腹腔镜下局部注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠对卵巢功能及输卵管再通影响

邓明+欧素敏+戴霞

【摘要】 目的 探究腹腔镜下局部注射甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠对卵巢功能及输卵管再通的影响。方法 78例输卵管妊娠患者， 依据治疗方式的不同分成对照组与研究组， 各39例。对照组行腹腔镜下输卵管开窗取胚术， 研究组于对照组基础上加以甲氨蝶呤局部注射治疗。比较两组不同时间血β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、雌二醇（E2）、卵泡刺激素（FSH）与黄体生成素（LH）水平及输卵管再通情况。结果 研究组患者术后1、4、14 d的血β-HCG水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=5.0513、7.1651、18.0455， P<0.05）。术后3个月， 研究组患者的E2、FSH、LH水平与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。术后3个月， 研究组通畅率66.67%高于对照组43.59%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。结论 输卵管妊娠采取腹腔镜下局部注射甲氨蝶呤治疗， 可有助于保护患者卵巢功能， 促进疗效提高， 患者预后改善， 可推广。

【关键词】 输卵管妊娠；局部注射；甲氨蝶呤；腹腔镜下；卵巢功能

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.025

Impact of laparoscopic local methotrexate injection in treating tubal gestation on ovarian function and catheter recanalization DENG Ming， OU Su-min， DAI Xia. Leizhou City Peoples Hospital， Leizhou 524200， China

【Abstract】 Objective To explore the impact of laparoscopic local methotrexate injection in treating tubal gestation on ovarian function and catheter recanalization. Methods A total of 78 tubal gestation patients were divided by different treatment methods into control group and research group， with 39 cases in each group. The control group received laparoscopic salpingostomy， and the research group also received local methotrexate injection. Comparison were made on blood β human chorionic gonadotropin （β-HCG） level， estradiol （E2）， follicle-stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH） level at different time points and catheter recanalization situation in two groups. Results The research group had lower blood β-HCG level in postoperative 1， 4 and 14 d than the control group， and the difference had statistical significance （t=5.0513， 7.1651， 18.0455， P<0.05）. In postoperative 3 months， the research group had no statistically significant difference in E2， FSH and LH level comparing with the control group （P>0.05）. The research group had higher patency rate in postoperative 3 months as 66.67% than 43.59% in the control group， and the difference had statistical significance （P<0.05）. Conclusion Application of laparoscopic local methotrexate injection in treating tubal gestation helps to protect ovarian function and improve curative effect and prognosis， and it can be promoted.

【Key words】 Tubal gestation； Local injection； Methotrexate； Laparoscopic； Ovarian function

异位妊娠为妇产科常见一种疾病， 其中以输卵管妊娠为主， 指的是卵子受精于输卵管的壶腹部， 因各种原因致使输送受阻， 于输卵管内着床、发育[1]。以往常采取手术治疗， 而近年来随着阴道超声、血尿常规测定以及腹腔镜技术的发展应用， 促使异位妊娠可以进行及早诊断确诊， 從而提供保守治疗机会[2]。临床主要保守治疗方式为腹腔镜下输卵管开窗取胚术， 具有较好治疗效果， 但因单纯手术后易出现不孕或者再发异位妊娠情况出现， 因而临床常予以局部注射甲氨蝶呤治疗。为明确腹腔镜下局部注射甲氨蝶呤治疗对患者卵巢功能、输卵管再通等的影响， 本院针对性选取78例患者资料予以分析， 并作报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2016年3月～2017年1月收治的78例输卵管妊娠患者临床资料进行分析， 所有患者均签署知情同意书， 本次研究的方案经医学伦理委员会的批准， 将其依据治疗方式的不同分成对照组与研究组， 各39例。对照组年龄23～39岁， 平均年龄（28.74±3.51）岁；停经时间35～57 d，

平均停经时间（43.56±5.13）d；初产妇25例， 经产妇14例。研究组年龄24～40岁， 平均年龄（28.92±3.69）岁；停经时间36～58 d， 平均停经时间（43.78±5.24）d；初产妇26例， 经产妇13例。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 纳入及排除标准 纳入标准：均经妇科检查、病史、血β-HCG、B超等确诊为输卵管妊娠。排除标准：凝血功能障碍者， 恶性肿瘤者。

1. 3 方法

1. 3. 1 对照组 予腹腔镜下输卵管开窗取胚术：取头低臀高位， 全身麻醉后于腹腔镜下实行手术， 将气腹针刺入腹腔， 建立气腹， 约15 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa） CO2气体；于左右下腹麦氏点行1.0、0.5 cm切口， 将Trocar穿刺进腹腔， 对患者盆腔情况进行探查， 确认妊娠部位， 将患侧的输卵管提起之后将外界注射器长针刺入至妊娠部位的系膜内， 当回抽无血时予以垂体后叶素3 U与2 ml 0.9%氯化钠注射液缓慢注入；用单机点状电凝于浆膜面作一凝固带， 将其剪开1.0～1.5 cm， 直至黏膜层， 利用钳夹取出胚胎组织与血块， 应用0.9%氯化钠注射液进行创面冲洗， 以可吸收线对切口行间断缝合；术毕将穿刺孔关闭。

