透明质酸注射隆鼻的临床应用

2017-07-01曹迁范巨峰钱维张岩崑吕伟侯莹祝文浩陈永军李宁

中国美容整形外科杂志 2017年1期

曹迁范巨峰钱维张岩崑吕伟侯莹祝文浩陈永军李宁

·临床论著·

透明质酸注射隆鼻的临床应用

曹迁范巨峰钱维张岩崑吕伟侯莹祝文浩陈永军李宁

目的评价应用透明质酸注射隆鼻的临床效果。方法将2013年9月至2014年9月在首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科就诊的179例求美者作为研究对象，观察其应用透明质酸注射隆鼻后的临床效果、疗效维持时间及并发症发生情况。结果本组求美者注射透明质酸隆鼻后，均对美容效果满意。鼻部填充量为0.8～2.0 ml，平均1.6 ml。疗效维持时间6～9个月。注射后有18例即刻出现局部淤青，均在1周内通过冰敷消退。术后随访6～12个月，无感染，组织缺血、坏死，增生性瘢痕，肉芽肿，血管栓塞等严重并发症发生。结论应用透明质酸注射隆鼻，是一种安全有效的方法，值得临床推广使用。

隆鼻术；透明质酸；注射填充；并发症

自2013年9月至2014年9月，首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科对179例求美者应用透明质酸行注射隆鼻术，鼻部外形轮廓均取得较满意效果。现报道如下。

1 临床资料

本组共179例求美者。男性23例，女性156例；年龄18～58岁，平均33.5岁。首次注射者126例，第2次注射者25例，第3次注射者27例，第5次注射者1例。所有求美者注射的产品均为海薇（上海其胜生物制剂有限公司），单相交联，凝胶颗粒直径中位数为200～500 μm，其中80%的凝胶颗粒直径为80～1000 μm，所有凝胶颗粒均指已膨胀的凝胶颗粒。适应证：⑴健康求美者，希望鼻长度、鼻宽度、鼻尖突度及鼻背曲线等更符合美学标准；⑵鼻根、鼻背低平，鼻尖低垂，驼峰鼻，轻度凹陷畸形及假体隆鼻术后效果欠满意；⑶鼻部注射部位无感染灶及其他皮肤病变；⑷注射前2周内未应用抗凝或活血化瘀药物；⑸排除未控制的高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病。

2 方法

2.1 注射前准备充分告知求美者治疗风险并签署知情同意书；按正位、斜位、侧位、仰头位（轴位）拍照备案；标记鼻部填充区域；注射前可不行麻醉，或局部涂抹利多卡因凝胶并覆盖塑料薄膜行表面麻醉30 min。

2.2 注射隆鼻方法注射前根据求美者的面形、特殊要求、面部五官之间的比例关系以及鼻长、鼻宽、鼻尖角、鼻额角、鼻唇角等形态学指标（图1），确定透明质酸注射的部位以及剂量。若行表面麻醉，待擦拭掉利多卡因凝胶后，求美者取坐位或仰卧位，术者面对患者，注射区域以0.5%碘伏消毒3次，标记注射范围后注射透明质酸。

图1 鼻部美学标准

进行鼻根填充时，左手拇指、示指按压注射标记区两侧，右手持注射器（27 G锐针）倾斜45°，针孔面向上，沿中轴线，经皮下直达鼻骨骨膜浅层进针，呈线状边退针边注射，注射完毕后出针，这样在睑裂水平处形成新的鼻根；鼻根和鼻背均需填充的求美者其手法相同，采用27 G或30 G锐针多点进针填充；鼻尖处填充时，采用27 G锐针注射大翼软骨间，这样可使鼻尖微翘，轮廓更加美观，也使圆钝的鼻头显得小巧。注射填充剂量为0.8～2.0 ml，平均1.6 ml。在透明质酸硬化前术者用手捏鼻部塑形，达到满意的外观为止。

2.3 注射后处理注射后即刻拍照备案，求美者取坐位，冰敷注射区域15 min，以减轻疼痛、水肿、淤青等不适反应，取坐位可以避免冰敷物压迫填充处影响塑形效果。每次冰敷时间不宜过长，以免出现局部组织缺血、坏死。避免挤压、碰撞、按摩鼻部。忌烟酒及辛辣刺激性食物。无需口服抗生素。

3 结果

本组179例求美者在术后即刻鼻部形态均改善明显（图2，3）。效果维持6～9个月。术后即刻有18例出现局部淤青，48 h内间断给予冰敷治疗后，均在1周内完全消退。术后随访6～12个月，所有求美者无感染，组织缺血、坏死，增生性瘢痕，肉芽肿，血管栓塞等严重并发症发生。

