冠状动脉支架置入术后自发性脊髓硬膜外血肿二例

姜凯莲 林晓静

264400 山东省威海市中心医院心内科

·病例报告·

冠状动脉支架置入术后自发性脊髓硬膜外血肿二例

姜凯莲 林晓静

264400 山东省威海市中心医院心内科

硬膜外血肿； 血管成形术，经腔，经皮冠状动脉； 氯吡格雷

1 病例资料

病例1：患者，男性，77岁，主因胸部不适5 d，加重7 h于2016年3月7日入院心内科。患者既往高血压、糖尿病病史，吸烟60余年，约40支/d，无血友病病史，无遗传病史。入院查体无明显阳性体征。入院后完善血常规、血凝常规等检查均未见异常。2016年3月7日心电图检查结果示：窦性心律、T波异常；胸部CT检查结果示：慢性支气管炎并肺气肿，主动脉、冠状动脉钙化。入院后查肌钙蛋白0.152 ng/ml。诊断为急性心肌梗死、慢性支气管炎、肺气肿。急性心肌梗死诊断明确后临时给予阿司匹林肠溶片0.3 g、氯吡格雷片300 mg，随后常规每日口服阿司匹林肠溶片0.1 g 1次/d、氢氯吡格雷片75 mg 1次/d。2016年3月11日行冠状动脉造影检查，选择右侧桡动脉为入路动脉，结果示：左前降支(left anterior descending，LAD)中端狭窄最重处达99%；右冠状动脉(right coronary artery，RCA)之后降支(PD)中段可见95%的局限性狭窄。与患者家属协商后，于LAD病变处置入1枚支架(APEX Balloon)，于PD支病变处置入1枚支架(Firebird)。术中共应用肝素7 000 U。术后手术穿刺处无明显渗血，其他部位无明显出血。2016年3月11日夜间患者出现右下肢大腿外侧疼痛不适症状，给予布桂嗪注射液、双氯芬酸钾片口服后疼痛缓解不明显，2016年3月12日逐渐出现双下肢麻木、疼痛及活动受限症状。请骨外科会诊查体：腰4、5棘突后方压痛、叩痛，前屈活动受限，双下肢感觉减退，以L5、S1神经支配区为著，左拇背伸肌力4级，双侧Babinski征(±)。行T8～S1区CTM平扫+MPR重建检查结果示：考虑T8～12及L1～5水平椎管血肿，硬膜外血肿可能性大(见图1)。于骨外科经药物保守治疗，患者右下肢疼痛、麻木及活动受限症状逐渐改善。

病例2：患者，女，70岁，因“剑突下疼痛2年，加重1个月”于2016年5月8日入住我院心内科。患者既往无高血压、糖尿病病史，无吸烟嗜好，无血友病病史，无遗传病史。入院查体无明显阳性体征。入院后完善血常规、血凝常规等检查均未见异常。2016年5月9日通知手术时临时给予氯吡格雷片300 mg，常规每日口服阿司匹林肠溶片0.1 g 1次/d、氯吡格雷片75 mg 1次/d。2016年5月10日行冠状动脉造影检查，选择右侧桡动脉为入路动脉，结果示：LAD近端可见85%左右的管状狭窄，中段可见70%左右的管状狭窄。与患者家属协商后，于LAD病变处置入2枚支架(LEPU DES、Firebird DES)。术中共应用肝素7 000 U。术后手术穿刺处无明显渗血，其他部位无明显出血。患者于2016年5月10日夜间左右出现腹部及腰腿部疼痛，给予双氯芬酸钾片口服及布桂嗪注射液肌注后疼痛稍缓解，后患者出现双下肢麻木、不能活动症状，请骨外科会诊查体：胸腰段压痛、叩击痛，双下肢感觉减退，肌力0级，肌张力正常，双侧Babinski征(-)。行MRI检查示硬膜外血肿(见图2)。2016年5月12日转骨外科并在全麻下行胸腰段硬膜外血肿探查清除椎板减压术，手术切除胸11～腰2棘突及椎板，显露可见血肿位于胸11～腰2硬膜外，范围约12 cm×1 cm，脊髓受压严重，胸12水平硬膜外约2 cm×1 cm血管迂曲成团，破裂出血，神经剥离子剥除血肿，双极电凝烧灼血管团止血，确切止血，检查无活动性出血，逐层缝合切口。术后患者腰腿部、腹部疼痛症状及下肢麻木、不能活动症状逐渐改善。

