肾脏Ewing/PENT肉瘤1例并文献复习

王淮林，连 鑫，王明睿，周洪澜，高宝山

(吉林大学第一医院 泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春130021)

肾脏Ewing/PENT肉瘤1例并文献复习

王淮林，连 鑫，王明睿，周洪澜，高宝山*

(吉林大学第一医院 泌尿系统疾病诊治中心，吉林 长春130021)

Ewing肉瘤(Ewing sarcoma)或原始神经外胚层肿瘤(Primitive neuroectodermal tumor，PNET)是指包括骨和软组织Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在内的一类小圆细胞恶性肿瘤，多发生于长骨和骨盆，发生于实质脏器者少见，仅占肉瘤类的1%，罕见于肾脏。肾Ewing/PENT肉瘤恶性程度高、侵袭性强，治疗效果不佳且预后较差。现将本院收治的一例肾Ewing/PNET肉瘤诊治经过及治疗情况报道如下。

1 临床资料

女性患者，57岁，因间断性左侧腰腹部疼痛1月余就诊。专科查体：左肾区叩痛阳性，左侧肋缘下5 cm可触及巨大瘤体，质硬，活动度尚可。彩超检查：左肾形态失常，未见正常肾内结构，可见实质性肿物占据左肾，似有数个实质性回声及囊性无回声融合而成，形态不规则，边界欠清，实质部分范围约14.0 cm*8.0 cm，其内可见高阻性血流信号，囊性回声较大者5.0 cm*4.0 cm。肾脏CT平扫及三期增强检查：左肾体积增大，见团块状高密度影，最大层面约10.5 cm*8.8 cm，密度不均，CT值16-36 HU，增强扫描呈不均匀强化，累及肾盂，包绕肾血管，周围脂肪间隙模糊，呈渗出性改变；左肾门区及腹膜后见多发软组织密度影，大小约0.5 cm-3.0 cm，胰腺及脾脏受压移位，压迫左侧腰大肌，并与之分界欠清(图1)。

(A)平扫，(B)皮质期，(C)实质期，(D)排泄期图1 左肾肿瘤CT平扫及三期增强影像

手术采取经腹腹腔镜根治性左肾切除术，镜下触探隆起肿物与周围组织轻度粘连，活动度尚可。在腹膜外脂肪与肾周筋膜(Gerota筋膜)间游离左侧腹膜，肾周筋膜与左侧腹膜粘连。暴露左侧肾脏的前壁及腹主动脉，在左肾下极与腹主动脉间游离切开肾周筋膜，找出左侧生殖静脉及左侧输尿管上段。在腹主动脉及生殖血管外侧，沿腹主动脉游离切断左侧肾周筋膜前叶，在肾蒂水平以下切断腹主动脉外侧的肾周筋膜。游离出左侧输尿管，切断肾蒂表面及上方的肾周筋膜，沿腹主动脉向内侧游离清除肾蒂周围及腹主动脉表面的结缔淋巴组织(使之包含在切除的肾周筋膜脂肪囊内)。探查左肾静脉内无质硬的瘤栓。游离出左肾动脉，阻断左肾动脉供血并切断左肾动脉。阻断左肾静脉并切断左肾静脉。左侧肾上腺形态未见异常，常规保留。完整游离左侧肾脏及肿瘤并取出。术后患者恢复顺利，术后第6日出院。

术后病理：左肾原始神经外胚叶肿瘤(Ewing/PNET肉瘤)，侵及肾窦脂肪结缔组织，肿瘤体积13.0 cm*12.0 cm*10.0 cm，核分裂象约20/10HPF，脉管及神经未见癌浸润，输尿管切缘及血管切缘未见肿瘤浸润。10倍镜下：一致性的小细胞弥漫性片状生长，肿瘤局部侵及肾窦脂肪组织(图2A)；40倍镜下：肿瘤细胞为小多角形细胞组成，细胞核圆，浓染，核浆比高，可见大量核分裂，并菊形团结构(图2B)。免疫组化结果：Ki-67(+30%)，Syn(+)(图2C)，Vimentin(弱+)，CD99(+)(-)(图2D)，CP-pan(-)，EMA(-)，WT-1(-)，P63(-)，LCA(-)。患者术后左腰腹部疼痛消失，随访3个月复查腹部CT平扫未见肿瘤复发及转移(图3)。

图2 HE染色 (A)*100，(B)*400 免疫组化(C)Syn，*400，(D)CD99，*400

图3 术后3个月CT平扫影像

2 讨论

Ewing肉瘤(Ewing sarcoma)或原始神经外胚层肿瘤(primitive neuroectodermal tumor，PNET)是指包括骨和软组织Ewing肉瘤、Askin瘤和PNET等在内的一类小圆细胞恶性肿瘤，多发生于长骨和骨盆，发生实质脏器者少见，仅占肉瘤类的1%[1]，罕见于肾脏。Seemayer等1975年报道首例发生于肾脏的PNET肿瘤[2]。肾Ewing/PNET肉瘤可发生于任何年龄，以一侧肾脏单发多见，多见于青年，无明显性别差异[3]。

