标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果

何海波+贾根来+丁兵+张鹏+陈长兵+肖红波

【摘要】 目的：探讨分析重型颅脑外伤患者采用标准大骨瓣开颅术治疗的临床效果。方法：随机选取2013年1月-2015年12月在两院就诊的42例重型颅脑外伤患者作为本次研究对象，所有患者均采用标准大骨瓣开颅术治疗，患者治疗效果通过格拉斯哥预后评分（GOS）法进行评分，回顾性分析所有患者术前与术后半年颅内压、GCS评分变化情况及预后情况。结果：42例患者进行6个月时间随访，术前GCS评分为（5.3±1.4）分，术后半年GCS评分为（10.5±2.9）分，患者术后半年GCS评分相对于术前有所升高（P<0.05）。本组42例患者中20例术后恢复良好，8例出现轻度残疾，6例出现重度残疾，2例植物生存，6例患者死亡。共有36例患者存活，存活率高达85.7%，死亡率为14.3%。结论：标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果较为理想，可有效提高患者存活率，改善患者预后，在临床上具有较高的推广应用价值。

【关键词】 重型颅脑外伤； 标准大骨瓣开颅术； 疗效分析

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.17.061 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）17-0119-02

近年来，在我国经济快速发展的时代背景下，意外事故发生率越来越高，其中重型颅脑外伤是最为严重、凶险的一种意外损伤类型，患者常常会伴有颅内压升高、颅内血肿及脑挫裂伤等症状，如果没有及时采取有效的处理措施，患者很可能预后不良，严重的话可能会导致患者死亡[1]。根据相关数据统计表明，重型颅脑外伤患者死亡率高达20%～50%左右，致残率甚至超过80%[2]。目前临床治疗该种疾病的关键在于快速降低患者颅内压，争取更多时间抢救患者生命[3]。常规骨瓣开颅术、标准外伤大骨瓣开颅术都是目前较为常用的两种治疗手段，为了进一步探讨分析重型颅脑外伤患者采用标准大骨瓣开颅术治疗的临床效果，本文回顾性分析2013年1月-2015年12月在两院就诊的42例重型颅脑外伤患者治疗的相关资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月-2015年12月在两院就诊的42例重型颅脑外伤患者，同时排除了病史不完整患者、同时合并其他严重疾病患者或者单纯硬膜外出血患者。42例患者中男17例，女25例；患者年龄（50.2±2.5）岁；致伤原因：重物砸伤者7例，因高处坠落受伤者13例，因交通意外伤者19例，其他3例。

1.2 方法

本次患者均实施标准大骨瓣开颅术治疗，术中实施全身麻醉处理，皮瓣从颧弓根部上方及耳屏前方1 cm左右开始，顺着发际边缘在患者耳屏前缘转到耳廓后乳突上方，然后再以弧形方式转到顶骨正中线处，最后向前止于患者前额发际处。放开皮瓣，钻颅去骨瓣形成的骨瓣面积大概11 cm×16 cm左右，骨窗下缘应低至和颧弓同一水平，并且磨除蝶骨嵴。骨窗顶部应和中线矢状窦距离2～3 cm，可根据患者实际情况以弧形、“工”形、“T”形等方式剪开硬脑膜，从而充分暴露中颅凹、前颅凹、部分枕叶和额颞顶叶。可通过吸引及冲洗等多种方式清除坏死组织及血肿，必要时将额极部分切除，减小颞极内压力，采用止血棉丝或者止血纱布贴附在创面表面止血，但是应尽可能保护脑功能区，避免损伤重要血管。如果患者仍然存在颞叶沟回嵌顿，应轻柔冲注水流、轻轻抬起脑压板及采用钩刀将开幕裂孔缘切开等多种方式将脑疝释放出来。将患者硬脑膜悬吊起来，通过人工硬脑膜、颞肌筋膜、自体骨膜等修补之前的硬脑膜，将颅腔关闭后，在患者皮瓣下常规放置负压管进行引流，采用可吸收缝线常规缝合皮下组织。

1.3 观察指标及评价标准

所有患者术后均进行6个月随访，患者治疗效果采用GOS评分评价法进行评价：1分死亡；2分植物生存；3分需要其他人帮助，重度残疾但保持清醒状态；4分轻度残疾但具有独立生活自理能力；5分恢复良好。

观察并统计42例患者术前及术后半年GCS评分及颅内压变化情况。

1.4 统计学处理

两组数据分析、处理采用SPSS 18.0统计学处理软件，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前及术后半年GCS评分情况

42例患者进行6个月时间随访，术前GCS评分为（5.3±1.4）分，术后半年GCS评分为（10.5±2.9）分，患者术后半年GCS评分相对于术前均有所升高（P<0.05）。

2.2 患者预后情况

本组42例患者中20例术后恢复良好，8例出现轻度残疾，6例出现重度残疾，2例植物生存，6例患者死亡。共有36例患者存活，存活率高达85.7%，死亡率为14.3%。

