胸腔镜在不明原因胸腔积液患者中的应用价值

许树雄，吴卫锋，林卫涵

(揭阳市人民医院呼吸内科，广东揭阳522000)

胸腔镜在不明原因胸腔积液患者中的应用价值

许树雄，吴卫锋，林卫涵

(揭阳市人民医院呼吸内科，广东揭阳522000)

目的探讨胸腔镜在不明原因胸腔积液患者中的应用价值。方法选取2015年6月至2016年5月期间我院诊治的42例不明原因胸腔积液患者，行胸腔镜下活检送病理检查，分析结果。结果(1)胸腔镜下30例患者表现为单发或多发结节，占71.43%，其中15例为菜花样包块、5例为葡萄串样病灶、10例弥漫性栗粒样小结节，分别占35.71%、11.90%、23.81%，7例表现为弥漫性胸膜增厚凹凸不平，5例表现分布胸膜充血水肿或纤维分割、粘连带形成，分别占16.67%、11.90%。(2)41例患者均明确病因诊断，诊断阳性率为97.62%；21例为恶性肿瘤，占50.00%；12例为结核性胸膜炎，占28.57%；4例为结缔组织伴胸腔积液，占9.52%；4例为非特异性炎症，占9.52%；1例不明原因，占2.38%。(3)22例血性积液患者中20例确诊为恶性病变、2例为良性病变；20例非血性积液患者中1例确诊为恶性病变、19例为良性病变；血性与非血性积液用于诊断恶性与良性病变的准确率分别为90.91%、95.00%。(4)患者均顺利完成手术，11例患者术后发生并发症，发生率为26.19%，其中4例发热、1例皮下气肿、8例咳嗽、8例胸痛、4例恶心，发生率分别为9.52%、2.38%、19.05%、19.05%、9.52%，部分患者同时出现多种并发症。结论胸腔镜用于不明原因胸腔积液诊断阳性率高，并发症表现轻微，不明原因胸腔积液以恶性多见，尤其是血性积液者在常规检查不能确诊病因情况下应及时进行胸腔镜检查以尽快明确病因。

胸腔镜；胸腔积液；不明原因；诊断

胸腔积液是由相关因素导致胸膜内液体形成过快或吸收过缓，从而出现的一种临床症状，可由肿瘤、结核感染、细菌感染等原因所致[1-2]，明确胸腔积液的性质及找到引起胸腔积液产生的原因，是治疗胸腔积液的关键。在临床上大部分胸腔积液可通过CT、胸片、纤维支气管镜等检查确诊病因，但是仍然有少部分患者通过上述检查方法无法获得确诊，因此这部分胸腔积液被称为“不明原因胸腔积液”[3-4]。如胸腔积液为为恶性肿瘤所致，对病因不能确诊往往会延误治疗时机。近年来由于微创技术的发展，胸腔镜技术在临床应用中得到了较为快速的发展，有报道显示对不明原因胸腔积液采用胸腔镜进行诊断可明显提高诊断的准确性[5]。我院近年来对不明原因胸腔积液患者采用胸腔镜进行检查，旨在探讨其在不明原因胸腔积液患者的诊断价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年6月至2016年5月期间我院诊治的42例不明原因胸腔积液患者为研究对象。纳入标准：(1)患者均行常规胸片、胸部CT、胸部超声检查、胸腔积液常规穿刺检查、细菌学及细胞学等检查未能确诊胸腔积液的病因。(2)检查凝血功能、肝肾功能、心电及动脉血气分析等均正常。(3)未合并有胸腔镜检查禁忌证。(4)患者对胸腔镜检查知情同意。排除标准：(1)患者拒绝行胸腔镜进一步检查。(2)有胸腔镜检查禁忌证。42例患者中男性23例，女性19例；年龄21～83岁，平均(54.19±4.33)岁；单侧胸腔积液34例、双侧胸腔积液8例；积液性质均为渗出液，其中血性积液22例，非血性积液20例；17例为少量积液，12例为中等量积液，13例为大量积液；合并冠心病者4例，合并高血压3例，合并糖尿病1例，合并慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 方法患者均常规性术前检查，包括血常规、生化、心电图、肺功能等，常规评估有无禁忌证。在术前4～6 h患者侧卧位下取患侧胸壁腋前、腋中或腋后线第4～8肋间作为穿刺点进行穿刺建立人工气胸，患侧抽取积液后向胸腔内注入滤过空气600～800 mL，进行正侧位下胸部拍片，观察人工气胸与胸膜粘连情况。术前30 min行哌替啶50 mg肌肉注射。在进入手术室后常规监测血压、血氧饱和度、心电图，健侧卧位下取腋前、腋中或腋后线第4～8肋间为穿刺点，常规消毒铺巾后以2%利多卡因多逐层浸润麻醉，后取1～1.5 cm的切口，钝性分离皮下组织、肌层及壁层胸膜，插入Trocar，拔出内芯后置入胸腔镜，对有粘连者用活检钳分离粘连后吸干净胸腔内积液，观察局部病灶、脏层胸膜等有无充血、增生、溃疡及粘连等表现，在病变或可疑病变部位用活检钳夹取5～10块组织常规送病理检查，对局部有出血者可局部注射肾上腺素，术后放置闭式胸腔引流管接水封瓶，术后常规监测生命体征。

