750例急诊气道异物患儿的诊断思路及临床分析

卢嘉铭+宋永玲+李佩青

【摘要】 目的 分析兒童气道异物的病例特点， 总结其流行病学规律及诊断要点， 减少儿童气道异物的发生及误诊。方法 回顾性分析750例气道异物患儿的临床资料。结果 750例患者中， 1～3岁患儿占总发病数的78.8%；男女比为1.53∶1；城乡比为1∶1.98；大部分异物位于右侧支气管；在所有异物中， 坚果类占大多数；79.7%患儿在急诊滞留时间<24 h；83.6%有明确异物呛咳史；42.3%通过病史结合X线气道异物常规检查确诊， 50.7%通过肺部CT明确诊断， 7.1%需经纤支镜确诊， 肺部CT诊断灵敏度高于气道异物常规诊断， 差异具有统计学意义（P<0.05）；7 d内未得到有效治疗152例（20.3%）， 其中118例因家长就诊延迟， 34例在门诊以肺炎误诊。结论 儿童气道异物的发生具有明显的性别、年龄、城乡、季节分布特征， 以坚果类食物为主， 常有进食呛咳等诱因。当有明确异物呛咳史及异常体征时首选气道异物常规检查， 对于缺乏异物呛咳史的慢性咳嗽， 或有异物呛咳史但临床体征不典型时需行CT检查， 对于CT检查仍然不能明确诊断的可疑气道异物病例应进行纤支镜探查。

【关键词】 气道异物；儿童；急诊；影像学诊断

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.17.018

Diagnosis thought and clinical analysis of 750 children with airway foreign bodies in emergency treatment LU Jia-ming， SONG Yong-ling， LI Pei-qing. Women and childrens Medical Center， Guangzhou 511000， China

【Abstract】 Objective To analyze medical characteristics of children with airway foreign bodies， to summarize epidemiological regularity and diagnosis key points， in order to reduce occurrence and misdiagnosis of children with airway foreign bodies. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 750 children patients with airway foreign bodies. Results Among the 750 patients， children aging 1～3 years old accounted for 78.8% in total morbidity. Male female ratio was 1.53∶1， and urban rural ratio was 1∶1.98. Most of foreign bodies were in right bronchia， and nut fruits were the major foreign body type. 79.7% of children patients had emergency stay time <24 h. 83.6% of children patients had clear history of foreign body bucking. There were 42.3% of diagnosed patients by medical history combined with conventional X-ray airway foreign bodies examination， 50.7% of diagnosed patients by lung CT， and 7.1% of diagnosis patients by bronchofiberscope. Lung CT showed higher sensitivity than conventional X-ray airway foreign bodies examination， and the difference had statistical significance （P<0.05）. There were 152 cases without effective treatment within 7 d （20.3%）， including 118 delayed cases due to parent reasons and 34 misdiagnosed cases as pneumonia. Conclusion Airway foreign bodies in children contain obvious distribution characteristics of gender， age， urban and rural area， and season. Nut fruits are the main foreign body type， with feed bucking as inducement. Clear foreign body bucking history and abnormal vital sign require primary airway foreign bodies examination. CT is necessary for chronic cough without foreign body bucking history， or atypical clinical symptom with foreign body bucking history. Bronchofiberscope examination is necessary for suspected airway foreign bodies that cannot be diagnosed by CT examination.

【Key words】 Airway foreign bodies； Children； Emergency treatment； Imaging diagnosis

儿童气道异物是指由于任何物质误吸入呼吸道而引起气道阻塞的症状和体征， 是小儿常见急症。在发展中国家， 气道异物是儿童意外伤害死亡的常见原因之一[1]。儿童因误呛异物进入呼吸道而出现突发剧烈咳嗽、呼吸窘迫、气促、喘鸣等症状， 严重者可致窒息死亡。由于异物性质、留置部位不同， 症状也各异， 故容易误诊[2， 3]。本研究回顾分析2013～2015年广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊接诊的750例气道异物的临床资料， 总结其临床特征、流行病学特点以及对比不同影像学检查的准确性， 以减少误诊和改善预后。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 连续收集2013～2015年广州市妇女儿童医疗中心儿科急诊经纤维支气管镜或硬性支气管镜检查确诊的750例气道异物患儿， 且排除自行咳出异物、家长拒绝手术、病例资料不齐全患儿。其中男454例， 女296例；年龄<1岁74例， 1～3岁591例， 4～6岁75例， >6岁10例。

