应用帽状腱膜网状三维固定技术的全面部上提术

邹大明邹剑邹芸李森恺

应用帽状腱膜网状三维固定技术的全面部上提术

邹大明1邹剑1邹芸1李森恺2

目的 探讨埋没导引技术在上提面颈部年轻化手术中的持久效果。方法 以颅骨为支撑，在帽状腱膜上下，用缝合线导引针进行三维立体概念的埋没导引缝合网状悬吊固定，注重力学分担，注重X、Z轴面组织的缝合分担受力，在Y轴整体上提下垂的面颈部软组织。结果 本组共580例患者。术后随访3～13年,所有患者对手术效果满意，无面部瘢痕、头部脱发、血管神经损伤等并发症发生。结论 应用埋没导引缝合技术行头部网状布线，实现三维立体缝合固定的面颈部软组织上提年轻化手术，符合力学原理，安全、有效，可达到持久的美容效果，值得临床推广应用。

面颈部年轻化；埋没导引缝合技术；颅骨腱膜网状固定

自2002-2016年，自贡大明美容门诊部应用埋没导引缝合技术行面颈部上提术580例，经长期随访，效果较好。现报道如下。

1 临床资料

本组共580例患者。男性17例，女性563例；年龄35～82岁。手术器械采用笔者发明的专用持针器和长缝合针，缝线选用聚乙醇酸PGA 2号可吸收线（苏州医用医疗器械有限公司）。

2 方法

2.1 麻醉方法

手术采用全身麻醉联合局部麻醉。全身麻醉采用咪达唑仑2 mg，5 min后给予芬太尼0.1 mg+丙泊酚100 mg静脉滴注。局部麻醉采用盐酸罗哌卡因100 mg+肾上腺素1 mg+生理盐水150～200 ml。术后注射1支吗啡或用镇痛泵。

2.2 手术方法

2.2.1 颅骨线 颅骨线又称颅骨着力线，包括C′、B′、A′（右）、O′、A′、B′、C′（左）7个连线点，距发际线5～8 cm。从左耳前、耳后荷包缝合上提固定，以帽状腱膜层为中心全层波状缝合，分别与相对应的发际线 C、B、A（右）、O、A、B、C（左）7 点连接，连接后，在B、A（右）、O、A、B（左）点穿出 5对 10根上提线，再到C′点（左右）出针，将预留尾线与右C点连接（图1～3）[1-2]。

2.2.2 发际线 发际线又称发际拉力线，是沿发迹边缘以帽状腱膜层为中心全层波状缝合。从右C′点进针，与颅骨线连接，右耳后、耳前荷包缝合[3]，从右C点出针，经过发际线 B、A（右）、O、A、B（左）点与相应的颅骨线B′、A′（右）、O′、A′、B′（左）点穿出5对10根上提线与发际线交叉（图1），钝性分离额部、颞部皮下组织。

对于颅骨线和发际线相对应的各点，助手用力上推额部，术者拉紧打结[B、A（右）、O、A、B（左）]，左侧C点预留颅骨尾线，与发际的尾线拉紧打结[3]。

图1 点、线、面网状固定板块 图2 分级提升面颈部下垂组织侧位示意（由下及上至头顶上提、悬吊的合力方向是为Y轴）图3 分级提升面颈部下垂组织正位示意

2.2.3 波状缝合 各点连线的进出针方式采用波状缝合（图4）。由浅入深，由深出浅，由浅及深，似为Z轴；水平前进方向为X轴。围绕帽状腱膜呈现立体缝合，在发际线点上打结。如此形成一块点、线、面的网状固定板块（图1），其固定点均经波状缝合固定在以帽状腱膜层（头部SMAS）为中心的深浅筋膜层[4-6]。

图4 波状缝合（由浅及深为Z轴；水平前进为X轴）

2.2.4 分级上提面颈部下垂组织 将面颈部分为5个提升悬吊部位，分级、分部位进行上提，注意两侧对称（图 2，3）[2-3，6]。

第1级：针对颈纹及木偶纹的耳后、颌、颈区上提、固定技术。从C′点进针，向下经胸锁乳头肌筋膜浅深层波状进出针，再经下颌角水平转向耳前，经C′点出针，再转C′点上提悬吊，打结固定，形成以颈阔肌（颈部SMAS）为中心的耳后、颈、颌部软组织上提的 1 级悬吊[3，6]。

第2级：针对颊部软组织松垂的颈、颌、颊区上提固定技术。从耳前C点进针，经耳前皮下至耳垂前点出针，再经颧弓区皮下进针，经C点出针打结，上提、悬吊、固定，形成颊部SMAS筋膜为中心的2级下垂的软组织上提悬吊和固定。两点上提、悬吊解决了颈和下颌部及颊区的下垂和老化体征[4，7]。

