斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗输尿管上段结石疗效差异

罗记文+刘维诚+刘宏

【摘要】 目的 探讨及对比斜仰卧位微创经皮肾镜（MPCNL）和输尿管软镜（F-URL）治疗输尿管上段结石的疗效。方法 60例输尿管上段结石患者， 随机分为MPCNL组和F-URL组， 每组30例。MPCNL组患者给予斜仰卧位微创经皮肾镜手术治疗， F-URL组患者给予输尿管软镜治疗。比较两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、一次性清石率及并发症发生情况。结果 F-URL组患者手术时间、术中出血量、住院时间均显著少于MPCNL组， 差异具有统计学意义（t=4.344、3.539、6.633， P<0.01）。MPCNL组一次性清石率为97.1%（33/34）， 高于F-URL组的82.4%（28/34）， 差异具有统计学意义（χ2=3.981， P<0.05）。MPCNL组术后并发症发生率为23.5%（8/34）， 高于F-URL组的5.9%（2/34）， 差异具有统计学意义（χ2=4.221， P<0.05）。结论 斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜均是治疗输尿管上段结石的安全、有效的方法， 对于结石直径大、肾积水严重采用斜仰卧位微创经皮肾镜碎石术， 对于病情及肾积水较轻的患者采用输尿管软镜碎石术。

【关键词】 斜仰卧位微创经皮肾镜；输尿管软镜；输尿管上段结石；疗效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.036

据流行病学研究报道[1]， 全世界范围内尿路结石的发病率高达5%～15%， 输尿管结石所占比例高达33%～54%。随着医疗水平的进步， 输尿管结石的治疗已不仅仅局限于药物保守治疗及外科开放取石术， 目前还可采用体外震波碎石术、微创经皮肾镜手术、输尿管硬镜碎石术、逆行输尿管镜手术、输尿管软镜碎石术、后腹腔镜下输尿管切开取石术等治疗方法， 它们各有优势及局限性[2]。因此， 在具体临床操作中需结合患者输尿管结石的不同部位、不同数量及不同直径大小等情况， 以无创或微创、有效、经济及安全等为治疗原则， 而选择适当的治疗方法。然而临床上对上述几种手术方法的比较较少有报道。因此， 本文对比了斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗输尿管上段结石的疗效差异， 为输尿管上段结石的治疗提供理论基础。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院2014年1月～2015年6月收治的60例输尿管上段结石患者为研究对象， 均经泌尿系统B超、

CT、卧位腹部平片（KUB）及静脉肾盂造影（IVP）确诊， 且结石均位于L4腰椎以上。其中男35例， 女25例；年龄为20～70岁， 平均年龄为（41.4±9.6）岁；结石直径平均（1.88±0.63）cm；并发症：5例高血压， 3例肾功能不全， 2例糖尿病。将其随机分为MPCNL组和F-URL组， 每组30例。将并发同侧肾结石及远端输尿管梗阻患者排除。所有患者或其家属均签署了知情同意书。

1. 2 方法 MPCNL组患者手术方法：行全身麻醉， 取截石位， 行患侧输尿管逆行插管；取俯卧位， 并在B超的直视下穿刺中或中上组肾盏， 将斑马导丝留置在内， 并在斑马导丝的引导下慢慢将F16输尿管扩张器插入， 同时将外鞘置入， 通过外鞘将F9.8输尿管镜留置， 在F9.8输尿管镜的直视下寻找结石， 并使用频率为1.0～2.0/10～15 Hz的钬激光以行碎石， 最后留置肾造瘘管及F6双J管。F-URL组治疗方法：行全身麻醉， 取截石位， 将输尿管硬镜经尿道插至膀胱， 将斑马导丝留置在内， 并在斑马导丝的引导下置入输尿管镜于输尿管内， 直至結石处， 此时再将斑马导丝插至结石处， 将斑马导丝留置并将输尿管硬镜拨出， 在斑马导丝的引导下慢慢将F14输尿管扩张器（带导管）插入， 将斑马导丝及输尿管F14扩张器都拔除， 留置导管， 顺着导管置入输尿管软镜直至结石处， 使用频率为0.8～1.2/8～10 Hz的钬激光以行碎石， 使用取石篮取石， 将输尿管软镜拨出， 留置双J管和导尿管。

1. 3 观察指标 观察和对比两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、一次性清石率及并发症发生情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者手术情况的比较 F-URL组患者手术时间、术中出血量、住院时间均显著少于MPCNL组， 差异具有统计学意义（t=4.344、3.539、6.633， P<0.01）。见表1。

2. 2 两组患者一次性清石率的比较 MPCNL组一次性清石率为97.1%（33/34）， F-URL组一次性清石率为82.4%（28/34）， MPCNL组一次性清石率显著高于F-URL组， 差异有统计学意义（χ2=3.981， P<0.05）。

2. 3 两组患者并发症发生情况的比较 MPCNL组术后并发症发生率为23.5%（8/34）， F-URL组术后并发症发生率为5.9%（2/34）， MPCNL组术后并发症发生率显著高于F-URL组， 差异有统计学意义（χ2=4.221， P<0.05）。见表2。

3 讨论

输尿管上段结石一种非常常见的泌尿系统疾病， 其具有发病率高、复发率高等特点， 易引起患者泌尿系统感染及梗阻而给患者造成严重危害[3]。若输尿管上段结石的直径大小较小、输尿管远端无梗阻及在输尿管的停留时间短， 则体外冲击震波碎石术（ESWL）是其治疗的首选方法[4]。若结石患者保守药物治疗、体外冲击震波碎石术治疗失败， 或结石直径>1.5 cm， 则通常采用微创经皮肾镜手术、输尿管硬镜碎石术、逆行输尿管镜手术、输尿管软镜及后腹腔镜下输尿管切开取石术等治疗方法。因输尿管上段结石的解剖位置特殊及医院医疗水平的高低不一， 上述几种治疗方法各有其优势及局限性。

微创经皮肾镜手术因其使用的输尿管硬镜， 而输尿管软镜碎石术使用的是软镜， 软镜与硬镜相比， 其直径更细且可弯曲性更好可主动或被动弯曲， 且软镜可调整角度来寻找上移至肾盏的结石并将其击碎， 因此对输尿管的损害与硬镜相比较少[5]。此外， 软镜是经人体的自然通道（尿道）来寻找结石， 而微创经皮肾镜手术需穿刺肾脏来人为地打通通道。因此， 本研究中F-URL组患者手术时间、术中出血量、住院时间及并发症发生率均显著少于MPCNL组（t=4.344、3.539、6.633， χ2=4.221， P<0.01）。微创经皮肾镜手术中因机体的近端输尿管被扩张， 穿刺方向可选择中上组肾盏近似直线进入扩张的肾盂输尿管连接部， 最好将薄皮鞘推入到上段输尿管接近结石处行钬激光碎石， 这样碎石可被直接冲出输尿管， 从而可提高碎石成功率及降低碎石残留率[6]。因此， 本文中MPCNL组一次性清石率为97.1%（33/34）， F-URL组一次性清石率为82.4%（28/34）， MPCNL组一次性清石率显著高于F-URL组（χ2=3.981， P<0.05）。

综上所述， 斜仰卧位微创经皮肾镜和输尿管软镜均是治疗输尿管上段结石的安全、有效的方法， 但输尿管软镜碎石术的出血量少、并发症发生率低， 斜仰卧位微创经皮肾镜碎石术的一次性清石率高， 对于结石直径大、肾积水严重采用斜仰卧位微创经皮肾镜碎石术， 对于病情及肾积水较轻的患者采用输尿管软镜碎石术。

参考文献

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