2 讨论

自发性脊髓硬膜外血肿是一种临床少见的疾病，据Holtas等[1]报道该病的发病率为0.1/10万。血管畸形、抗凝和溶栓药物、抗血小板药物等为自发性脊髓硬膜外血肿的常见危险因素，硬脊膜外静脉丛及动脉破裂、畸形血管破裂等[2]可能会导致自发性脊髓硬膜外血肿。本院短期内两例患者冠状动脉支架置入术后出现脊髓硬膜外血肿属于非常罕见的情况。冠状动脉支架置入患者术前均需口服氯吡咯雷片300 mg，术中均需应用一定量肝素，术前、术后均需常规口服阿司匹林肠溶片、氯吡咯雷片且需皮下注射低分子量肝素。抗凝、抗血小板药物是两例患者的危险因素。且第二例患者手术时可见：胸12水平硬膜外约2 cm×1 cm血管迂曲成团，破裂出血，考虑存在硬膜外血管畸形。

脊髓硬膜外血肿多见于椎管背侧，椎管腹侧少见，分析原因主要是椎管背侧硬膜外脂肪较多、静脉丛较丰富，而腹侧静脉丛与椎管的黏连较背侧紧密[3]。上述两例患者脊髓硬膜外血肿均发生在椎管背侧，其中第二例患者，术中显露胸11～腰2棘突及关节突关节，切除胸11～腰2棘突及椎板，即可显露血肿。

图1 行T8～S1区CTM平扫+MPR重建检查结果示：考虑T8～12及L1～5水平椎管血肿，硬膜外血肿可能性大(箭头所示)

图2 MRI检查示硬膜外血肿(箭头所示)

脊髓硬膜外血肿的早期诊断十分重要，冠状动脉支架置入术后患者怀疑该病时应当立即行CT或MRI检查，如置入支架允许应首选MRI，以免漏诊或误诊从而延误治疗。因为与CT相比较，MRI对椎管内软组织的辨别能力好，可以比较清晰地显示脊髓硬膜外血肿的部位、大小以及脊髓受血肿压迫的程度[4]。

多数学者认为脊髓硬膜外血肿患者一经确诊，应尽早手术清除血肿以解除脊髓压迫[5]。因脊髓硬膜外血肿多发于椎管背侧，故手术时多采用全椎板或半椎板切除术，彻底清除血肿。上述第二例患者确诊为脊髓硬膜外血肿后即采用椎板切除术显露血肿，并清除血肿，最终取得较好的效果。也有学者认为如果患者的神经症状早期开始恢复，且复查MRI显示血肿逐渐减小，可以考虑保守治疗[6]。上述第一例患者经药物保守治疗，血肿逐渐减小，症状逐渐缓解，最终病情好转出院。

上述两例冠状动脉支架置入术后自发性脊髓硬膜外血肿患者提醒我们：虽然发生几率较小，但对于进行介入手术，需行抗凝治疗的患者术前一定要注意患者存在出血风险。

利益冲突：无

[1] Holtas S，Heiling M，Lonntofe M.Spontaneous spinal epidural hematoma：fingdings at MR imaging and clinical correlation[J].Radiology，1996，199(2)：409-413.

[2] Hentschel SJ，Woolfenden AR，Fairholm DJ.Resolution of spontaneous spinal epidural hematoma without surgery：report of two cases[J].Spine，2001，26(22)：E525-E527.

[3] Groen RJ.Non-operative treatm-ent of spontaneous spinal epidural hematomas：a review of the literature and a comparison with operative cases[J].Acta Neurochir(Wien)，2004，146(2)：103-110.

[4] Braun P，Kazmi K，Nogeus-Melendez P，et al.MRI findings in spinal subdural and epidural haematomas[J].Eur J Radiol，2007，64(1)：119-125.

[5] Cai HX，Liu C，Zhang JF，et al.Spontaneous epidural hematoma of thoracic spine presenting as Brown-Sequard syndrome：report of a case with review of the literature[J].Spinal Cord Med，2011，34(4)：432-436.

[6] Duffill J，Sparrow OC，Millar J，et al.Can spontaneous spinal epidural haematoma be managed safely without operation? a report of four cases[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，69(6)：816-819.

(本文编辑：周白瑜)

Spontaneous spinal epidural hematoma after percutaneous transluminal coronary angioplasty and stenting：two cases report

JiangKailian，LinXiaojing

Cardiology Department，Weihai Central Hospital，Weihai 264400，China

Corresponding author：Lin Xiaojing，Email：373383301@qq.com

Epidural hematoma；Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary；Clopidogrel

林晓静，电子信箱：373383301@qq.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.014

2016- 10-25)