弹性固定在下胫腓联合损伤的临床疗效分析

朱贤平 滕 晓 王 勇 王湖兵 泮宸帅

弹性固定在下胫腓联合损伤的临床疗效分析

朱贤平 滕 晓 王 勇 王湖兵 泮宸帅

目的 探讨合并有下胫腓联合损伤的踝关节骨折脱位中应用弹性固定下胫腓联合损伤的临床疗效。方法 踝关节骨折脱位患者42例，分为观察组（弹性固定）20例与对照组（螺钉固定）22例。比较两组手术时间、术中出血量、术后AOFAS踝-后足评分。结果 所有患者均至少随访1年。两组间年龄及性别组成、术中出血量、及手术时间差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组1例出现螺钉断裂，所有患者未出现迟发性的下胫腓联合分离。对照组未出现螺钉松动、退出等情况。观察组未出现纽扣钢板内陷及骨道增宽等情况。两组术后6、12个月行AOFAS踝-后足评分，优良率差异无统计学意义（P＜0.05）。结论 在踝关节骨折脱位合并有需手术干预的下胫腓联合损伤中，应用螺钉固定及弹性固定均能取得良好效果，但采用弹性固定下胫腓联合是一种更符合生理的固定方式，对踝关节功能影响小，有利于早期康复训练，避免不必要的附加拆除手术。

弹性与非弹性固定 下胫腓联合损伤 踝关节骨折脱位

踝关节骨折脱位是骨科常见的损伤，下胫腓联合是踝关节稳定性的重要维持结构。在踝关节损伤中下胫腓联合的损伤约占10%，在踝关节骨折脱位中更为常见。距骨在踝穴中外旋是造成下胫腓联合损伤的主要原因。目前最常用的手术方法是下胫腓联合横形螺钉的非弹性固定［1］。作者通过比较弹性固定系统（双纽扣缝线系统）与非弹性固定系统（螺钉固定术）治疗下胫腓联合损伤的疗效，探讨双纽扣缝线系统是否可取代螺钉固定术用于治疗下胫腓联合损伤。

1 临床资料

1.1 一般资料 2012年5月至2015年4月本院收治踝关节骨折脱位中合并需要固定下胫腓联合损伤的患者42例，其中男29例，女13例；年龄18.5～66岁，平均年龄（40.4±3.6）岁。致伤原因：车祸外伤15例、摔倒扭伤20例、高处坠落伤7例。伤后手术时间3h～10d。纳入标准：（1）AO分型中Danis-Weber C型和B型踝关节骨折脱位。（2）术前行踝关节三维CT重建确定下胫腓联合损伤，并在术中行Hook实验，见腓骨外移＞4mm即诊断为下胫腓联合损伤。（3）无影响关节功能训练的全身因素及其它损伤如开放伤创面、颅脑损伤、合并肢体其它部位损伤等。随机分成2组，20例和对照组22例。观察组应用Endobutton与Tightrope弹性固定下胫腓骨联合。对照组应用螺钉固定术行非弹性固定。

1.2 方法 （1）术前评估：全面体格检查及辅助检查除外其他重要脏器功能障碍，术前均行踝关节正侧位X线片，踝穴位及三维CT检查，明确下胫腓联合损伤。术前评估皮肤状况，行跟骨牵引，待肿胀消退后择期行手术治疗。（2）手术方法：患者仰卧位，硬膜外麻醉成功后，上气囊止血带，常规以踝关节外侧及前内侧入路显露，采用锁定解剖钢板固定腓骨远端骨折，内踝空心钉固定，内侧三角韧带铆钉重建，后踝空心螺钉固定后，应用Hook实验检查下胫腓联合稳定性，确定是否需要下胫腓联合固定。以点式复位钳经皮夹持复位下胫腓联合，C型臂X线机透视复位满意，于胫距关节间隙上方约2.0～3.0cm，自腓骨外侧向胫骨侧保持前倾约25°打入，非弹性螺钉固定组选择3.5皮质骨螺钉，保持踝关节背伸5°左右打入，穿透3层皮质。弹性固定组使用4.0钻头钻孔、测深，将引导针自腓骨侧向胫骨侧经钻孔引出，进而将针尾的袢钢板引导至胫骨内侧孔外，然后在腓骨侧反向拉紧尾部卡于腓骨孔外的纽扣钢板，使双钢板之间的绊环收紧，打结固定腓骨侧绊环及钢板。两组患者均再次进行Hook试验，确认胫腓联合恢复稳定后，关闭创口。（3）术后处理：对于非弹性固定的患者术后采取石膏外固定于踝关节功能位4周，术后10～12周拆除下胫腓螺钉后进行负重训练，弹性固定患者术后未进行外固定，术后2d即进行踝关节功能训练。术后8周下地进行负重训练。

