彩超评估血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的临床价值

孟临侠，何芳，王凤，张凌

(宝鸡市中医医院超声科，陕西宝鸡721001)

彩超评估血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的临床价值

孟临侠，何芳，王凤，张凌

(宝鸡市中医医院超声科，陕西宝鸡721001)

目的探讨彩超评估血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的临床价值。方法选择2014年6月至2016年6月期间在宝鸡市中医医院接受慢性血液透析治疗并行动静脉造瘘者100例为研究对象，所有患者均接受彩超检查，观察受检者动静脉内瘘通畅及异常的彩超表现、吻合口面积与血流量关系。以ROC曲线分析彩超对血液透析患者动静脉瘘血栓及狭窄的诊断情况。结果共显示动静脉瘘血栓形成21例，其中头静脉18例，瘘口3例；动静脉瘘口狭窄24例，瘘口内径1.1～2.4 mm，平均(2.1±0.2)mm；100例患者中，吻合口面积3～4 mm2者数量最多，为38例，4～8 mm2者数量最少，为27例；随着吻合口面积增加，血流量明显增加，差异具有统计学意义(F=34.187，P＜0.05）；ROC曲线分析显示，彩超血流量评估动静脉瘘血栓及狭窄，其线下面积为0.85(95%CI=0.75～0.90)，以彩超血流量＜330 mL/min为诊断标准，彩超血流量评估动静脉瘘血栓及狭窄的灵敏度、特异度分别为95%和88%；采用彩超血流量及彩色多普勒联合评估动静脉瘘血栓及狭窄，其线下面积为0.96(95%CI=0.91～0.99)。结论在血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的评估中，彩超具有很高的临床应用价值。

超声；多普勒；动静脉瘘；狭窄；血液透析

慢性肾功能衰竭患者数量巨大，该病严重威胁和影响了患者的生命及生活质量。对无法进行肾脏移植的患者而言，血液透析治疗是慢性肾功能衰竭患者最佳的姑息治疗方法。维持血液透析最重要的通道为自体动静脉内瘘(autogenous arteriovenous fistula，AVF)，它具有使用寿命长、并发症少的优点，是持续性血液透析的首选血管通路[1]。但临床实践显示，少量接受血液透析患者的自体动静脉内瘘的瘘口、静脉端会存在狭窄及血栓形成，影响血液透析血流量。彩超具有应用广泛、操作简便、可重复性强的优点，并可以直观的显示血管结构及血流特征[2]。本文旨在探讨彩超评估血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的应用价值，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年6月至2016年6月期间在我院接受慢性血液透析治疗并行动静脉造瘘者100例为研究对象，所有患者均符合以下的纳入和排除标准。100例患者中，男性64例，女性36例；年龄28～75岁，平均(57.8±9.7)岁；动静脉瘘使用时间(45.4± 11.2)个月；原发疾病包括慢性肾小球肾炎41例、糖尿病肾病30例、高血压性肾病10例、梗阻性肾病9例，多囊肾5例、狼疮性肾炎5例。

1.2 病例选择(1)纳入标准：因各种原因接受慢性血液透析治疗者；接受动静脉造瘘，内瘘为头静脉，桡动脉端-侧吻合或端-端吻合。(2)排除标准：年龄≥80岁；院外行AVF造瘘或多次AVF造瘘者；急性感染性疾病；恶性肿瘤；先天畸形；严重心肝功能不全；半年内脑卒中及心肌梗死者；各种不能配合研究者。

1.3 研究方法动静脉瘘手术部位选择在腕部或前臂，选择端端吻合、端侧吻合手术方式吻合桡动脉及头静脉，造瘘术4周后开始使用。患者因血液透析时体外血流量持续减少，瘘口杂音消失或瘘口部位不适进行彩超检查。彩超检查选择飞利浦ie33及飞利浦iu22彩色超声成像系统，高频线阵探头，探头频率5～10 MHz，患者静息至少10 min后取仰卧位，暴露造瘘侧手臂。采用7.5 MHz探头的二维超声观察桡动脉、动静脉瘘口及头静脉，观察内容包括管腔、管壁形态、回声及相关径线，对可能存在的斑块及狭窄的部位、数量、形态进行重点分析，采用横切、纵切等切面全面观察。而后采用彩超观察动静脉瘘口血流情况，包括血流方向、类型、速度及血流量。血流量=瘘口面积×血流峰值。测量时注意调控入射角度，稳定在45°～60°范围，对须保存测量值者，均进行三次测量，求其均值。

1.4 狭窄评价标准[3]以吻合口内径＜2.5 mm为狭窄，头静脉内径小于3.0 mm且较相邻管腔狭窄＞50%为静脉端狭窄。

1.5 观察指标观察受检者动静脉内瘘通畅及异常的彩超表现，吻合口面积与血流量关系。评估彩超对血液透析患者动静脉瘘血栓及狭窄诊断情况，包括单纯彩超血流量评估及超声血流量联合彩超评估。

