AngioJet Ultra血栓清除系统在肠系膜上动脉栓塞中的应用二例

洪晓明 徐承义 宋丹 刘成伟 苏晞

430022 武汉亚洲心脏病医院心内科

·病例报告·

AngioJet Ultra血栓清除系统在肠系膜上动脉栓塞中的应用二例

洪晓明 徐承义 宋丹 刘成伟 苏晞

430022 武汉亚洲心脏病医院心内科

肠系膜上动脉栓塞； 血栓抽吸； AngioJet

1 临床资料

病例一 患者男性，66岁。因“腹痛8 h”于2014年12月9日入院。入院前8 h患者田间劳作时突感腹痛，位于中上腹部，性质不清，程度重，不向他处放射，伴出汗、心悸、气短，蜷缩位可稍减轻，无呕吐、腹泻，无明显胸痛，无黑矇、晕厥，症状持续约2 h不缓解。就诊于当地医院，诊断为“急性心肌梗死”，具体不详。给予阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg，阿托伐他汀钙80 mg及哌替啶针100 mg肌肉注射后腹痛显著减轻，进一步转诊至我院急诊科。既往高血压史10余年，最高血压190/100 mmHg，药物治疗，血压控制良好。吸烟40余年，20支/d，未戒烟。无特殊家族史。入院查体：体温37.5 ℃，血压152/89 mmHg；颈部未闻及血管杂音；双肺呼吸音清，未闻及湿性啰音；心界不大，心率91次/min，心律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；剑突下压痛，无肌紧张、反跳痛，肝脾不大，肠鸣音6次/min；双下肢无水肿，四肢脉搏搏动良好、对称。急诊室心电图：房性心动过速(不等比下传)，ST-T改变(V2～V4导联ST段抬高，V3～V6、Ⅰ、aVL导联T波倒置或双向)。彩色超声心动图：双房扩大，左心室前壁室壁运动幅度减低，左心室收缩功能减低[左心室射血分数(LVEF)35%]，心包腔少量积液，心律不齐；房间隔小缺损(筛孔型，左向右分流)。肌钙蛋白I 0.688 ng/ml(参考值：0～0.04 ng/ml)。全血细胞计数：白细胞计数15.8×109/L，中性粒细胞百分比94.2%。患者于入院次晨进食稀饭后再发腹痛，位于脐周，局部压痛、肌紧张明显，无反跳痛，肠鸣音显著减弱(2次/min)，肛诊未及异常。约于腹痛2 h后多次排暗红色血便，首次约500 ml，之后每次100～200 ml。考虑消化道出血，予禁食，停用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素等抗栓药物，静脉推注埃索美拉唑、静脉泵入奥曲肽(善宁)并加强镇痛等对症治疗，症状稍减轻。复查全血细胞计数：白细胞计数19.9×109/L，中性粒细胞91.4%，血红蛋白130.8 g/L；大便常规+隐血(OB)：红细胞大量，OB(+)；腹部超声(肝胆胰脾双肾)示胆囊体积稍大、囊壁毛糙，余未见异常。患者以血便为主要表现，大便常规检查提示红细胞大量，出血定位在下消化道。分析该患者心电图，V1导联均可见p′波，频率150次/min，考虑房性心动过速，患者节律不整齐，考虑房速不等比下传。该患者房间隔缺损，加之节律不整齐的房性心律失常，易并发循环栓塞。拟诊急性肠系膜上动脉栓塞(acute superior mesenteric artery embolism，ASMAE)，紧急行腹部动脉血管CT造影确诊(图1)；冠状动脉CT造影：三支血管未见狭窄病变，同时CT发现心尖部呈球形扩张性改变(图2)。至此，诊断ASMAE明确，心脏改变考虑应激性心肌病。治疗方案考虑急诊肠系膜上动脉取栓术，结合本院诊疗技术特点，决定采用机械抽吸导管行肠系膜上动脉血栓抽吸治疗。机械抽吸装置为Medrad公司AngioJet Ultra血栓清除系统，选用右侧股动脉入径，置入7F动脉鞘管，指引导管选择JR 4.0，指引导丝选择Runthrough。术中肠系膜上动脉造影：肠系膜上动脉血栓闭塞。沿指引导管送指引导丝Runthrough通过病变至肠系膜上动脉远段，沿导丝送机械抽吸导管至血栓病变处反复多次抽吸，肠系膜上动脉远段显影良好(图3)。术后症状缓解，低剂量普通肝素抗凝，维持部分凝血活酶时间40～60 s，择期出院。