2 结果

2.1 胸腔镜下表现胸腔镜下30例患者表现为单发或多发结节，占71.43%，其中15例为菜花样包块(见图1A)，5例为葡萄串样病灶(见图1D)，10例弥漫性栗粒样小结节(见图1B)，分别占35.71%、11.90%、23.81%。7例表现为弥漫性胸膜增厚凹凸不平(见图1C)，占16.67%。5例表现分布胸膜充血水肿或纤维分割、粘连带形成(见图1E)，占11.90%。

图1 患者胸腔镜表现

2.2 胸腔镜所取组织病理检查结果42例患者，41例患者均明确病因诊断，诊断阳性率为97.62%，1例不明原因，占2.38%。病理检查结果显示以恶性肿瘤为主，其次为结核性胸膜炎，见表1。

2.3 胸腔积液外观与病变良恶性的关系22例血性积液患者中20例确诊为恶性病变(90.91%)，2例为良性病变(2例均为非特异性炎症，占9.09%)。20例非血性积液患者中1例确诊为恶性病变(5.00%)，19例为良性病变(95.00%)。血性与非血性积液用于诊断恶性与良性病变的准确率分别为90.91%、95.00%。

表1 42例患者胸腔镜所取组织病理检查结果

2.4 胸腔镜检查并发症发生情况患者均顺利完成手术，术中未发生并发症而终止手上操作。术后共有11例患者发生并发症，发生率为26.19%，其中4例发热，1例皮下气肿，8例咳嗽，8例胸痛，4例恶心，发生率分别为9.52%、2.38%、19.05%、19.05%、9.52%，部分患者同时出现多种并发症。

3 讨论

胸腔积液可由细菌、结核、寄生虫感染所致，也可由恶性肿瘤所引起，临床上胸腔积液最常见的病因是恶性肿瘤与结核，大部分胸腔积液可通过胸片、CT、胸腔闭式胸膜活检及抽液行细胞学检查进行确诊病因；但是少部分患者通过以上检查还是无法确诊病因，由于可能存在对恶性肿瘤的漏诊风险，因此一般对这部分不明原因的胸腔积液也应进一步进行检查以明确病因。闭式胸膜活检在胸腔积液检查上一般不做为常规检查，但是对于不明原因的胸腔积液仍然是必做检查[6-9]，但是由于此检查无法在直视下进行，可能取材时无法取到病灶部位，因此可出现漏诊，活检阳性率较低。对闭式胸膜活检检查仍然无法确诊的患者，如果直接行开胸手术检查创伤性太大，如不进行进一步检查可能耽误病情延误治疗。Jacobaeus教授在1910年就报道胸腔镜在胸腔积液中的应用，但是那时胸腔镜技术尚不完全成熟，只能在外科医生操作下进行，后随着胸腔镜材料的进一步改进及操作技术的日趋完善，胸腔镜在内科也开始大范围应用，可通过局部麻醉就能完成操作，创伤性也明显减小。胸腔镜下诊断不明原因胸腔积液，可直观的观察到胸腔内病灶、分布范围及邻近器官受累等情况[10-12]，活检范围较大，可大范围多点取材，因此可明显提高诊断的阳性率。本研究中42例患者均顺利完成手术，胸腔镜下取材进行病检均确诊病因，诊断阳性率达到了97.62%，而且术后并发症发生轻微，仅表现为发热、胸痛等表现，未发生严重并发症，说明手术安全性较高。