1. 2 研究方法 回顾性分析750例气道异物患儿临床资料。详细收集所有病例的病史， 包括性别、年龄、家庭所在地区、病史特点、诱发因素、临床表现、影像学特征、就诊时间、急诊停留时间、异物类型、异物留置呼吸道部位等信息。

1. 3 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 人群特征 750例患儿中男454例（60.5%） 、女296例（39.5%）， 男女比例为1.53∶1；城市患儿252例（33.6%）、农村患儿498例（66.4%） ， 城乡比例为1∶1.98；年龄<1岁74例（9.9%）， 1～3岁591例（78.8%）， 4～6岁75例（10.0%）， >6岁10例（1.3%）， 在所有患儿中， 年龄最小为62 d， 最大为11岁8个月， 中位年龄为1岁7个月， 其中以1～3岁患儿最多， 占所有患儿的78.8%。

2. 2 发病季节 750例患儿中， 气道异物发生的季节为春季（3～5月）203例（27.1%）、夏季（6～8月）200例（26.7%）、秋季（9～11月）97例（12.9%）、冬季（12月～次年2月）250例（33.3%）。可见冬、春季节发生人数多于夏秋季节， 以冬季最多。

2. 3 异物特征

2. 3. 1 儿童气道异物滞留部位特征 右侧支气管异物373例（49.7%）、左侧支气管异物224例（29.9%）、气管异物150例（20.0%）、双侧支气管异物3例（0.4%）。

2. 3. 2 儿童气道异物类型特征 本研究中食物类680例、非食物类70例。按异物性质分类：植物类595例（79.3%）、动物类85例（11.3%）、塑料类40例（5.3%）、金属类16例（2.1%）、内源性（肉芽、痰栓）12例（1.6%）、其他2例（0.3%）。其他2例分别为沙子和502胶水。

2. 4 诱发因素 具有明确呛咳史627例（83.6%）， 其中进食哭闹501例、进食跌倒28例、其余为各种诱因包括玩耍中误吸、惊吓、误食等98例；家长无法提供明确气道异物呛咳史的患儿123例（16.4%）。

2. 5 影像学特征 本研究317例（42.3%）患儿通过病史结合X线气道异物常规检查确诊， 380例（50.7%）通过肺部CT明确诊断， 53例（7.1%）需经纤支镜确诊。

气道异物常规为胸部透视、喉部正侧位片及胸部正位片的组合。若异物位于一侧主支气管可见纵隔摆动， 若异物堵塞肺叶支气管或肺段支气管可见部分肺叶肺不张， 间接征象可见肺气肿、肺炎等。

肺部CT使用PHILIPS Aquilion 64层螺旋CT扫描。检查前使用10%水合氯醛口服镇静， 扫描范围为喉到膈水平。CT诊断气道异物的直接征象为气道内高密度影， 间接征象为异物所致的并发症， 如肺气肿、肺炎、肺不张。部分患儿出现严重并发症如气胸、纵隔积气、皮下积气及椎管积气， 但这些并发症相对少见。肺部CT诊断灵敏度高于气道异物常规诊断， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 6 治疗转归 儿童气道异物发生后， 224例（29.9%）24 h内得到有效诊治， 374例（49.9%）于1～7 d得到诊治， 152例（20.3%）7 d后才得到有效诊治， 其中118例因家长就诊延迟， 34例在门诊以肺炎误诊， 随后均于急诊观察室被确诊。最长得到有效诊治的病例时间为45 d。

本次研究中， 317例患儿（42.3%）进入急诊后经过病史体查及气道异物常规检查确诊， 进入耳鼻喉科取异物；380例（50.7%）需进一步通过CT明确诊断， 进入耳鼻喉科取异物；53例（7.1%）经上述检查手段仍未能确诊， 最后入院（呼吸科）经纤维支气管镜检查确诊并取异物。

在所有病例中， 598例（79.7%）在急诊停留时间<24 h， 152例（20.3%）在急诊滞留时间>24 h。

698例（93.1%）能完全取出异物， 52例（6.9%）不能完全取出， 并发肺部感染， 最常见为动物类， 其次为植物类。在所有病例中， 2例遗留慢性阻塞性肺疾病， 异物类型分别为建筑用沙子和502胶水。