第3级：针对鼻唇沟的颧、颊上提、悬吊固定技术。从B点进针，经前额、颞区交界处波状进出针，再进入颧区，最后经C点出针，上提、悬吊打结固定，纠正颞、颧、颊部的软组织（SMAS筋膜移行部）下垂，形成3级上提悬吊固定[8]。

第4级：针对鱼尾纹的颞部上提悬吊固定技术。从A点进针，经颞区或外眦区出针，最终经B点出针上提，悬吊固定打结。纠正颞区和鱼尾纹（颞浅筋膜—SMAS延续部）的下垂，形成4级上提悬吊固定[3,9]。

第5级：针对眉毛、上睑上提、悬吊、固定技术。O点延长线两根，分别从额部分离腔内进入，从眉头出针，原针孔进针，全层经额肌（额部SMAS筋膜）波状行针，到眉梢出针，原针孔进针至B点（左、右）出针，拉紧打结，要注意观察两侧是否对称[10]，从而形成面、颞、颈部各个部位的SMAS的上提、悬吊、固定5级技术（图2，3）。以上各级、各部位均有重叠上提拉力[2]。

3 结果

图5 典型病例1，47岁女性，1次全面部上提术达满意效果 a.术前 b.术后5年 c.术后9年 d.术后14年

图6 典型病例2,45岁女性，1次全面部上提术达满意效果 a.术前 b.术后2年半 c.术后4年 d.术后6年半

图7 典型病例3,46岁女性，因患者急切达到满意效果每年行1次全面部上提术，3次手术后达满意效果 a.术前 b.第1次手术后半年 c.第3次手术后半年（第1次手术后3年半） d.第3次手术后1年（第1次手术后4年）

图8 典型病例4,76岁女性，1次全面部上提术后短期效果不理想，4年后达满意效果 a.术前 b.术后3年 c.术后4年

本组580例患者对手术效果均满意（图5～8）。术后疼痛1～2d，有轻度呕吐;3d后下床活动;水肿时间因人而异;多数患者在术后1～3周可恢复正常的工作与生活。随访3～13年，无瘢痕、脱发、面神经损伤等并发症发生。

4 讨论

4.1 临床研究阶段

第1阶段：自1994年4月至2001年12月，笔者受戏剧化妆提升眉毛及眼角的启发，共做471例手术。采用3-0慕丝编织线，在头皮下大面积荷包缝合上提中面部、颞部，上提效果虽好，但并发症较多，头皮疼痛时间长达1～2个月，易发生线结炎，发生率达20%以上，该手术方法已被弃用。

第2阶段：自2002年2月至今，受到女孩宽发卡固定头发紧而不乱的启示，进行双耳前后定位。采用以颅骨为支撑，以帽状腱膜为中心的深浅层可吸收缝合线网状固定法，此方法应用至今，共做580例手术。

4.2 整体上提优于局部

由于人的衰老是附着在颅骨表面的软组织松弛下垂，而且衰老是整体性的，局部美容手术对面部年轻化的改变作用局限，因此须从整体考虑来实现面部年轻化。年轻化手术的原则：先整体，后局部。即先粗调——注重整体轮廓；再细调——局部手术调整；后微调——充分利用现有各种技术手段，进行多去（去除多余的组织）少补（自体脂肪或合成材料填充）。目前流行的面颈部“微创”悬吊提升的各种方法，由于只注重局部（如颞部）上提，没有整体上提的概念，因此，提升效果不确定，不持久。

4.3 可吸收外科缝线吸收后形成新的纤维索带的临床病理学推理

可吸收外科缝线进入人体后是一种异物，刺激组织产生纤维包裹缝线吸收后，形成一条纤维索带，这种病理性纤维索带代替被吸收的缝线，成为永久性的上提，随着时间推移，该纤维索带会继续存在，维持上提功能。本组患者均具有持久的美容效果，也验证了这一推理的正确性。当然，此推理还需要动物实验及组织化学的病理检查结果来进一步证实[11-12]。

4.4 技术要求

该手术操作技术的难度体现在其技巧性及整体连续操作，因其是三维立体概念指导下的埋没导引缝合，是盲视手术，所以术者必须经过严格培训；同时因该手术的全部缝合线是一个连续完整的整体，故手术操作中不得有损伤缝合线的任何操作，缝合线打结、剪线必须规范[10]。

4.5 埋没导引缝合技术的三维立体概念

波状进针缝合是在兼顾了缝合人体体表组织的X轴（平行于体表组织）和Z轴（垂直于体表组织）全部软组织的有效缝合提升，减少了单一平面内的切割与滑脱；Y轴（沿冠状轴方向）是对抗地心引力，向站位头顶方向的提升悬吊，这样才能达到对面部松垂的软组织提升悬吊的效果[13-14]。

