碎裂QRS波对疑诊冠心病患者的冠状动脉狭窄程度和发生恶性心律失常的预测价值

赵瑞平 张勇 万真真

014040 包头市中心医院心内科(赵瑞平)；014040 包头市中心医院 内蒙古医科大学包头临床医学院(张勇)；261500 高密市人民医院心内科(万真真)

·临床研究·

碎裂QRS波对疑诊冠心病患者的冠状动脉狭窄程度和发生恶性心律失常的预测价值

赵瑞平 张勇 万真真

014040 包头市中心医院心内科(赵瑞平)；014040 包头市中心医院 内蒙古医科大学包头临床医学院(张勇)；261500 高密市人民医院心内科(万真真)

目的 探讨碎裂QRS波(fQRS)对疑诊冠心病患者的冠状动脉狭窄程度和发生恶性心律失常的预测价值。方法 回顾性分析2012年1月至2013年12月在包头市中心医院心内科住院，临床考虑冠心病并行选择性冠状动脉造影的患者492例，根据患者入院后前3 d内心电图有无fQRS波将其分为两组，其中fQRS波阳性组271例，fQRS波阴性组221例，比较两组患者冠状动脉狭窄程度和恶性心律失常发病率的差异。结果 fQRS波阳性组疑诊冠心病患者的冠状动脉造影检查阳性率高于fQRS波阴性组(86.7%比66.1%，χ2=29.718，P<0.001)，fQRS波阳性组恶性心律失常发病率也高于fQRS波阴性组(8.1%比3.2%，χ2=5.379，P=0.02)。结论 fQRS波对疑诊冠心病患者的冠状动脉狭窄程度和发生恶性心律失常有预测价值。

碎裂QRS波； 冠状动脉疾病； 恶性心律失常

心肌梗死和恶性心律失常是引起心血管疾病患者死亡的主要原因。碎裂QRS波(fragmented QRS，fQRS)是心肌细胞受损的标志性心电指标，表示心肌细胞去极化的不均衡的电生理变化，其与心肌细胞纤维化和坏死息息相关。国内外研究表明，fQRS波与心肌梗死及恶性心律失常存在相关性[1-2]。本研究通过回顾性分析 492例疑诊冠心病患者的心电图，探讨fQRS波对冠状动脉狭窄程度及恶性心律失常的预测价值。

1 对象和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2012年1月至2013年12月在包头市中心医院心内科住院，临床考虑冠心病并行选择性冠状动脉造影(CAG)检查的患者492例，其中女性214例，男性278例，年龄30～85岁，平均(58.2±10.2)岁。患者住院时间均≥10 d。排除标准：既往有急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死、束支传导阻滞、起搏器植入病史者，此外，考虑fQRS波是心肌区域性损坏的标志，是心肌瘢痕和纤维化的标识，如高血压性心脏病、风湿性心脏病、先天性心脏病和心肌病等心肌疾病患者均予排除[3]。

1.2 研究方法

根据患者入院后前3 d内标准12导联静息心电图中有无fQRS波将其分为fQRS波阳性组和fQRS波阴性组，其中fQRS由两名工作5年以上的医师共同判定，最终由1名主任医师确定诊断。详细记录两组患者的一般资料，包括年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症等。

根据CAG检查结果，分别统计两组中冠状动脉狭窄<50%(轻度)、50%～70%(中度)和≥70%(重度)的病例数，以CAG显示冠状动脉狭窄≥50%为CAG检查阳性，描述fQRS 波诊断的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值等，从而评估fQRS 波对冠心病冠状动脉狭窄程度的预测价值。此外，分别记录两组中左前降支(LAD)、左回旋支(LCX)和右冠状动脉(RCA)狭窄≥50%的病例数(对于多支、多处血管病变，通过CAG判断“罪犯血管”进行分类)，进一步探讨fQRS波对不同血管病变的预测价值。

记录患者入院后前10 d内的Holter、心电图、心电监护观察到的恶性心律失常，并统计两组恶性心律失常发病率，分别描述fQRS波诊断的灵敏性、特异性及阴性预测值等，来评估fQRS波对恶性心律失常的预测价值。

1.3 诊断标准

1.3.1 冠心病的诊断标准[4]采用德国西门子数字平板血管造影系统，在X线下行常规体位造影，冠状动脉狭窄的严重程度用其管腔内径的狭窄的百分比来表示，当单支或多支冠状动脉内径狭窄≥50%为CAG检查阳性，可考虑诊断为冠心病。

