术前给予ω-3鱼油脂肪酸降低恶性梗阻性黄疸患者术后胆道感染发生的效果*

刘承利 赵 刚 肖 梅 徐新保 张 辉 孔亚林 王 成

中国人民解放军空军总医院肝胆外科 （北京，100142）

术前给予ω-3鱼油脂肪酸降低恶性梗阻性黄疸患者术后胆道感染发生的效果*

刘承利 赵 刚 肖 梅 徐新保 张 辉 孔亚林 王 成

中国人民解放军空军总医院肝胆外科 （北京，100142）

目的：探讨术前给予ω-3鱼油脂肪酸降低恶性梗阻性黄疸患者术后感染发生的效果。方法：采用前瞻性研究方法，选择2013年9月到2016年2月在我科住院的恶性梗阻性黄疸患者156例，根据入院顺序随机分为观察组与对照组各78例，两组患者均行PTCD＋胆道支架植入术治疗，观察组患者术前5d开始口服ω-3鱼油脂肪酸，对照组患者术前不用ω-3鱼油脂肪酸。检测两组患者术后1d、术后15d T细胞免疫功能变化，观察与记录术后胆道感染发生率及其肝功能指标。结果：观察组患者术后15d的CD4＋值明显高于术后1d（P＜0.05），也明显高于对照组（P＜0.05），CD8＋值在组内与组间对比差异都无显著性意义（P＞0.05）。两组患者术后1d与术后15d的血清ALT和AST在组内与组间对比差异无显著性意义（P＞0.05）。观察组患者术后15d的感染发生率为5.6%，对照组为25.0%，观察组患者术后感染发生率明显少于对照组（P＜0.05）。观察组与对照组的死亡率分别为2.56%（2／78）和5.13%（4／78），差异无显著性意义（P＞0.05）。结论：术前给予ω-3鱼油脂肪酸能改善胆道支架植入术后患者的细胞免疫功能，从而降低术后感染的发生率。

ω-3鱼油脂肪酸；恶性梗阻性黄疸；胆道支架植入术；胆道感染

恶性梗阻性黄疸（MOJ）是指因肝胆胰恶性肿瘤生长、浸润或其他器官恶性肿瘤的转移、压迫、浸润导致肝内外胆管梗阻所引起的一种临床征象疾病，通过胆道支架植入治疗是目前主要的治疗方法之一［1、2］。但是多数MOJ患者存在免疫力低下、肠粘膜屏障损伤、肠液逆流等不良因素，胆道支架植入术后常常因为严重的胆道感染并发症而造成患者围手术期死亡［3、4］。而在营养支持中，术前黄疸状态下脂肪吸收代谢的障碍限制了医生使用含脂肪乳制剂的信心；重症MOJ患者食欲不佳，经口服肠内营养多口味不佳，患者依从性较差［5］。此外，大部分患者及家属解除黄疸心情迫切，胆道支架植入术前的支持治疗难以达到满意的效果［6］。当前鱼油脂肪酸作为免疫营养剂引起人们极大的关注，特别是ω-3鱼油脂肪酸除了作为能量来源为机体提供热量，还能调节免疫应答，当前在胆道支架植入术前的应用还无相关报道［7～10］。我们探讨了术前给予ω-3鱼油脂肪酸降低MOJ患者术后感染发生的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用前瞻性研究方法，选择2013年9月到2016年2月在我院肝胆外科住院的MOJ患者156例。纳入标准：符合MOJ的诊断标准；无手术切除指征；同意行胆道支架植入术与术前施行免疫营养支持治疗；研究得到医院伦理委员会的批准；年龄35～80岁。排除标准：存在胃肠道功能障碍者；胆道支架植入不成功者；胆道梗阻前合并病毒性肝炎等原发肝脏疾病致肝功能不全者；合并严重心、肺、肾功能疾病者。