不明原因胸腔积液临床报道显示恶性肿瘤所占比例较高，本研究中21例确诊病因为恶性肿瘤，占50.00%，12例为结核性胸膜炎，占28.57%，可以看出恶性肿瘤仍然是不明原因的胸腔积液主要病因[13-15]，需要加以重视。胸腔镜下能直观观察到病灶形态学变化，本研究中42例患者中30例表现为单发或多发结节，占71.43%，这部分患者中表现为菜花样及葡萄串样表现的患者最终均确诊为恶性肿瘤；弥漫性栗粒样小结节表现的患者均确诊为结核性胸膜炎，可以看出通过以上病变表现可基本对病情良恶性进行初步判断。炎性病变者病灶表现为弥漫性胸膜增厚凹凸不平及胸膜充血水肿或纤维分割、粘连带形成等变化，但是以上表现相对并无特异性，在恶性肿瘤等病变时也可出现。血性积液在不明原因胸腔积液中所占比例往往较高。本研究中22例血性积液患者中20例确诊为恶性病变，2例为良性病变(2例均为非特异性炎症)；20例非血性积液患者中1例确诊为恶性病变，19例为良性病变；血性与非血性积液用于诊断恶性与良性病变的准确率分别为90.91%、95.00%，可以看出血性病变并非完全为恶性病变，但是仍然以恶性病变多见[16-20]，非血性积液者也不能完全排除非恶性病变，所用胸腔积液的外观可作为疾病参考，但是不能作为绝对诊断依据，也不能因为外观来引导诊断的方向。

综上所述，胸腔镜用于不明原因胸腔积液诊断阳性率高，并发症表现轻微，不明原因胸腔积液以恶性多见，尤其是血性积液者在常规检查不能确诊病因情况下应及时进行胸腔镜检查以尽快明确病因，以免耽误病情延误诊断。而且胸腔镜检查创伤性较小，对不明原因胸腔积液的诊断有积极意义。笔者通过胸腔镜在临床中的应用，体会到：(1)不明原因血性胸腔积液要尽早行胸腔镜检查。(2)充分进行术前评估，如存在严重粘连闭塞情况下不能行胸腔镜检查，此为胸腔镜检查绝对禁忌证。(3)如术中通过病灶形态等判断病灶为良性病变，可考虑同时性粘连松解术，但是如怀疑为恶性病变者，不建议行松解术。(4)吸烟者术前建议戒烟，进行咳嗽训练，术后应鼓励患者早期下床进行活动及功能锻炼，主动咳嗽，减少并发症的发生。虽然胸腔镜在不明原因胸腔积液的诊断中有较高的临床价值，但是胸腔镜检查仍然存在一定创伤性，因此在检查前要对病情进行充分的判断，和患者进行充分的沟通，避免检查为恶性病变或良性病变时不被患者理解发生医患纠纷。同时胸腔镜检查由于仪器价格较高及对检查技术的要求较好，因此在基层医院尚无法大范围的推广，胸腔镜在基层医院的应用受到一定程度的限制。

[1]Porcel JM,Esquerda A,Vives M,et al.Aetiology of pleural effusions:analysis of more than 3,000 consecutive thoracenteses[J]. Arch Bronconeumol,2014,50(5):161-165.

[2]杨莉,林琳,封国红.169例胸腔积液病因分布和临床特点[J].临床肺科杂志,2012,17(6):1072-1073.

[3]Gao BA,Zhou G,Guan L,et al.Effectiveness and safety of diagnostic flexi-rigid thoracoscopy in differentiating exudative pleural effusion of unknown aetiology:a retrospective study of 215 patients[J]. J Thorac Dis,2014,6(5):438-443.

[4]Ali MD,Keiffer MD.Recurrent unilateral pleural effusion from constrictive pericarditis of unknown aetiology requiring pericardiectomy [C].Med Forum,2015,15(1):17.

[5]Huang XE,Wei GL,Huo JG,et al.Intrapleural or intraperitoneal lobaplatin for treatment of patients with malignant pleural effusion or ascites[J].Asian Pac J Cancer Prev,2013,14(4):2611-2614.

[6]Ullah Z,Ali S,Rafiq M,et al.Diagnostic accuracy of pleural fluid adenosine deaminase in patients with tuberculous pleural effusion keeping closed pleural biopsy as a gold standard[J].Pak J Chest Med, 2015,21(2):47-53.

[7]Zuberi FF,Zuberi BF,Ali SK,et al.Yield of closed pleural biopsyand cytology in exudative pleural effusion[J].Pak J Med Sci,2016, 32(2):356-360.

[8]Pereyra MF,Ferreiro L,San-Jose E,et al.Contribution of the blind closed pleural biopsy to the study of a pleural exudate[J].Hospital, 2013,1(1):1.

[9]Pereyra MF,San-José E,Ferreiro L,et al.Role of blind closed pleural biopsy in the management of pleural exudates[J].Can Respir J, 2013,20(5):362-366.