1.3.2 恶性心律失常的定义[5]引起血流动力学障碍如晕厥等症状的心律失常均定义为恶性心律失常，本研究纳入临床常见的几种恶性心律失常类型，包括频发室性期前收缩、短阵室性心动过速、心室颤动、多源性室性期前收缩、室早二联律、预激合并心房颤动、高度房室传导阻滞、窦性停搏和病态窦房结综合征。

1.3.3 fQRS波定义和诊断标准[6]fQRS波指的是QRS波在两个连续导联呈RSR′型(≥1个R′波，R波或S波存在切迹)，但并无典型束支传导阻滞的心电图图形。常规12导联心电图(滤波范围0.15～100 Hz，走纸速度25 mm/s，标准电压10 mm/mV)，QRS波(<120 ms)呈三向波或多向波，表现为存在额外的R(R′)波，或者R波或S波出现顿挫或切迹(S波切迹多发生在底部)，或者有>1个R′的不规则QRS 波形出现在冠状动脉供血区域对应的两个或两个以上连续导联。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较

根据患者入院后前3 d内标准12导联静息心电图中有无fQRS波将492例入选患者分为fQRS波阳性组(271例)和fQRS波阴性组(221例)。fQRS波阳性组中男性154例(56.8%)，年龄32～85岁，平均(59.3±9.1)岁；fQRS波阴性组中男性124例(56.1%)，年龄34～78 岁，平均(57.9±8.5)岁。两组患者的年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症和吸烟比例差异均无统计学意义(均为P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者冠状动脉狭窄程度比较

CAG检查结果显示，冠状动脉狭窄<50%(轻度狭窄)111例(22.6%)，狭窄50%～70%组(中度狭窄)87例(17.7%)，狭窄≥70%(重度狭窄)294 例(59.8%)。CAG检查阳性在fQRS波阳性组的发生率为86.7%，在fQRS波阴性组的发生率为66.1%，fQRS波阳性组的CAG检查阳性率高于fQRS波阴性组(86.7%比66.1%)，差异有统计学意义(χ2=29.718，P<0.001)，计算fQRS波诊断的灵敏度为0.617，特异度为0.676，阳性预测值为0.867，阴性预测值为0.339。此外，fQRS波阳性组冠状动脉重度狭窄的发生率高于fQRS波阴性组(81.7%比69.9%)，差异有统计学意义(χ2=7.136，P=0.007)，见表2。

表1 两组患者基线资料比较

注：fQRS波：碎裂QRS波

表2 两组患者冠状动脉狭窄程度比较[例(%)]

注：a包含冠状动脉狭窄<50%和无狭窄的病例

2.3 两组LAD、LCX和RCA病变比较

CAG检查阳性的病例中，fQRS波阳性组的LCX病变发生率明显高于fQRS波阴性组(34.0%比15.1%)，差异有统计学意义(χ2=16.537，P<0.001)，fQRS波阳性组的LAD和RCA病变发生率与fQRS波阴性组比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表3。

表3 两组LAD、LCX和RCA病变比较[例(%)]

注：LAD：左前降支；LCX：左回旋支；RCA：右冠状动脉

2.4 两组患者发生恶性心律失常的情况比较

fQRS波阳性组有22例发生恶性心律失常，其中频发室性期前收缩14例，短阵室性心动过速1例，多源性室性期前收缩2例，室早二联律1例，高度房室传导阻滞3例，窦性停搏1例；fQRS波阴性组有7例发生恶性心律失常，其中频发室性期前收缩4例，多源性室性期前收缩2例，高度房室传导阻滞1例。fQRS波阳性组的恶性心律失常发病率高于fQRS波阴性组(8.1%比3.2%)，差异有统计学意义(χ2=5.379，P=0.02)。

3 讨论

本研究表明，在疑诊冠心病并行CAG检查的患者中，fQRS波阳性者的冠状动脉狭窄程度较fQRS波阴性者严重，同时前者较后者恶性心律失常的发病率高，差异均有统计学意义(P<0.05)。可见，碎裂QRS波对疑诊冠心病患者的冠状动脉狭窄程度和发生恶性心律失常有一定的预测价值。谢晓红等[7]对fQRS与急性冠状动脉综合征患者冠状动脉病变之间相关性进行探讨，发现fQRS 可作为评估冠状动脉病变范围、程度的一种无创指标。国外一项关于148例冠状动脉慢性闭塞病变患者的研究表明，fQRS波可作为冠状动脉侧支循环不良的预测指标(OR：3.559，95%CI：1.708～7.415，P=0.001)[2]。同样，fQRS波对心肌梗死患者及心肌病患者发生恶性心律失常具有较高的预测价值。国内凌亚萍[1]对120例陈旧性心肌梗死患者发生室性心律失常的研究表明，fQRS波是陈旧性心肌梗死患者发生室性心律失常的高危指标。与此相似，国外一项研究通过对361例心肌病患者观察发现，心电图出现宽或窄fQRS波均与患者发生恶性心律失常密切相关[8]。周萌等[3]对急性心肌梗死患者fQRS与室性心律失常、心率变异性及左心室收缩功能的相关性研究显示，fQRS波的出现可能与室性心律失常，尤其是恶性室性心律失常事件及心率变异性明显降低有关，另外与患者左心室收缩功能明显下降有关，均与本研究结果相似。本研究进一步对CAG阳性的两组患者累及LAD、LCX和RCA病变的发生率分析表明，fQRS波阳性组累及LCX的发病率明显高于fQRS波阴性组，提示fQRS波对LCX病变引起的缺血具有较高的预测价值，这与李英兰和李跃荣[4]的相关研究结果一致。