4.6 力学分担问题

面部软组织松垂的悬吊提升，很多学者都进行过临床尝试，多因维持时间较短而放弃，其问题的关键是没有实现力学分担。悬吊提升的单一悬吊点（面部）和单一着力点（帽状腱膜），对于持续不断地向地心的牵拉受力都不能持久承受，免不了滑脱下移，导致面颈部松垂软组织提升悬吊的手术失败。而以颅骨为支撑，以帽状腱膜为中心的深浅层网状板块状布线固定，增大了着力点的面积，实现了面颈部整体悬吊的力学分担。

4.7 基于物理学的力学原理

⑴以颅骨为支撑。头部埋有2条平行线（颅骨线和发际线），在头部起到整体的平衡和稳定作用。线与线之间的连接，形成网状板块，加强了稳定作用，增大了着力强度。

⑵C、C′2点对于整体的稳定作用。①固定2条平行线（颅骨线和发际线），形成整体；②C、C′2点连线的中点（即重心位置）的重力作用线通过耳垂，使外耳在两面受力时不发生移位（图1）。

⑶根据物理学平行四边形合力法则，AB及其颞部悬吊线、BC及其颧部悬吊线、C点的颊部悬吊线连线在面部形成3个重叠的平行四边形，而2个四边形的交叉点所形成的合力重力作用线都平行向头顶方向，使面部受到向上的拉力，效果持久且稳定（图 2，3）[15]。

⑷面部上提时，眉毛也必须上提。但眉毛是一条线，所以必须有2个受力点（即O点、左右B点及其眉毛悬吊线），而O点、左右B点及其眉毛悬吊线连线在面部又分别形成2个平行四边形，而每个平行四边形的合力重力作用线对向头顶的2个分力拉力又形成了一对平衡力，使眉上提时不会发生左右移动（图2,3）。

5 总结

本文只是笔者多年临床实践经验的总结，对于可吸收缝合线吸收后，原周围包裹组织形成的瘢痕条索和维持时间，未进行动物实验、组织化学等检验验证，这是本技术的不足之处。本文介绍的方法，之所以具有即刻与持久的美容效果，关键在于以颅骨为支撑的帽状腱膜层为中心的网状布线固定，增大了着力点的稳定和强度，形成一个整体，相互连接，牢固稳定，实现了头部着力区的力学分担；波状进针缝合布线，兼顾了人体体表软组织的X轴面与Z轴面的立体布线，既实现了悬吊点的力学分担，又防止了单一平面内悬吊点的滑脱；面颈部的整体提升悬吊也是基于面颈部松垂软组织受力区提升悬吊的力学分担，符合力学原理，达到了新的力学平衡和稳定。手术操作对于面颈部组织的剥离范围不大，微创、微整，安全，并发症少，值得临床推广应用。

致谢：本文的撰写成文、手术示意图的绘制，得到了高景恒教授的指导与鼎力帮助，力学平衡原理得到了物理学吴德惠教授的论证与指导，在此一并致谢！

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Surgical rejuvenation by face and neck lift secured with three dimensional epicranial aponeuroisis network fixation

ZOU Da-ming,ZOU Jian,ZOU Yun,LI Sen-kai.（Zigong Daming Cosmetic Clinic,Zigong 643000,China）

ObjectiveTo discuss the long-lasting aesthetic effect of face and neck lift using the buried-guided-suture technique.Method Based on the skull,a network suspension fixation was three-dimensionally sutured above and below the epicranialaponeurois by using the buried-guided-suture technique,with a focus on sharing the gravitationalforce.The gravitational load could be shared by suture on the X-axis and Z-axis.The lax soft tissue of the face was wholly lifted on the Y-axis.Result From 2002 to May 2016,580 cases underwent surgery using this method.The longest follow-up was 13 years.The fixation was firm and all patients were satisfied with the face and neck lift surgery.There were no complications such as facial scar,alopecia and blood vessels or nerve damage.ConclusionFace and neck lift can be secured with three-dimensional network fixation by using the buried-guided-suture technique.This technique conforms to mechanical principles and is a safe,effective method with long-lasting aesthetic effect.

Surgical rejuvenation offace and neck;Buried-guided-suture technique;Network fixation on skull

LI Sen-kai,Email：lisenkai1943@163.com

2016-08-11）

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.009.

10.3969/j.issn.1673-7040.2017.01.009

1.自贡大明美容门诊部，四川 自贡 643000

2.中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十科，北京100144

李森恺，Email：lisenkai1943@163.com

本文引用格式：邹大明,邹剑,邹芸,等.应用帽状腱膜网状三维固定技术的全面部上提术[J].中国美容整形外科杂志,2017,28(1):31-35.