2.1 临床表现

肾Ewing/PNET肉瘤临床表现主要取决于其发生部位、肿瘤大小、有无侵犯周围器官及是否发生远处转移，原发于肾脏者以腰腹部疼痛多见，累及集合管者可见肉眼血尿。

2.2 影像学特点

肾Ewing/PNET肉瘤血供较丰富，动态增强扫描实质为中等以上强化，肾皮髓质期为中等强化，实质期持续强化。术前常被误诊为肾癌，需与肾脏其他肿瘤鉴别：(1)肾癌：以透明细胞癌最常见，发病年龄大，多发生于肾皮质，易发生淋巴结转移和肾静脉癌栓，增强扫描呈“快进快出”。(2)肾母细胞瘤：以腹部包块为临床表现，恶性程度高，易侵袭周围组织器官及转移，瘤体可见脂肪成分，好发于2-4岁儿童。(3)肾恶性淋巴瘤：发病年龄大，多为双侧，实质内多发均匀低密度，轻度强化，常有后腹膜淋巴结肿大及肾周间隙浸润，无肾血管侵犯或肾静脉癌栓表现。(4)肾错构瘤：出血易致肿块周围边缘模糊，与周围结构境界不清，但肿块内可见脂肪密度。(5)肾转移瘤：发病年龄大，有原发肿瘤病史。

2.3 其他实验室检查

肾Ewing/PNET肉瘤实验室检查一般无明显异常，若发生其他器官转移，可出现相应异常。

2.4 诊断

肾Ewing/PNET肉瘤早期无明显临床症状，影像学上与肾脏其他肿瘤较难鉴别，确诊主要依靠组织病理学、免疫组化及分子学检查。肾Ewing肉瘤光学显微镜下见瘤细胞较均匀一致，呈圆形，细胞核圆形或卵圆形，核膜清楚，染色质细而分散，可见小核仁，胞质少，淡嗜伊红色。免疫组化显示瘤细胞表达Vim和Mic-2(其产物CD99)，不表达S-100蛋白、神经微丝蛋白[4]。肾PNET镜下主要表现为大量形态单一的原始小圆细胞，核染色质深染，胞质稀少，核分裂象易见，呈片状、梁状或条索状排列，并可见特征性的Homer-Wright菊形团结构。免疫组化表达CD90、突触素和神经元特异性烯醇化酶，其中CD99表达对PNET的诊断具有较高的特异性。多数学者认为Homer-Wright菊形团及菊形团排列趋势和电镜下存在神经内分泌致密体或免疫组化有至少两种神经标志物的表达是诊断PNET的重要依据[5]。本例免疫组化：Ki-67(+30%)，Syn(+)，Vimentin(弱+)，CD99(+)(-)，CP-pan(-)，EMA(-)，WT-1(-)，P63(-)，LCA(-)。

2.5 治疗

肾Ewing/PNET肉瘤治疗多采用根治性肾脏切除术的手术治疗联合以阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、放线菌素-D以及异环磷酰胺、依托泊苷等为主的化疗及放疗的综合治疗。肾Ewing/PNET肉瘤恶性程度高、侵袭性强，常包绕肾周血管，常侵犯肾盂，可形成肾静脉瘤栓，早期即可发生肺、肝、淋巴结等转移。生存期短，原发于肾内者较肾外患者预后差，静脉内有癌栓者预后更差。术后最短生存期为3个月，平均生存期为16.8个月[6，7]。生存期与疾病的早期诊断、手术治疗、病理分期及术后放化疗有关，多种药物联合化疗及放疗有助于改善预后。

[1]Angel JR,Alfred A,Sakhuja A,et al.Ewing’s sarcoma of the kidney[J].Int J Clin Oncol,2010,15:314.

[2]Seemayer TA,Thelmo WL,Bolande RP,et al.Primitive neuroectodermal tumors[J].Perspect Pediatr Pathol,1975,2:151.

[3]Shin JH,Lee HK,Rhim SC,et al.Spinal epidural extraskeletal Ewing sarcoma:MR findings in two cases[J].AJNR,2001,22:795.

[4]Petkovic M,Zamoio G,Muhvic D,et al.The first report of extraosseous Ewing’s sarcoma in the rectovaginal septum[J].Tumori,2002,88:345.

[5]Schmidt D,Herrmann C,Jtirgens H,et al.Malignant peripheral neureectodermal tumor and its necessary distinction from Ewing’S sarcoma.A report from the Kiel Pediatric Tumor Registry[J].Cancer,199l,68:2251.

[6]Marley EF,Liapshis H,Humphrey PA,et al.Primitive neuroectodermal tumor of the kidney-another enigma:A pathologic,immunohistochemical,and molecular diagnostic study[J].Am J Surg Pathol,1997,21:354.

[7]Parham DM,Roloson GJ,Feely M,et al.Primary malignant neuroepithelial tumors of the kidney:a cIinicopathologic analysis of 146 adult and pediatric cases from the National Wilms’ Tumor Study Group Pathology Center [J].Am J Surg Pathol,2001,25(2):133.

吉林省科技发展计划项目(20160101100JC)

*通讯作者

1007-4287(2017)06-1097-03

王淮林,男，26岁，硕士，主要研究方向：泌尿系统肿瘤的诊治。

2016-09-18)