fQRS波是心肌区域性损害的标志，是心肌瘢痕和纤维化的标志。心电图上fQRS波是由于心肌瘢痕形成导致心肌细胞去极化延迟，心肌传导障碍而形成的。当冠心病心肌缺血时，区域心肌细胞纤维化改变，导致该区域电生理活动不同步而形成fQRS波，这也可能是fQRS能预测恶性心律失常发生的病理生理基础。

目前临床上通过观察心电图ST-T动态改变来评估可疑冠心病患者的心肌缺血情况，但其仍存在一定的局限性，如果能将缺血性ST-T改变与fQRS波进行联合分析，也许可提高心肌缺血诊断的灵敏度和特异度。本研究尚存在不足之处，如我们仅对患者住院期间发生的恶性心律失常进行了记录，未记录入院前及出院后患者的情况，王晋丽等[9]心电监护时间对检出心律失常和心肌缺血的价值研究显示，延长心电监护时间可能在检出心律失常中更有意义，但监护时间的长短对心肌缺血的检出影响不大，这也提示我们的不足之处；此外，仅对fQRS 波与疑诊冠心病患者发生恶性心律失常的关系进行了研究，而与急性心肌梗死、陈旧性心肌梗死及心肌病等患者发生恶性心律失常的关系不在研究范围内，有待后续继续探讨。

综上所述，本研究表明疑诊冠心病患者心电图中出现fQRS波，提示临床医生患者冠状动脉可能存在严重狭窄引起心肌缺血并能发生恶性心律失常，从而及早发现和干预疾病进展，提高心脏病患者生存质量，降低心原性猝死发生。

利益冲突：无

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(本文编辑：谭潇)

Predictive value of fragmented QRS wave in the degree of coronary artery stenosis and malignant arrhythmia in patients with suspected coronary heart disease

ZhaoRuiping，ZhangYong，WanZhenzhen

DepartmentofCardiology，BaotouCentralHospital，Baotou014040，China(ZhaoRP)；BaotouClinicalMedicalCollege，InnerMongoliaMedicalUniversity，BaotouCentralHospital，Baotou014040，China(ZhangY)；DepartmentofCardiology，GaomiCityPeople’sHospital，Gaomi261500，China(WanZZ)

Correspondingauthor:ZhaoRuiping，Email:ruipingzhao@163.com

Objective To study the predictive value of fragmented QRS(fQRS)wave for malignant arrhythmia and the severity of coronary artery stenosis in patients with suspected coronary heart disease. Methods A total of 492 patients with clinically suspected coronary heart disease were selected to perform a retrospective analysis and were hospitalized and underwent selective coronary angiography(CAG)from Baotou Central Hospital from January 2012 to December 2013.According to the standard 12 leads electrocardiogram(ECG)performed in first three days after admission，the subjects were divided into 2 groups: group with fQRS(n=271)and group without fQRS(n=221).The differences of baseline clinical information，the extent of coronary stenosis and the incidence of malignant arrhythmia were evaluated and compared between the 2 groups. Results The positive rate of CAG in fQRS positive group was significantly higher than that of fQRS negative group(86.7%vs. 66.1%，χ2=29.718，P<0.001).In addition，the incidence of malignant arrhythmia in fQRS positive group was significantly higher than that in fQRS negative group(8.1%vs. 3.2%，χ2=5.379，P=0.02). Conclusions The fQRS has a high predictive value for malignant arrhythmia and the severity of coronary artery stenosis in patients with suspected coronary heart disease.

Fragmented QRS complex； Coronary artery disease； Malignant arrhythmia

赵瑞平，电子信箱：ruipingzhao@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.03.006

2016-06-21)