3 讨论

3. 1 儿童气道异物的临床特征 ①突然发生的呼吸窘迫， 表现为呛咳、发绀、张口呼吸、吸气性喉喘鸣等。发生时多伴有进食、哭闹、欢笑或玩耍奔跑等诱因， 无前驱感染病史。②体征主要为吸气性呼吸窘迫， 如吸气性三凹征、鼻翼扇动、呼吸音减弱、吸气性喉喘鸣或呼气性喘息等。如阻塞主气道可出现严重的呼吸困难和发绀， 异物嵌顿于声门下狭窄部位可致严重缺氧， 短期内出现生命危险；如阻塞部位在支气管以下的小气道， 根据阻塞程度的不同可引起肺不张、肺气肿， 出現相应的临床体征。当异物存留时间长， 可合并感染， 出现发热、咳嗽、气促等表现， 此时吸气性呼吸窘迫症状不明显， 易漏诊而以普通肺炎治疗。

3. 2 流行病学特点 儿童气道异物是常见的儿童意外伤害， 约占所有儿童意外伤害的11.73%[4]， 且呈逐年递增趋势[5]。其发病具有明显的性别、年龄、城乡分布特征。本研究显示， 男性发病率明显高于女性， 78.8%病例见于1～3岁儿童， 为所有年龄段之首， 此研究结果和多个国家的儿童气道异物调查研究结果接近[6-9]。

究其原因， 此阶段小儿处于开始独立行走时期， 活动范围扩大， 好奇心强， 认知事物喜欢通过用口尝试[10]， 但是牙齿发育不完善， 咀嚼功能差， 咳嗽反射未成熟， 不能及时清除吸入的异物， 而男童性格更为活泼好动， 喜爱打闹， 因此出现上述分布特点。研究结果同时显示， 城乡比例为1∶1.98， 农村儿童较城市儿童的活动环境更多样化， 活动范围更广， 监护人的教育程度相对城市低， 因此农村儿童相对更缺乏有效监管[11， 12]。

儿童气道异物的发生有较明显的季节分布特点， 以冬春季节多见。异物种类繁多， 大多数为儿童日常接触的食物、玩具， 最多见的为坚果、豆类植物， 占所有病例的60.9%， 与其他学者的研究报道一致[1， 5， 6， 8， 12]。

本研究中右侧支气管异物发病人数占气道异物总数最多， 此结果与右侧支气管与气管夹角更小有关。儿童气道异物的发生通常有明显的诱发因素， 最常见为进食哭闹。大部分病例在7 d内得到有效诊治， 20.3%（152例）超过7 d才得到有效诊治， 而在这152例延迟得到诊治的病例中， 118例因家长就诊延迟， 34例因家长无法提供确切的呛咳史而被误诊为肺炎， 因此， 家长的教育水平及卫生保健常识对患儿能否及早得到有效诊治非常重要。儿童气道异物是一种可以预防的意外伤害， 预防措施应以科普宣教为主， 向家长传授正确的育儿常识， 培养儿童养成良好的饮食和生活习惯。

分析结果中可见动物类异物更难完全取尽， 此结果和动物类异物所制成的食品形状不规则、结构不完整有关， 而植物类异物大多数为坚果、豆类， 形状规则， 较容易完整取出。

3. 3 影像学检查的合理选择和意义 结果显示， CT的灵敏度和特异度均较气道异物常规高， 但CT存在费用高、X线辐射量大的缺点， 尤其对于生长发育阶段的儿童， 放射线引起损伤的危险被认为比成人更高。据Imhof等[13]报道美国和欧洲的CT检查占所有放射检查的3%～5%， 但辐射剂量却占到患者总辐射剂量的35%～45%。因此， 在為患儿进行诊断的时候要综合考虑各种因素。

当患者有明确的异物呛咳史及相关异常体征的情况下， 若行气道异物常规检查见到纵隔摆动， 即符合三种气道异物征象， 可明确诊断， 不必行CT检查。但是在所有确诊病例中， 仍然有57.7%患者并非通过气道异物常规确诊， 这些病例不同时具备异物呛咳史、异常体征及透视下纵隔摆动三种异物征象。

首先， 不具备明确异物呛咳史的病例容易被漏诊。其次， 若堵塞部位在叶支气管以下不会造成纵隔摆动， 也不出现大面积肺不张， X线气道异物常规检查可出现阴性结果。再则， 异物性质为非金属类不能通过X线胸片被发现。最后， 若异物存留时间较长则临床症状不明显， 容易误诊为肺炎。上述这些情况仅通过X线气道异物常规检查难以确诊。

为提高诊断准确率， 应该将没有明确异物呛咳史但病史较长、反复肺部感染且原因不明的病例， 作为CT检查的首选适应证， 以排除气管、支气管异物。其次， 具备异物呛咳史但症状体征不典型的患者也是CT检查的适应证。如此可以最大限度地避免漏诊误诊。

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