根据入院顺序随机分为观察组与对照组各78例，观察组中男40例，女38例；年龄最小48岁，最大79岁，平均（51.35±2.84）岁。对照组中男41例，女37例；年龄最小46岁，最大78岁，平均（61.21±8.33）岁。两组患者在性别、年龄、病情方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均行胆道支架植入术，观察组患者术前5d开始口服ω-3鱼油脂肪酸（费森尤斯卡比），10g／次，1次／d，连续5d。对照组患者术前不口服ω-3鱼油脂肪酸。

1.3 观察指标 ①所有患者在术后1d与术后15d抽取空腹静脉血，进行外周血T淋巴细胞CD8＋、CD4＋和肝功能（AST、ALT）的检测。②观察与记录两组患者术后15d胆道感染的发生情况。术后胆道感染判断指标：胆汁细菌培养存在可疑致病菌，血常规白细胞、中性百分比超过正常值。③统计两组患者术后3个月的病死率。

1.4 统计学方法 选择SPSS 14.00软件进行分析，正态分布的计量资料以±s表示，对比采用成组t检验或配对t检验分析；而计数资料对比采用卡方分析，P＜0.05为差异有显著性意义。

2 结果

2.1 两组患者术后1d与术后15d肝功能变化情况见表1。

表1 两组患者术后1d与术后15d血清AST和ALT比较 （U／L，±s）

表1 两组患者术后1d与术后15d血清AST和ALT比较 （U／L，±s）

组别n AST术后1d术后15dt PALT术后1d术后15dt P观察组78 41.29± 10.84 40.29± 8.10 0.443＞0.05 41.87± 9.11 37.29± 7.191.933＞0.05对照组78 41.87± 9.29 39.87± 9.14 0.891＞0.05 41.79± 10.48 40.29± 9.14 0.443＞0.05t0.293 0.332 0.103 0.782P＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.2 两组患者术后1d与术后15d免疫功能变化情况见表2。

表2 两组患者术后1d与术后15d免疫功能变化比较 （±s）

表2 两组患者术后1d与术后15d免疫功能变化比较 （±s）

组别n CD8＋术后1d术后15dt PCD4＋术后1d术后15dt P观察组78 55.39± 10.45 55.02± 9.85 0.219＞0.05 27.94± 8.13 33.29± 7.914.114＜0.05对照组78 54.19± 9.13 54.29± 10.33 0.078＞0.05 27.11± 6.94 26.19± 8.14 0.333＞0.05t0.443 0.313 0.184 4.287P＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05

2.3 两组患者术后感染发生情况 经过观察，观察组患者术后15d发生肺部感染两例，发生率为5.6%；对照组患者术后15d发生肺部感染6例，腹腔感染3例，发生率为25.0%，观察组患者术后感染发生率明显小于对照组（X2＝4.287，P＜0.05）。

2.4 两组患者随访病死率情况

所有患者随访3个月，观察组患者死亡1例，死亡率为（1.3%），对照组中死亡6例，死亡率为7.7%，两组患者死亡率比较观察组明显小于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

目前胆道支架植入术已成为晚期MOJ姑息性减黄治疗的主要方法，但是由于患者的基础疾病比较重，胆道支架植入术对于患者也有一定的损伤，而术前进食困难和术后禁食均可造成机体免疫功能进一步下降，造成患者预后恢复困难［11］。当前有关MOJ免疫营养治疗的临床研究多着眼于手术后阶段，比如胰十二指肠切除术后早期给予肠内营养，或肠外营养制剂中添加免疫营养素等，对于胆道解除梗阻之前是否需要免疫营养支持治疗，以及如何进行免疫营养支持治疗的研究甚少［12］。