1.3 随访 术后行正侧位X线片检查，术后3、6、12个月行正侧位X线片复查，观察术后内固定有无松动、断裂，扭孔钢板有无内陷，骨道有无增宽，有无迟发性胫腓联合分离等。并对第6、12个月随访时应用AOFAS踝-后足评分系统进行评分。

1.4 观察指标 记录两组患者年龄、手术时间、术中出血量、住院时间，第6、12个月AOFAS踝-后足评分的优良例数（＞75分为优良）。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0统计软件。正态分布的计量资料以（x±s）表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术切口均Ⅰ期愈合，术中无骨折、血管神经损伤。所有患者术后均获得＞1年随访。两组患者手术时间、术中出血量差异无统计学意义（P＞0.05），住院时间观察组较对照组时间短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。术后对照组1例患者出现螺钉断裂，难以完全取出。所有患者未出现迟发性下胫腓联合分离。对照组未出现螺钉松动、退出等情况。观察组未出现纽扣钢板内陷及骨道增宽等情况。两组术后6、12个月AOFAS评分比较差异无统计学意义。见表2、3。

表1 两组一般资料对比（x±s）

表2 两组术后6个月AOFAS评分比较（n）

表3 两组术后12个月AOFAS评分比较（%）

3 讨论

下胫腓联合是一个由下胫腓前、后韧带及横韧带组成的微动关节，在维持踝关节的稳定、运动协调起着极为重要的地位。当足处于旋前或旋后位时，外旋暴力是导致下胫腓联合韧带损伤的主要原因［2］。如处理不当，将会明显影响踝关节的功能，加剧关节退变。合理有效地处理下胫腓联合损伤一直被重视，随着各项基础研究及临床疗效的观察，非弹性螺钉一直被广泛应用，弹性固定下胫腓联合损伤也逐渐被认可。由于下胫腓联合是微动关节，会随踝关节的运动而发生轻微转动，当踝关节从最大跖屈位到最大背伸位时，踝穴会相应增宽1.5mm，在行走时，胫骨相对距骨有5°～6°的旋转，这种生物力学特点使踝穴既保持稳定又有一定的弹性。

下胫腓联合损伤通常发生于旋前-外旋IV度、旋后-外旋IV度、旋前外展III度踝关节骨折脱位时（即AO-Danis-WeberC型和B型）［3］。如合并有三角韧带或内踝骨折，且腓骨骨折在踝关节水平间隙上方＞3～4.5cm时，下胫腓联合损伤需进行有效固定才能获得满意的稳定性。以往普遍认为X线为主要诊断手段，需拍摄踝关节正侧位及踝穴位，必要时可加做旋前外旋应力位片和外翻应力位片。大多数学者认为，在踝关节正位上胫腓联合间隙增宽＞6mm；踝穴位胫腓重叠影＜1cm；在踝关节正位上胫腓重叠影＜6mm。只要符合上述任何1条，即可诊断为下胫腓联合分离。目前认为仅通过X线较难诊断轻微下胫腓联合损伤，其敏感性及特异性受到学者的广泛质疑。X线诊断一个具有三维空间的下胫腓联合韧带较为局限，越来越多的CT三维重建可以弥补这一缺陷［4］。目前踝关节镜逐渐被认为是诊断下胫腓联合损伤的金标准。作者采用的方法是：术前患者常规行正侧位及踝穴位的X线检查，同时对于可疑下胫腓联合损伤的患者行CT及三维重建，进一步明确诊断。术中，行Hook实验，见腓骨外移＞4mm即诊断为下胫腓联合损伤。