1. 3. 2 研究组 在对照组基础上加以甲氨蝶呤局部注射， 在输卵管病灶的系膜处进行局部注射25 mg甲氨蝶呤（Ebewe Pharma Ges.m.b.H.Nfg.KG， 注册证号H20080250）+0.9%生理盐水2 ml。

1. 4 观察指标及评定标准 观察两组不同时间血β-HCG水平， 分为术后1、4、14 d；比较两组术后3个月激素水平， 包括E2、FSH与LH；对比两组术后3个月输卵管再通情况， 予以输卵管通水试验， 将其分成不通、通而不畅与通畅3个等级。

1. 5 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者不同时间血β-HCG水平比较 研究组患者术后1、4、14 d的血β-HCG水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=5.0513、7.1651、18.0455， P<0.05）。见表1。

2. 2 两组患者激素水平比较 术后3个月， 研究组患者的E2、FSH、LH水平与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2. 3 两组患者输卵管再通情况比较 术后3个月， 研究组通畅率66.67%高于对照组43.59%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）；两组患者通而不畅率、不通率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3 讨论

输卵管妊娠作为常见一种女性急腹症， 其发生率近年来呈逐年升高趋势， 该妊娠可造成患者腹腔出血， 严重时将引发休克， 对其生命安全产生威胁。目前， 由于大部分年轻患者对于生育具有要求， 因而临床常予以保守治疗。研究发现[3]， 腹腔镜下保守手术联合局部注射甲氨蝶呤具有良好临床效果， 能够有效提高术后输卵管再通率， 且对卵巢功能具有保护作用， 患者接受度较高。

本次研究中， 研究组患者术后1、4、14 d的血β-HCG水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （t=5.0513、7.1651、18.0455， P<0.05）。术后3个月， 研究组患者的E2、FSH、LH水平与对照组比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组通畅率66.67%高于对照组43.59%， 差异具有统计学意义 （P<0.05）。此次研究结果与戴红艳[4]相似， 表明腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合甲氨蝶呤局部注射可有效提升临床治疗效果， 且对患者卵巢功能无显著不良影响， 患者预后良好。腹腔镜下输卵管开窗取胚术是在腹腔镜直视下进行相关操作的， 能够对患者盆腔情况进行清晰探查， 从而确定输卵管妊娠部位， 能够提高手术成功率， 减少并发症发生。其次， 该手术对机体创伤较小， 患者术后恢复快；且经腹腔镜观察能够有效避免对侧输卵管同邻近组织膜状粘连， 从而降低对生育功能的影响。但单纯行保守手术治疗， 再发异位妊娠率较高， 且对输卵管再通效果具一定局限性。因此， 临床常予以甲氨蝶呤局部注射联合保守手术治疗， 在确保疗效的同时， 可保护患者卵巢功能， 降低术后不孕发生率。甲氨蝶呤为叶酸拮抗剂的一种， 其主要工作原理在于与细胞内的二氢叶酸还原酶相结合， 从而对二氢叶酸还原酶进行有效抑制， 使得其转化成具生物活性四氢叶酸受到阻断， 进而抑制嘧啶、嘌呤的合成， 对其DNA、RNA、蛋白质的合成与胚胎滋养细胞的分裂产生感染[5]。甲氨蝶呤在腹腔镜下局部注射之后， 可对滋养细胞扩散种植产生局限， 从而降低输卵管着床部位的滋养细胞增值指数， 出现坏死、溶解、退行性变化， 有助于血管关闭与组織机化， 进而使得妊娠物更易挤出， 确保输卵管形态完整与通畅。本次研究采用局部注射方式给药甲氨蝶呤， 能够有效减少其用药剂量， 有助于全身反应减少减轻， 但其药物抑制残留滋养细胞生长、使绒毛破坏的效果无显著影响， 药效良好[6]。研究受各种因素影响， 未对患者预后情况作详细分析， 需再行进一步研究。

综上所述， 腹腔镜下局部注射甲氨蝶呤有助于输卵管妊娠治疗效果提高， 且安全性较好， 对患者再次妊娠无显著影响， 具临床推广价值。

参考文献

[1] 刘海杰， 付冬华， 王孝良.不同注射方案甲氨蝶呤联合米非司酮治疗输卵管妊娠疗效对比.中国药业， 2015， 24（9）：88-89.

[2] 邓燕锋， 林韶华， 黄宁.腹腔镜联合甲氨蝶呤治疗输卵管妊娠临床效果及预后观察.中外医学研究， 2016， 14（16）：42-44.

[3] 易秋红， 张玢玢， 闫翠云.输卵管妊娠保留生育功能的研究进展.中国药物与临床， 2016， 16（4）：539-541.

[4] 戴红艳.腹腔镜手术联合局部注射甲氨蝶吟治疗输卵管妊娠的临床效果观察.中国医药导刊， 2014， 16（3）：489-490.

[5] 许志敏， 冯志玲.甲氨蝶呤联合米非司酮治疗异位妊娠的临床效果.吉林医学， 2017， 38（2）：333-334.

[6] 赵昱昕.不同方法治疗输卵管妊娠后生育结局与卵巢功能的效果分析.医学理论与实践， 2016， 29（9）：1214-1215.