MOJ时机体处于一种严重免疫紊乱状态，特别是机体的代谢紊乱也会导致机体特异性和非特异性免疫活性细胞功能下降，为此在营养干预中需要增强患者的免疫功能，进一步改善严重的免疫紊乱状态［13］。ω-3鱼油脂肪酸不但可以在体内氧化供能，而且还可以影响细胞膜的结构及某些代谢产物的变化，参与细胞结构的组成和物质代谢，进而影响细胞功能［14］。有研究发现ω-3鱼油脂肪酸可以通过多种机制调控机体的炎症反应和免疫功能，影响多种免疫细胞的功能［15］。另外ω-3鱼油脂肪酸也会影响细胞的转译因子如过氧化物酶体增殖物激活受体、核因子等，对经膜受体介导的和经核受体介导的信号转导和细胞因子基因表达有影响，从而降低细胞的免疫反应［16］。本研究结果提示ω-3鱼油脂肪酸的应用能促进患者免疫功能的恢复，又不影响患者肝功能，具有很好的安全性。

正常机体的免疫细胞具有监视和杀伤肿瘤细胞的作用，黄疸可导致机体免疫功能紊乱，术后存在较多的并发症，特别是感染的发生几率增加。从发病机制上分析，胆管引流及胆道支架植入术后，引流管及支架与外界及肠道相通，肠液返流，极易造成逆行性胆道感染，胆汁成为细菌良好的培养基［17，18］。恶性梗阻性黄疸时胆汁缺乏，肠黏膜化学屏障受损，胆汁酸盐缺乏后，机体对各种营养物质吸收不良，导致肠黏膜萎缩，使肠黏膜形态改变和肌跨壁电生理活动减少，容易造成术后感染。ω-3鱼油脂肪酸能置换细胞膜磷脂中的花生四烯酸，竞争环氧化酶和脂氧合酶，从而减少来源于花生四烯酸的炎性介质，减轻炎症反应；其也通过影响酶或细胞因子的基因表达、调节黏附分子的表达、抑制促炎细胞因子产生来调节免疫功能；也可影响细胞膜的流动性、膜上相关信号分子，从而改变信号转导过程［19，20］。观察组患者的死亡率明显小于对照组，表明ω-3鱼油脂肪酸能减少术后死亡的发生。不过本研究也需要进一步扩大样本量，增加随访时间，可能将获得更多的治疗数据。术前给予ω-3鱼油脂肪酸可为MOJ的治疗提供一种新的方法和思路。

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Effects of preoperative adm inistration ofω-3 fatty acids in fish on postoperative biliary tract infection in patients w ith malignant obstructive jaundice

LIU Cheng-li，ZHAO Gang，XIAOMei，et al.Department of Hepatobiliar Surgery，Air Force General Hospital of PLA（Beijing，100142）China

Objective：To investigate the effects of preoperative administeration ofω-3 fatty acids in fish on postoperative biliary tract infection in patientswithmalignant obstructive jaundice.Methods：Using the prospe-ctive studymethod，156 cases from September 2013 to February 2016 in our department for treatment ofmalignant obstructive jaundice patients were random ly divided into observation group and control group with 78 cases in each group according to the order of admission.two groupswere given biliary stent implantation.The observation group were given oralω-3 fish oil fatty acids before 5 days，and the control group not given.De-tecting the changes of immune function of 15dT cells in 1D after operati-on，the postoperative infection incidence and the changes of the related index were observed and recorded.Results：The 15d value of CD4＋in the observation group was significantly higher than thatof postoperative 1D and control group（P＜0.05）and there was no significant difference between the CD8＋group and the control group（P＞0.05）；There was no signif-icant difference between the two groups in postoperative 1D and 15d abo-ut the serum ALT and AST（P＞0.05）.The incidence of15d infection in the observation group was less than that of the control group（5.6%vs25.0%，P＜0.05）；Themortality rate of the observation group and the control group were2.56%（2／78）and 5.13%（4／78），respectly，the differencewas not statistically significant（P＞0.05）.Conclusion：preoperative administ-eration ofω-3 fatty acids in fish could improve the cellular immune func-tion of patients after biliary stent implantation.so，it could reduce the inci-dence of postoperative infection.

ω-3 fish fatty acid；malignant obstructive jaundice；biliary stent implantation；infection

10.3969／j.issn.1005－0264.2017.02.004

2016－11－30 编辑：吴辉坤）

首都市民健康项目培育课题（No.Z131100006813010）