1.6 统计学方法应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，多组计量资料比较采用F检验，两两比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，应用ROC曲线分析彩超对血液透析患者动静脉瘘血栓及狭窄诊断情况，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 动静脉内瘘通畅及异常的彩超表现动静脉内瘘通畅的彩超表现为桡动脉增粗，血流频谱呈低阻高速型；瘘口内径≥2.5 mm，血流频谱呈高速湍流型，彩色多普勒显示五彩镶嵌图像；头静脉增粗，血流呈动脉血流频谱。共显示动静脉瘘血栓形成21例，发生部位包括头静脉18例，瘘口3例，彩超表现为血栓近端头静脉管腔增宽，管腔内示扁平状、半球形弱回声，加压后病变不变形，头静脉血流信号减弱。动静脉瘘口狭窄24例，瘘口内径1.1～2.4 mm，平均(2.1± 0.2)mm。多普勒超声显示头静脉血流变细或消失，其中彩超可以探及管腔内斑块形成21例，见图1～2。

2.2 吻合口面积与血流量关系100例患者中，吻合口面积3～4 mm2者数量最多，4～8 mm2者数量最少，但差异无统计学意义(P＞0.05)。随着吻合口面积增加，血流量明显增加，差异具有统计学意义(F= 34.187，P＜0.05)，见表1。

2.3 彩超对血液透析患者动静脉瘘血栓及狭窄的诊断价值采用ROC曲线进行分析，结果见图3和图4。彩超血流量评估动静脉瘘血栓及狭窄，其线下面积为0.85(95%CI=0.75～0.90)，以彩超血流量＜330 mL/min为诊断标准，彩超血流量评估动静脉瘘血栓及狭窄的灵敏度、特异度分别为95%和88%。采用彩超血流量及彩色多普勒联合评估动静脉瘘血栓及狭窄，其线下面积为0.96(95%CI=0.91～0.99)。

图1 二维超声图像

图2 彩超图像

表1 吻合口面积与血流量关系(±s)

表1 吻合口面积与血流量关系(±s)

注：a与3～4 mm2者比较，t=5.968、11.663，P＜0.05；b与4～8 mm2者比较，t=4.803，P＜0.05。

吻合口面积(mm2) 3～4 4～8 8～12血流量(mL/min) 250.7±145.4 424.3±165.4a566.5±179.7ab例数38 27 35

图3 彩超血流量评估动静脉瘘血栓及狭窄的ROC曲线

图4 彩超血流量及彩色多普勒联合评估动静脉瘘血栓及狭窄的ROC曲线

3 讨论

在慢性血液透析患者中，自体动静脉瘘是首选的血管通路，可以为血液透析提供持续足量的血流。而动静脉瘘血流量的充足与否直接影响血液透析效果及存活质量。研究显示，少量的动静脉瘘存在失功现象，表现为动静脉瘘不能成熟或血流量不足[4]。其中，血栓及狭窄是导致动静脉瘘无法提供足量有效血流量的常见原因。有学者指出，年龄＞60岁、肥胖、伴有糖尿病、感染是导致动静脉瘘血流量不足的常见原因[5]。

DSA检查是评价血管病变的金标准，但其价格昂贵，技术要求高，难以普及。虽然螺旋CT血管造影及磁共振血管造影均可以血管结构，评估血管狭窄的存在及程度，但由于动静脉瘘的特殊解剖结构及血流特征，常难以取得满意图像。多普勒超声检查具有上述检查不可替代的优势，其软组织分辨率高，可以动态观察血管壁结构、管腔特征及血流特征，采用多普勒技术后可以量化的分析，应用十分成熟[6-7]。动静脉瘘连接桡动脉及头静脉，血流自桡动脉流向头静脉，正常的动静脉瘘彩超表现为桡动脉增粗，血流加速，多普勒频谱呈低阻高速型，头静脉管腔增宽，血流动脉化，多普勒频谱成像动脉血流频谱。动静脉瘘口血流呈高速湍流，多普勒频谱为五彩镶嵌型，彩超能够直接显示动静脉瘘口及头静脉、桡动脉管腔、管壁、血流情况及血流量[8]。

