右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞应用于小儿先天性髋关节脱位手术的影响

刘双梅,仲 宇,吴秀英*

(1.中国医科大学附属盛京医院 麻醉科,辽宁 沈阳110004;2.辽宁省肿瘤医院 重症监护病房,辽宁 沈阳110042)

右美托咪定复合罗哌卡因骶管阻滞应用于小儿先天性髋关节脱位手术的影响

刘双梅1,仲 宇2,吴秀英1*

(1.中国医科大学附属盛京医院 麻醉科,辽宁 沈阳110004;2.辽宁省肿瘤医院 重症监护病房,辽宁 沈阳110042)

先天性髋关节脱位是小儿较为常见的先天畸形，常常需要髋臼成形、股骨截骨等手术治疗。手术时间长，刺激强度大，术后患侧肢体石膏固定活动受限，造成小儿术后躁动及疼痛剧烈。骶管阻滞麻醉因其镇痛效果好，副作用少及操作简单的特点被广泛应用于小儿下腹部及下肢手术的镇痛。单纯罗哌卡因骶管阻滞持续镇痛时间仅为4-6 h，国外文献报道[1]，右美托咪定作为佐剂应用于成人神经阻滞可有效延长罗哌卡因镇痛时间，麻醉方法安全可靠。本文将右美托咪定及罗哌卡因复合应用于小儿骶管阻滞麻醉，观察其临床应用的镇痛、镇静效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究经中国医科大学附属盛京医院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。选择2016年1月至2016年12月在我院行择期单侧先天性髋关节脱位手术的患儿60例。纳入标准：年龄2-6岁，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级。排除标准：凝血功能障碍，存在穿刺禁忌症，骶管闭合，先天性心脏病，癫痫，交流或智力障碍，发育迟缓，过度肥胖，对已知药品过敏，严重肝肾功能障碍，严重遗传代谢疾病患儿。采用随机数字表法将纳入的60例患儿随机分为观察组和对照组，每组30例。

1.2 方法 患儿术前常规禁食禁饮，入手术室后监测心电图，血压，血氧饱和度，开放静脉通道，予以舒芬太尼0.1 μg/kg，异丙酚3 mg/kg,顺式阿曲库铵0.1 mg/kg,面罩辅助通气，待患儿肌肉松弛行气管插管机械通气，设定麻醉机呼吸参数，潮气量为8-10 ml/kg,呼吸频率15-20次/分，吸呼比为1∶2，维持呼吸末二氧化碳波动在35-45 mmHg之间。两组患儿均采取左侧卧位，在超声定位下采用22G留置针行骶管穿刺，穿刺成功后对照组予以单纯0.2%罗哌卡因1 ml/kg(最大药量不超过20 ml)，观察组予以1 μg/kg右美托咪定复合0.2%罗哌卡因1 ml/kg。麻醉维持：吸入1- 1.5 MAC的七氟醚与1:1氧气和氧化亚氮。若心率低于60次/分，予以阿托品0.02 mg/kg静脉推注。手术结束后停止吸入七氟醚，氧流量开至6 L/min,待患儿自主呼吸恢复拔管送入术后苏醒室(PACU)。患儿苏醒且呼吸循环平稳后送回病房。

1.3 监测指标 (1)记录患儿入室后(T0)、拔管时(T1)，术后2 h(T2)、术后4 h(T3)、术后8 h(T4)、术后12 h(T5)的心率、平均动脉压，记录手术时间。(2)术后随访记录T1、T2、T3、T4、T5时镇痛评分(FLACC评分)及镇静评分(Ramsay评分)。FLACC评分：从面部表情，下肢状态，活动程度，哭闹程度，安慰是否有效5方面分3个等级对患儿进行疼痛评估。Ramsay评分：1分：患者焦虑、不安或烦躁；2分：患者合作、定向力良好或安静；3分：患者仅对命令有反应；4分：患者对轻叩眉间或强声刺激反应敏捷；5分：患者对轻叩眉间或者强声刺激反应迟钝；6分：患者对轻叩眉间或者强声刺激无任何反应。(3)记录术中心率减慢人数，术后呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应发生率。

2 结果

2.1 一般资料 两组患儿性别、年龄、身高、体重、手术时间等一般资料无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2.2 两组患儿心率、平均动脉压的比较 观察组患儿心率及平均动脉压变化较对照组稳定，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患儿术后镇静、镇痛评分比较 观察组术后镇痛评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。观察组术后镇静评分在T1、T2时高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患儿的一般资料

表2 两组患儿心率、平均动脉压的比较

*P<0.05

表3 两组患儿术后镇痛、镇痛评分比较

*P<0.05

2.4 两组患儿不良事件发生率的比较 两组患儿均无呼吸抑制发生，观察组和对照组患儿心动过缓发生概率分别为10%和6.7%、恶心呕吐发生率分别为3.3%和10%，3种不良事件发生率无统计学差异(P>0.05)。

3 讨论

近年来右美托咪定的临床研究不断深入，鲍勃·杨[2]等人对右美托咪定的实验研究及临床应用进行综述，介绍了右美托咪定作为新型α2受体激动剂具有镇静、镇痛、抗焦虑等多方面优势及多方式给药的应用特点。2013年中华医学会麻醉学分会提出右美托咪定的临床应用指导意见，文章指出右美托咪定可应用于成人及小儿的诱导前镇静和维持；苏醒期镇静及耐受导管处理；区域阻滞镇静；有创检查，机械通气和特殊人群等。

