进医疗保障改革，增加对医养结合模式的支持。对于医养护理产生的费用，可将其纳入医疗保险报销的范围，保障老年人能够享受医疗报销服务。［22］不仅要扩大对农村老年群体的医疗报销的范围，还应提高报销的比例。报销范围不应局限于住院和门诊，还应适当扩大至慢性病、需长期康复治疗的病症等，为农村医养结合的发展提供支持。通过以上措施，逐步建立起以农村社区卫生服务中心和全科医疗站为主的农村社区医疗性护理服务网络，推动农村医养服务适度发展。

（四）适度提高农村敬老院、幸福院、托老服务中心的医养护服务能力

农村敬老院、幸福院、托老服务中心是为老年人提供养老照顾的主要机构，随着农村老年人口数量增加，这些养老机构需要扩大规模并接纳更多老年人。但目前这些机构的规模还很小，且多是提供简单的生活照顾，无法满足老年人养老、医疗、护理一体化、综合性的需求。因此，亟需提高这些机构的规模和医养护服务能力。

在硬件建设方面，要加强农村敬老院、幸福院及托老服务中心的基础设施和医疗卫生设施建设。例如，通过改善养老机构的卫生、住宿条件，为老年人提供干净的居住环境；改善餐饮条件，以科学膳食为老人身体健康提供基本保障。同时，增加基础的医疗设备，配备专科医生和卫生人员，及时为老年人提供医疗护理服务；定期为老年人检查身体等。此外，应引进专业的医护人员。养老机构应通过引进具有相关资质的从业人员，提供更优质的养老和医疗服务，从而提高养老机构的医养护专业化服务能力。［23］

软件建设方面。一方面，规范养老机构的运营和管理。农村敬老院、幸福院等养老机构要在政府的指导下规范运营，制定合理的收费标准，提高医养服务能力。同时，加强对养老机构的评估和监督，健全监督、评估制度。政府相关部门根据机构的服务内容、服务质量建立动态的监管和评估体制，适应不断发展的人口老龄化趋势。另一方面，提高服务水平。对机构的从业人员要定期进行考核和培训，掌握医疗和护理的专业技能，提高服务的专业化水平。

（五）加快农村医疗护理人才队伍建设，完善人才的教育和培训机制

医疗护理人才关系着医养服务的质量，也是农村医养结合发展的关键因素，但目前农村医护人才队伍严重缺乏。因此，亟需加快农村医疗护理人才队伍建设，完善人才的教育和培训机制。

第一，鼓励并支持职业院校、大专院校、高等院校设置老年护理专业，增加老年人护理相关专业知识教育和专业训练，大力培养照护老年群体的医护人才，为养老事业产业化发展做好准备。［24］同时，加大对老年护理学科的建设，增加对老年护理培训的资金支持，使工作人员能够接受专业的、系统的培训。

第二，提高养老医护人员的福利待遇水平。从整体上提高养老服务从业人员，尤其是医护人员的待遇水平和社会地位，保持队伍的稳定性。要科学规划医护专业人才的职业发展道路，形成科学的老年医护人员职业资格认证体系和与之相对应的薪酬增长制度，吸纳更多劳动者进入。在此基础上，政府要引导专业医护人才向基层流动、向农村流动，提高农村医养结合机构专业人才队伍建设。

第三，注重专业化技能培训与规范管理。通过对农村基层医疗护理服务人员进行定期的专业化技能培训，使其具备老年照护的技能，提高从业人员的专业化水平，确保“持证上岗”。［25］积极开展从业人员在老年健康、心理学等方面内容的继续教育，不断提升基本养护技能与专业性，努力建成专业技能较强的人才队伍。

［1］关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知［EB/OL］. http：//news.xinhuanet.com/politics/2015-11/20/ c_128450535.htm，2015-11-20.

［2］国家统计局.第五次全国人口普查公报（第1号）［EB/OL］. http：//www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/5rp/index. htm， 2002-06-01.

［3］ 国家统计局.第六次全国人口普查公报（第1号）［EB/ OL］. http：//www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/rkpc/6rp/indexch. htm， 2011-04-28.

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编辑：李学迎

F323.89

A

2095-7238（2017）03-0078-06

10.3969/J.ISSN.2095-7238.2017.03.014

2016-10-10

青岛市社会科学规划项目“供给侧改革背景下医养结合的政策工具研究”（QDSKL1601007）、山东省2016年软科学项目“城镇化背景下山东省农村常住人口老龄化问题与对策研究”（2016RKE3005）阶段性成果。

耿爱生（1972-），女，中国海洋大学法政学院副教授，医学博士，主要研究方向为公共政策与人口健康；曹倩倩（1989-），女，中国海洋大学法政学院研究生。