[10]Marchetti G,Valsecchi A,Indellicati D,et al.Ultrasound-guided medical thoracoscopy in the absence of pleural effusion[J].Chest,2015, 147(4):1008-1012.

[11]Wurps H,Schönfeld N,Bauer TT,et al.Intra-patient comparison of parietal pleural biopsies by rigid forceps,flexible forceps and cryoprobe obtained during medical thoracoscopy:a prospective series of 80 cases with pleural effusion[J].BMC Pulm Med,2016,16(1):98.

[12]Verma A,Taha A,Venkateswaran S,et al.Effectiveness of medical thoracoscopy and thoracoscopic talc poudrage in patients with exudative pleural effusion[J].Singapore Med J,2015,56(5):268-273.

[13]Thomas JM,Musani AI.Malignant pleural effusions:a review[J]. Clin Chest Med,2013,34(3):459-471.

[14]张文平,秦金利,马利军,等.内科胸腔镜对348例不明原因胸腔积液的诊断价值[J].中国内镜杂志,2016,22(1):45-48.

[15]陈钊成,吴峰,林伟明,等.内科胸腔镜对不明原因胸腔积液的诊断价值分析[J].内科,2016,11(4):565-566.

[16]庄妍,王梦义.胸腔积液的诊断思路及临床处置[J].中华诊断学电子杂志,2014,2(3):183-186.

[17]张玉,尤庆山,孙迪,等.恶性胸腔积液综合治疗进展[J].现代生物医学进展,2012,12(17):3358-3361.

[18]孙家兴,于文成,胡海燕,等.恶性胸腔积液与结核性胸腔积液的诊断进展[J].现代生物医学进展,2013,13(14):2780-2782.

[19]秦湧,朱祎娜,崔进.良恶性胸腔积液的临床特征及预测因素分析[J].现代肿瘤医学,2015,23(9):1236-1238.

[20]姜淑娟,牟晓燕,张嵩.内科胸腔镜术对不明原因胸腔积液的诊断价值[J].中华结核和呼吸杂志,2013,36(5):337-340.

Value of medical thoracoscopy in diagnosis of pleural effusion with unknown aetiology.

XU Shu-xiong,WU Wei-feng, LIN Wei-han,
Department of Respiratory Medicine,Jieyang People's Hospital,Jieyang 522000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo discuss the diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural effusion with unknown aetiology,and to provide reference for clinical diagnosis and treatment of the disease.MethodsFrom June 2015 to May 2016,42 patients of pleural effusion with unknown aetiology undergoing thoracoscopy biopsy and pathological examination were enrolled.The results were analyzed.Results(1)thoracoscopy performance:30 cases showed single or multiple nodules(71.43%),including 15 cases for cauliflower-like mass(35.71%),5 cases for grape-like lesion (11.90%),10 cases of diffuse miliary nodules(23.81%);7 cases showed uneven diffuse pleural thickening(16.67%);5 cases showed pleural congestive edema or fiber segmentation and adhesion formation(11.90%).(2)41 patients(97.62%) had clear etiological diagnosis,including 21 cases of malignant tumor(50.00%),12 cases of tuberculous pleurisy (28.57%),4 cases of connective tissue with pleural effusion(9.52%),4 cases of nonspecific inflammation(9.52%);1 case had aetiology still unexplained(2.38%).(3)Among the 22 cases of hemorrhagic effusion,20 cases were diagnosed as malignant lesions and 2 cases as benign lesions;among the 20 cases of non-hemorrhagic effusion,1 case was diagnosed as malignant lesion and 19 cases as benign lesions;the accuracy of hemorrhagic effusion and non-hemorrhagic effusion for diagnosis of malignant and benign lesions were 90.91%and 95.00%.(4)All the patients completed the surgery,and 11 patients had postoperative complications(26.19%),including 4 cases of fever(9.52%),1 case of subcutaneous emphysema(2.38%),8 cases of cough(19.05%),8 cases of chest pain(19.05%),4 cases of nausea(9.52%),some of which had multiple complications.ConclusionMedical thoracoscopy results in higher positive rate in the diagnosis of pleural effusion with unknown aaetiology and low incidence of severe complications.Pleural effusion with unknown aaetiology is mostly malignant,and thoracoscopy should be performed timely as routine check is not able to ascertain the aaetiology for hemorrhagic effusion.

Medical thoracoscopy;Pleural effusion;Unknown aetiology;Diagnosis

R655

A

1003—6350（2017）12—2014—04

2017-01-10)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.040

2015年揭阳市卫生和计划生育局医学科学技术研究立项(编号：20150016)

许树雄。E-mail：xiongxlsc@163.com