病例二 患者女性，65岁。因“腹痛5 h”于2015年9月13日入院。入院前5 h患者突发腹痛，性质不清，伴恶心、出汗，无放射痛，无呕吐、呕血、腹泻、黑便，无胸痛等其他表现，我院急诊以“腹痛待查”收住院。既往史：2014年10月10日因“冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病 陈旧性前壁心肌梗死 室壁瘤并血栓形成 室性心动过速”植入体内埋藏式自动除颤仪；5年前患脑梗死，无后遗症；2型糖尿病病史8年，未治疗；高血压史10年余，未规律药物治疗；10余年前因双下肢静脉曲张行手术治疗。家族史无特殊。入院查体：体温36 ℃，血压176/100 mmHg；左侧锁骨下可见陈旧性手术疤痕；肺部查体无阳性体征；心率45 次/min，律齐，未闻及瓣膜杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音弱，3 次/min，肝脾肋下未及；双下肢静脉曲张术后表现。辅助检查：心电图示心室起搏心律，心室率45 次/min。超声心动示左室扩大(舒张期左室内径5.7 cm)，前间隔、左室前壁心尖段及心尖部室壁运动幅度减低，心尖部室壁瘤(3.8 cm×1.9 cm)，左室射血分数30%。腹部超声(肝胆胰脾)未见异常。全血细胞计数：白细胞计数 16.8×109/L，中性粒细胞89.3%，血红蛋白129.4 g/L。D-二聚体2.021 μg/ml(参考值范围：0～0.250 μg/ml)。入院后肝肾功能、凝血功能、甲状腺功能、红细胞沉降率均正常。肌钙蛋白I正常。B型利钠肽正常。患者持续腹痛，并进行性加重，间断有呕吐。查体全腹部有明显压痛，无反跳痛，肠鸣音明显减弱，2次/min。紧急行腹部动脉血管CT造影检查，结果示ASMAE(图4)。诊断ASMAE明确，急诊行肠系膜上动脉造影，选择左桡路径，置入6F动脉鞘管，送多功能造影导管至肠系膜上动脉开口，造影见肠系膜上动脉血栓闭塞(图5A)。更换6F指引导管JR 3.5至肠系膜上动脉开口，送指引导丝Runthrough至肠系膜上动脉远段，沿导丝送AngiJet抽吸导管至血栓病变处反复多次抽吸，造影见血栓负荷明显减少，造影见肠系膜上动脉远段显影良好(图5B)。术后患者腹痛症状即刻缓解，术后给予皮下注射低分子肝素抗凝，择期出院。

图1 肠系膜上动脉近段血栓闭塞(箭头所示)；图2 冠状动脉CT造影(A：左心室舒张期表现；B：左心室收缩期心尖部呈球形改变)

A：血栓抽吸术前肠系膜动脉造影示肠系膜上动脉血栓闭塞；B：AngioJet机械血栓抽吸导管(箭头所示)；C：机械血栓抽吸术后肠系膜上动脉显影良好图3 血栓抽吸术前后肠系膜上动脉显影变化

2 讨论

ASMAE在病理上表现为肠系膜上动脉血栓栓塞或原位血栓形成。ASMAE的栓子主要来源于心脏，如反复发作的心律失常，尤其是心房颤动导致左心耳和左心房附壁血栓的脱落、心肌梗死后的附壁血栓、心脏瓣膜病变处的赘生物以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等。随着腔内治疗的增多，也有医源性栓塞的报道[1]。上述两例患者均有心脏基础疾病，病例一为房间隔缺损和不等比下传的房性心动过速，病例二为陈旧性心肌梗死合并室壁瘤及附壁血栓，以上均属于发生ASMAE的危险因素，且两例患者均未规范进行抗栓治疗。

图4 CT造影显示肠系膜上动脉近段血管长约63.0 mm管腔不规则充盈缺损，近中段分支受累；图5血栓抽吸术前后肠系膜上动脉显影变化[A：选择性造影发现肠系膜上动脉近段血栓完全闭塞；B：机械血栓抽吸术后造影显示肠系膜上动脉远段显影良好(箭头所示)]