随社会经济水平的提高人类对舒适化医疗越来越重视，多模式镇痛方式被不断提倡，为减轻患者痛苦，增加患者及家属满意度，小儿围术期麻醉管理对麻醉医生提出更高要求。国内有研究[3]证明在小儿气管异物取出术中，右美托咪定辅助静吸复合全麻用于小儿气管异物取出术的效果较静吸复合全麻好,且并发症少。Park等人[4]研究证实右美托咪定作为佐剂应用于小儿硬膜外注射能够延长局麻药作用时间，增强镇痛作用且对呼吸影响轻微。国内有文献报道[5]右美托咪定联合神经阻滞可减少苏醒期躁动，降低苏醒期躁动评分。Raof等人[6]在研究中发现右美托咪定应用于小儿腹横肌神经阻滞时可减少布比卡因的药物用量。

在一项meta分析[7]中可以看到，纳入的19项RCT研究中共计844例患者，右美托咪定能够调控围手术期应激反应的内分泌因子，并显著降低患者术后肾上腺素、去甲肾上腺素水平。本文针对小儿先天性髋关节脱位手术应用0.2%罗哌卡因复合1 μg/kg右美托咪定行骶管阻滞，观察发现右美托咪定组患儿心率血压波动较单纯罗哌卡因组平稳，且术后镇静评分增加，考虑其机制为右美托咪定与蓝斑α2受体结合，激活下行脑桥-脊髓去甲肾上腺素能控制系统，增强脊髓背角抑制性突触传递，从而减少伤害性信息传递，降低体内儿茶酚胺类物质的释放，从而保持血流动力学相对稳定及相对良好的镇静评分。

有研究[8]表明右美托咪定联合罗哌卡因用于择期行膝关节镜患者的治疗可显著减轻关节镜术后疼痛，并延长镇痛时间。国内有学者[9]将右美托咪定应用于臂丛神经阻滞麻醉中，证实右美托咪定可有效缩短感觉运动神经阻滞起效时间，并延长镇痛时间且安全性良好。由于小儿不能自身表达术后疼痛及不适，无法应用视觉模拟评分和0-10级数字模拟自评法对小儿术后疼痛进行评估，而FLACC评分[10]可以准确直观反映小儿术后疼痛，观察术后镇痛情况并给予干预措施。本研究显示与对照组相比，右美托咪定复合罗哌卡因行骶管阻滞小儿术后镇痛时间长，镇痛效果强，考虑机制为右美托咪定通过增加外周神经Aδ纤维和C纤维的钾导电，延长局麻药作用时间，通过激动α2A 受体调节痛觉过敏作用，缩短神经阻滞起效时间并延长神经阻滞镇痛时间。本研究未进行多种剂量右美托咪定的应用效果对比，为比较得出临床应用效果最好的临床剂量，还需进一步大样本多中心研究。

因此，本研究结果证明1 μg/kg右美托咪定复合0.2%罗哌卡因应用于先天性髋关节脱位的小儿骶管阻滞麻醉可增强并延长术后镇痛效果，降低苏醒期躁动的发生率，不增加术后不良反应发生，在临床中可借鉴应用。

[1]Li J,Wang H,Dong B,et al.Adding dexmedetomidine to ropivacaine for femoral nerve block inhibit local inflammatory response[J].Minerva Anestesiologica, 2017 Jan 20.doi: 10.23736/S0375-9393.17.11430-6.[Epub ahead of print]

[2]鲍勃·杨,熙赞·康,斯妍娜,等.右美托咪定的实验研究和临床应用[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):1034.

[3]孙传良,孙玉兰,李爱荣,等.右美托咪啶辅助静吸复合全麻用于小儿气管异物取出术的效果[J].中华麻醉学杂志,2012,32(5):632.

[4]Park S J,Shin S,Kim S H,et al.Comparison of Dexmedetomidine and Fentanyl as an Adjuvant to Ropivacaine for Postoperative Epidural Analgesia in Pediatric Orthopedic Surgery[J].Yonsei Medical Journal,2017,58(3):650.

[5]郭 英,肖庆华,邱卫东.探讨右美托咪定联合神经阻滞对小儿全身麻醉苏醒期的影响[J].北方药学,2016,13(7):99.

[6]Raof R A,El Metainy S A,Alia D A,et al.Dexmedetomidine decreases the required amount of bupivacaine for ultrasound-guided transversus abdominis plane block in pediatrics patients: a randomized study.[J].Journal of Clinical Anesthesia,2017,37:55.

[7]Chen W,Liu B,Zhang F,et al.The effects of dexmedetomidine on post-operative cognitive dysfunction and inflammatory factors in senile patients.[J].International Journal of Clinical & Experimental Medicine,2015,8(3):4601.

[8]Paul S,Bhattacharjee D P,Ghosh S,et al.Efficacy of intra-articular dexmedetomidine for postoperative analgesia in arthroscopic knee surgery.[J].Ceylon Medical Journal,2010,55(4):111.

[9]周立梓,曹雪黎,廖小萍.不同剂量右美托咪定联合罗哌卡因对臂丛神经阻滞效果的影响[J].中国药房,2015(30):4210.

[10]尹 露,殷小容.FLACC疼痛评估量表在全麻苏醒期患儿疼痛评估中的应用[J].四川医学,2015(9):1221.

国家自然科学基金资助(No.81600971)

*通讯作者

1007-4287(2017)06-1025-03

2017-01-25)