螺钉固定术行下胫腓联合固定目的是给予下胫腓韧带的重新愈合及纤维重塑提供绝对稳定的环境，使其在拆除螺钉后韧带重新愈合后承受下胫腓在踝关节活动时的微动［5］。吴少科等［6］认为下胫腓联合螺钉内固定可使下胫腓联合得到较好的稳定性，为新鲜撕裂的下胫腓前、间、后韧带的愈合提供无张力环境，提高术后韧带愈合的质量；在下胫腓韧带急性损伤中，韧带断端纤维瘢痕挛缩不严重，复位固定下胫腓联合后韧带可靠拢、粘连、自行修复，而不需利用肌腱转位修复下胫腓韧带组织。Bekerom Michel P.J等［7］对236例下胫腓联合损伤的患者行螺钉固定，其中11例患者出现胫腓骨骨性联合，4例患者出现螺钉断裂，1例患者出现迟发的下胫腓分离，而无患者出现螺钉松动及螺钉退出。但非弹性固定不符合下胫腓联合的生物力学特点，在未拆除螺钉时负重可能导致螺钉断裂。目前针对是否需要去除及取出螺钉的时间问题尚有争论。Miller等［8］研究表明下胫腓螺钉取出对术后功能的恢复有帮助，而Hamid等［9］研究发现取出与不取出下胫腓螺钉对患者的预后影响不大。目前大多数文献报道支持螺钉取出，时间以10～12周为宜。作者认为，应用胫腓骨螺钉固定，固定的这时间段中为下胫腓联合的愈合提供了一个较为有效的保障，螺钉未去除前下地负重后可能出现螺钉的断裂。本资料非弹性固定组选择10～12周拆除下胫腓螺钉后嘱患者可负重。

目前弹性固定的方法有胫腓钩固定、钢丝固定、双纽扣钢板等固定方法，目前临床上较为常用并广泛认可的是双纽扣钢板弹性固定法［1］。作者选用Endobutton与Tightrope进行弹性固定，其存在比螺钉更好的柔韧性，同时允许一定的微动，更加符合生理的特点。汤峰等［10］研究认为应用弹性固定技术治疗下胫腓联合损伤的强度、刚度和稳定性等生物力学性能均优于拉力螺钉内固定。Tim Schepers［11］研究认为，应用弹性固定能使患者更早回归工作，减少二次手术的优点，且AOFAS评分与非弹性固定无明显差异。本资料结果提示，两者在术后随访的AOFAS评分中优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。

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［6］ 吴少科, 陈航, 谭宏昌, 曾荣等. 修复与不修复下胫腓前韧带在下胫腓联合损伤治疗中的疗效比较. 中国骨与关节损伤杂志, 2013, 28(2): 122～124.

［7］ van den Bekerom MP, Kloen P, Luitse JS, et al. Complications of distal tibiofibular syndesmotic screw stabilization: analysis of 236 patients. J Foot Ankle Surg, 2013, 52(4): 456-459.

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Objective To investigate the clinical effect of flexible fastening in the treatment of anklebone fractures disposition with distal tibiof i bular syndesmosis injuries. Methods This investigation presented a prospective study of 42 patients who with distal tibiof i bular syndesmosis injuries and needed surgery. They were divided into experimental group（f l exible fastening）and control group（non-f l exible fastening）by using the completely randomized digital.There were 22 cases in the control group and 20 cases in experimental group. The age，gender composition before the operation，and the operation time，the hemorrhage volume during the operations，the AOFAS scores after the operation we compared between the two groups. Result All patients were followed up for at least 1 years.In the control group，1 cases of screw breakage occurred. No one had delayed separation of distal tibiof i bular syndesmosis .Loosening and pullout of screw had not happened in the control group . The button invagination and bone channel broadening had not happened in the experimental group .The AOFAS score had no different between the two groups at the sixth and twelfth months after the operation. Conclusion The fl exible fastening has a similar outcome compared with the non-f l exible fastening in treatment of distal tibiof i bular syndesmosis injury ，but may be more consistent with sport biomechanics and less effects in ankle function，leads to a quicker rehabilitation training and no additional operation.

Flexible fastening and non-f l exible fastening Distal tibiof i bular syndesmosis injuries Anklebone fractures disposition

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