血栓形成及血管狭窄的常见原因包括血管吻合口内膜损伤、管壁瘢痕及纤维化、血流速减低、血液高凝状态等[9]。血栓形成的彩超表现为动静脉瘘口及头静脉内扁平状或半球形低回声，不随着探头压力增加改变形状，相应部位血管管腔狭窄，血流速度增快，呈湍流[10]。本研究共显示动静脉瘘血栓形成21例，发生部位包括头静脉18例，瘘口3例，说明动静脉瘘血栓常见于头静脉侧。本研究还显示动静脉瘘口狭窄24例，瘘口内径1.1～2.4 mm，平均(2.1±0.2)mm，除血栓所导致血管狭窄外，血管壁瘢痕及纤维化也是其常见原因。本研究100例患者中，吻合口面积3～4 mm2者数量最多，4～8 mm2者数量最少，随着吻合口面积增加，血流量明显增加，由于患者均因血液透析时体外血流量持续减少，瘘口杂音消失或瘘口部位不适进行彩超检查，检查目的性强，阳性率高，结果显示吻合瘘口面积与血流量存在一定关系，瘘口狭窄是导致血流量减少的重要原因。本研究通过ROC曲线评估彩超对动静脉瘘血栓及狭窄评价，结果显示以彩超血流量＜330 mL/min为诊断标准，彩超血流量评估动静脉瘘血栓及狭窄的灵敏度、特异度分别为95%和88%。而以彩超血流量及彩色多普勒联合评估动静脉瘘血栓及狭窄，其线下面积达到0.96(95%CI=0.91～0.99)，说明彩超检查对动静脉瘘血栓及狭窄具有很高的准确性，完全可以满足临床诊疗的要求，且可以用于日后复查对照，操作简便，可重复性强。

综上所述，在血液透析患者动静脉内瘘血栓及狭窄的评估中，彩超具有很高的临床应用价值。

[1]郝清斌,刘丽红,刘建元,等.透析用上肢自体动静脉内瘘的临床研究[J].中国普通外科杂志,2012,21(12):1554-1557.

[2]吕剑.彩色多普勒超声在监测自体动静脉内瘘中的应用价值[J].实用医学影像杂志,2011,12(4):258-260.

[3]陆明晰,叶有新,蒋欣欣,等.超声介入治疗血液透析移植血管动静脉内瘘狭窄的应用研究[J].中华超声影像学杂志,2012,21(10): 913-914.

[4]喻晓东.动静脉内瘘对血液透析患者血流动力学及左心功能的影响[J].海南医学,2009,20(3):10-11.

[5]高海港,苏光明,祝莉,等.超声对血液透析动静脉内瘘常规监测中的应用价值[J].医学影像学杂志,2010,20(4):592-595.

[6]徐元恺,张丽红,张文云,等.自体动静脉内瘘建立后的血管重构及其影响因素[J].中华肾脏病杂志,2014,30(6):424-428.

[7]曹家高.浅析我院血液透析患者自体动静脉内瘘闭塞的原因[J].中国中西医结合肾病杂志,2014,11(3):259.

[8]韦国毅,黄健源,王奕.超声在血液透析患者自体动静脉内瘘功能评估中的应用[J].重庆医科大学学报,2013,38(9):1097-1100.

[9]刘春乘,时莹瑜,崔天雷,等.尿毒症患者动静脉内瘘术前超声评估及标记的价值[J].华西医学,2014,29(4):725-727.

[10]薄华颖,夏稻子,张宇虹.维持性血液透析患者动静脉内瘘并发症的超声诊断分析[J].实用医院临床杂志,2013,10(4):149-151.

Application value of ultrasound in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.

MENG Lin-xia,HE Fang,WANG Feng,ZHANG Ling.
Department of Ultrasound,Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine,Baoji 721001,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo evaluate the clinical value of ultrasonography in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula in hemodialysis patients.MethodsA total of 100 cases of chronic hemodialysis patients, who admitted to Baoji Hospital of Traditional Chinese Medicine and treated with arteriovenous fistula from June 2014 to June 2016,were selected as research subjects.Ultrasound examination was performed to observe the patency of the internal arteriovenous fistula of the subjects and the abnormal ultrasound findings,and the relationship between anastomotic area and blood flow volume was analyzed.The diagnosis of arteriovenous fistula thrombosis and stenosis in hemodialysis patients was analyzed by ROC curve.ResultsThere were 21 cases of arteriovenous fistula thrombosis,including 18 cases of the first vein,3 cases of fistula.There were 24 cases of arteriovenous fistula stenosis with the diameter of 1.1～2.4 mm and the average diameter of(2.1±0.2)mm.In 100 patients,the anastomosis area of 3-4 mm2was the most with 38 cases,and the anastomosis area of 4-8 mm2was least with 27 cases.The blood flow increased significantly with the increase of the anastomotic area(F=34.187,P＜0.05).ROC curve analysis showed that the area under the curve was 0.85 in the evaluation of thrombosis and stenosis of arteriovenous fistula with ultrasound blood flow(95%CI=0.75-0.90).Taking ultrasound blood flow＜330 mL/min as diagnostic criteria,the sensitivity and specificity of ultrasound blood flow in evaluating the thrombus and stenosis of arteriovenous fistula were 95%and 88%,respectively.The thrombus and stenosis of arteriovenous fistula were assessed by ultrasound blood flow and color Doppler with the area below the line for 0.96(95%CI=0.91-0.99).ConclusionUltrasound has a high clinical value in the assessment of arterial venous fistula thrombosis and stenosis in hemodialysis patients.

Ultrasonography;Doppler;Arteriovenous fistula;Stenosis;Hemodialysis

R445

A

1003—6350（2017）12—1981—03

2016-12-17)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.12.029

孟临侠。E-mail：mlx117@126.com