ASMAE由于早期症状不典型，且发病率低，属于极其容易误诊的急腹症之一。58.1%的患者初诊时分别被误诊为急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道穿孔、急性胃肠炎等。由于症状、体征不典型，早期确诊困难，临床常因认识不足而误诊，一旦发生广泛的肠梗死，死亡率高达60%～100%[2-4]，主要死亡原因是肠坏死导致中毒性休克，继发多脏器功能障碍综合征。当患者出现腹痛尤其是剧烈腹痛且与腹部体征不符，合并上述危险因素特别是有心房颤动等基础疾病时，应考虑本病。迅速通过腹部超声、腹部X线平片、腹部CT等检查排除常见急腹症后，进行针对性检查予以确诊。CT造影的诊断灵敏度和特异度分别为93%和94%，阳性预测值和阴性预测值分别为100%和94%，可作为确诊方法之一[5]。

研究报道肠耐受完全缺血时间为12 h，早期诊断是降低ASMAE死亡率的关键。一旦确诊应立即采取积极有效的治疗措施。常见治疗方法包括：(1)药物治疗：对于发病时间小于12 h而没有腹膜炎的早期病例，也可通过外周静脉溶栓及抗凝治疗；1 h内腹痛缓解是治疗成功的重要指标；(2)经皮导管治疗包括导管内取栓、溶栓、支架置入和灌注罂粟碱等；(3)外科手术治疗包括肠系膜上动脉切开采用Forgarty球囊导管取栓术、坏死肠管切除术、肠系膜上动脉旁路手术。药物治疗一旦病情进展或出现肠坏死征象应及时行手术或介入治疗。庄艳等[6]通过对874例ASMAE病例的临床荟萃分析得出，保守治疗失败率为47.7%，其中溶栓治疗失败率为33.3%；外科手术治疗失败率为42.5%，介入治疗失败率为20.8%。外科手术的高死亡率降低了ASMAE的外科治疗优势，而经皮导管血栓抽吸及经导管溶栓治疗的疗效文献报道不尽相同。溶栓治疗存在出血的潜在风险，导管抽吸血栓多因血栓负荷大、长段病变等难以充分发挥负压抽吸作用而使血栓抽吸困难，反复取栓后栓子变小变碎会进入远端分支，可能造成远端动脉栓塞，这时就需要抽吸力量更大的治疗装置。

AngioJet血栓清除系统(以下简称AngioJet)作为机械性血栓抽吸装置的代表，是通过流体击碎并吸引动脉内血栓而将其移出体外的一种新的动脉介入治疗技术。其通过特制双腔导管的流入腔将0.9%氯化钠溶液高速喷射至导管尖端(动脉内血栓处)，同时通过流出腔再将喷射出的0.9%氯化钠溶液流吸出，从而在导管尖端形成局限性低压区，造成真空效应(伯努利效应)。此效应可吸引、击碎血栓并将其通过流出腔移出体外。该技术抽吸力量大，尤其适合血栓负荷大的患者，目前其治疗效果在冠状动脉领域已得到证实，JETSTENT研究证实AngioJet在治疗大面积血栓的ST段抬高型心肌梗死患者有临床收益[7]。此两例患者均为肠系膜上动脉血栓栓塞，血栓负荷重，选择抽吸能力强大的AngioJet，均取得满意的即刻效果，并迅速改善腹痛等肠道缺血症状同时降低住院期间死亡率。

Angiojet在下肢动脉、肾动脉、肝静脉、肺动脉等外周血管血栓性疾病中应用具有较多经验[8-10]，但应用于ASMAE，仅有少许个案报告[11-12]。Ballehaninna等[11]报道1例76岁男性患者，新发心房颤动，持续腹痛2 d住院。肠系膜上动脉造影明确诊断ASMAE，Angiojet血栓抽吸后仍残留血栓，远端血管显影不良，肠系膜上动脉内留置EOKS导管持续小剂量溶栓治疗，最终获得成功。潘升权等[12]报道3例ASMAE患者，其中2例有心房颤动病史，1例为肠系膜上动脉夹层。均采用AngioJet早期清除血栓后再联合导管溶栓，疗效满意。

ASMAE起病急促，早期诊断尤为重要，肠系膜上动脉CT造影检查有助于早期诊断，Angiojet能够早期清除血栓，恢复血供，对ASMAE具有良好的效果。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

Case report：application of the AngioJet percutaneous thrombectomy system for the treatment of acute superior mesenteric artery embolism: two cases

HongXiaoming,XuChengyi,SongDan,LiuChengwei,SuXi

DepartmentofCardiology,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China

Correspondingauthor:XuChengyi,Email:tjxiaoxu@163.com

Superior mesenteric artery embolism；Thrombus aspiration； AngioJet

徐承义，电子信箱：tjxiaoxu@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.013

2016-10-25)