4 讨论

4.1 透明质酸在美容外科的应用透明质酸是一种由D-N-乙酰氨基葡萄糖和D-葡萄糖醛酸构成的酸性黏多糖，其水溶液呈透明玻璃状，故名透明质酸[1]。其广泛存在于脊椎动物的结缔组织、黏液组织、眼球晶状体及某些细菌的荚膜之中，而且不同种群之间分子结构相同，故不存在物种和组织间差异。其在人体组织中也发挥着极其重要的作用，透明质酸是存在于皮肤内的多糖，为胶原和弹性蛋白纤维提供了空间支架，有维持皮肤水分、营养皮肤、抗衰老的特性[2]。

透明质酸对于不同物种或组织无免疫原性，在注射后不会引起过敏反应；在人体内留存的时间较长，可达6～12个月[1]，并且一旦出现过度矫正或误入血管可及时注入透明质酸酶，以将其降解，注射后30 min可发挥作用；传统的假体隆鼻术虽然有相对安全、置入物不易移动、效果明显等优势，但其缺点是手术过程复杂、创伤大、术后恢复时间长等。基于透明质酸的以上特性，近年来其成为了美容外科首选的生物填充材料。应用透明质酸注射隆鼻已成为目前国内最常见的美容手术之一。董彭涛通过对60例隆鼻求美者的研究发现，相对于硅胶假体隆鼻，透明质酸注射隆鼻可在不降低手术治疗效果的同时，降低手术并发症的发生率[3]。对于假体隆鼻术后出现的鼻部皮肤不整齐、左右不对称的情况，也可以注射透明质酸给予暂时性修饰[4]。然而，透明质酸注射隆鼻的主要缺陷是随着时间的延长，注射部位的透明质酸被逐渐降解吸收，为了维持填充效果需要定期重复注射，但其可在注射后一定时间内改善患者的鼻部形态及心理状态[5]。

图2 典型病例1，25岁女性，1.5 ml透明质酸注射隆鼻 a.术前 b.术后2周

图3 典型病例2，24岁女性，1.8 ml透明质酸注射隆鼻 a.术前 b.术后2周

4.2 鼻部的美学标准鼻以独特的外形和特殊的位置决定了整个面部的协调性及美观。鼻与额部、眉毛、眼睛、颧部、口唇相延续，在面部起着承上启下、联系左右的重要作用，维系着面部曲线的自然美。有学者将鼻分为鼻根、鼻背、鼻尖、鼻翼4个美学单位。东方人鼻长度为面部长度的1/3；鼻背宽度为鼻长度的3/5，为6～8 mm；鼻根在瞳孔连线稍偏上位置，而鼻背高度从鼻根至鼻尖之间应逐渐升高，至鼻尖高度为鼻长度的1/2；鼻尖略微上翘，与鼻背线条自然过度；鼻额角，即鼻背与眉间的夹角，以 130°～140°为宜；鼻尖角，即鼻背线与鼻小柱线的夹角，以85°～95°为宜；鼻唇角，即鼻小柱与上唇的夹角，以90°～100°为宜；鼻尖后旋角，即鼻小叶的表面切线与鼻小柱延长线的夹角，以50°～60°为宜[6]。此外，注射时还需考虑求美者的面形、特殊需求及五官形态协调等因素。

4.3 透明质酸注射隆鼻的注意事项 ⑴在术中为求美者准备镜子，告诉求美者每个注射部位大概可以达到什么效果。每注射完一个部位要让求美者自己观察，满意后才能进行下一个部位的注射，否则应该在术中及时纠正，这也是保证术后求美者满意度高比较关键的环节[7]。⑵注射层次。外鼻的解剖结构从外到内依次为皮肤、皮下组织、鼻骨和鼻软骨、鼻内黏膜。其中皮下组织可分为皮下浅脂肪层、纤维肌肉层和深部脂肪层[8]。而透明质酸的注射层次则位于深部脂肪层内，因这一层次组织较为疏松，透明质酸可以在其内均匀填充，从而使得鼻部外形过渡自然[9]。⑶根据求美者的审美要求及其鼻部形态决定注射剂量。由于透明质酸分子具有很强的吸水性（1 g重度交联的透明质酸可以吸收6 L的水，1 g轻度交联的透明质酸可以吸收3 L的水），因此，注射量要遵循“宁少勿多”原则，避免出现矫正过度甚至压迫邻近血管，造成组织缺血坏死。⑷术后局部水肿、淤青的处理。一部分求美者在接受透明质酸注射填充后会出现局部水肿、淤青的情况，若及时给予局部冰敷，水肿往往会在注射后1～3 d自行消失，淤青在注射后5 d左右消失。若3 d后水肿仍无明显缓解，可予以药物治疗[10-11]。⑸为预防血管栓塞的发生，术者可使用细针头，避免一次注射量过多。使用钝针头可降低刺入血管的概率[12]。术者应熟知注射区域的血管走行，鼻背中线和骨膜上平面是安全区域，并避免在鼻侧面注射[13]。进针后务必先回抽以保证未误入血管，注射时边退针边注射。一旦出现组织坏死征象，应立即停止注射，并尽可能吸出已注射的透明质酸，及时局部热敷以扩张血管，必要时注射透明质酸酶。