3 讨论

重型颅脑损伤是临床神经外科比较常见的一種急危重症，不管是致残率，还是致死率都比较高，通常是由于撞击、车祸、高处坠落等外界暴力所致，患者往往会伴有恶性颅内压升高，同时会出现严重挫裂伤等症状[4]。目前临床治疗重型颅脑损伤的方法主要是手术治疗，这也是减少患者病死率、致残率的主要手段，而手术治疗效果的关键在于术中手术视野是不是充分暴露，是否彻底清除颅内血肿、颅内肿瘤及坏死组织，是不是有效预防继发性脑水肿及脑出血[5]。去骨瓣开颅术治疗重度颅脑外伤患者的意义主要在于以下几点：（1）将患者挫裂伤病灶、颅内血肿、坏死脑组织完全清除干净，同时彻底止血，而且将额极、颞极切除，从而减轻颅内压。（2）尽可能使骨窗底部和中颅凹底接近，从而减轻部分额叶、颞叶传到中脑的压力，同时蝶骨嵴骨质也要尽可能去除，进而将侧裂血管卡压解除，恢复正常的静脉回流，防止脑水肿。过去临床主要采用常规骨瓣开颅术治疗，骨窗比较小，术中操作虽然对患者的创伤比较小，但是很容易由于颅底组织没有充分暴露而不能充分减压，也很难在直视下止血，可能术中还会出现切口处脑膨出的情况，患者预后并不是非常理想[6]。标准大骨瓣开颅术相对于常规骨瓣开颅术而言，对患者颅骨和头皮等部位造成的损伤会更大，但是一旦成功开颅后并不会在很大程度上损伤患者颅脑组织，同时该种手术术中骨窗面积充分，因此可以充分暴露术野，可将颅内血肿快速彻底清除干净，也可快速解除脑水肿，避免损伤受累脑组织，大大降低出现脑疝的风险[7]。其次，标准大骨瓣开颅术术中可彻底减压，这样对于颞叶沟回疝复位非常有利，术中将蝶骨咬除也可帮助脑疝自行复位，侧裂池、颅底池打开后也更有利于排除血性脑脊液，有效缓解脑脊液刺激造成的血管痉挛症状，改善患者预后[8]。另外，术后尽可能减张缝合可有效防止硬膜外渗血不慎流入到蛛网膜下腔，避免颅内感染，也可有效减少脑组织膨出、组织粘连等风险[9]。本次研究结果显示42例患者进行6个月时间随访，患者术后半年GCS评分为（10.5±2.9）分，相对术前GCS评分为（5.3±1.4）分明显升高（P<0.05）。而且本组42例患者中2例植物生存，6例患者死亡，共有36例患者存活，存活率高达85.7%，死亡率为14.3%。这和大多数学者研究报道基本相符。

王朝平等[10]研究表明，对56例重型颅脑外伤患者分别采用常规开颅手术治疗（对照组）以及标准大骨瓣手术治疗（观察组），结果发现观察组患者术后GCS评分均显著高于对照组（P<0.05），而且观察组患者死亡率（25%）低于对照组（39.3%）。由此可见，重型颅脑损伤患者采用标准大骨瓣开颅术治疗效果更优于常规开颅术。但是值得注意的是，重型颅脑外伤患者采用标准大骨瓣开颅术治疗的过程中，千万不能遗漏血肿，一定要完全、彻底清除血肿，并且应将硬脑膜想方设法减张缝合，使脑膜恢复完整性。将硬脑膜缝合完毕后一定要充分有效止血，使引流保持畅通，避免刺激脑膜，防止蛛网膜下腔粘连。术中完成外减压后可在患者颞部硬脑膜处剪开一个小口，将血肿慢慢放出来，从而达到减压的目的，周边硬脑膜悬吊起来后再把硬脑膜窗全部打开，防止颅内压突然急剧下降，进而降低患者术后颅内出血发生率。

综上所述，标准大骨瓣开颅术治疗重型颅脑外伤的效果较为理想，可有效提高患者存活率，改善患者预后，在临床上具有较高的推广应用价值。

參考文献

[1]喻厚丰，查晓华.标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤的临床疗效[J].中国医药指南，2012，10（4）：157-158.

[2]孙朝铭.标准大骨瓣减压与常规骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床效果对比[J].中国医药指南，2013，11（33）：466-467.

[3]孙文栋，刘振杰.标准大骨瓣减压术和控制性减压术防治老年重，型颅脑损伤并发脑梗死的疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（19）：4731-4733.

[4]文宁郁.标准大骨瓣减压术与常规去骨瓣减压术对脑疝患者的疗效比较[J].医学综述，2014，20（3）：551-553.

[5]陈琴心.ICU重症颅脑损伤并发高钠血症56 例相关因素分析及护理干预[J].黑龙江医药科学，2015，38（4）：120.

[6]张云侠，周修玉，刘传建，等.标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤疗效观察[J].山东医药，2013，53（26）：68-70.

[7]段中华.标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤32 例疗效分析[J].蚌埠医学院学报，2014，39（4）：499-502.

[8]唐国辉.标准去大骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤的临床分析[J].黑龙江医药科学，2014，37（5）：88-89.

[9]余建荣.标准大骨瓣手术治疗重型颅脑外伤临床分析[J].当代医学，2015，21（29）：32-33.

[10]王朝平，吴杰，周敏，等.标准外伤大骨瓣开颅术与常规骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的疗效对比[J].现代生物医学进展，2016，16（32）：3122-3124.