丧偶中老年人居丧干预效果的系统评价

2017-06-29王艳艳

护理研究 2017年18期

孟焕，宋洁，曲男，王艳艳

丧偶中老年人居丧干预效果的系统评价

孟焕，宋洁，曲男，王艳艳

[目的]对丧偶中老年人居丧干预效果进行系统评价，以发现丧偶中老年人的最佳居丧干预措施。[方法]计算机检索Cochrane library，PubMed，EM-base及中国知网、万方数据库、维普数据库以及中华医学会数字化期刊数据库，纳入对丧偶中老年人进行居丧干预的文献进行评价。[结果]纳入7篇文献，2篇为随机对照实验(RCT)，5篇为自身前后对照实验，共605名参与者，研究结果表明情感宣泄/应对能力干预、健康宣教干预、心身干预能减少居丧者丧偶期负性情绪，帮助其顺利度过丧偶期，提高生活质量。[结论]开展居丧干预服务是改善中老年人丧偶期悲伤、抑郁等心理情绪，缓解心理压力，提高生活质量的有效途径。

丧偶；中老年人；居丧干预；系统评价；心理压力；生活质量

随着我国人口老龄化的急速发展，丧偶中老年人人口数量逐年递增，截止到2010年全国约有4 800万丧偶中老年人[1]。研究发现：丧偶是中老年期遇到的重大创伤性事件。丧偶事件会对居丧者心理、生理和社会适应能力等层面产生消极的影响，对丧偶老年人的个体生活产生巨大的冲击[2]。对丧偶中老年人进行居丧干预，关注其身心健康，降低丧偶中老年人的死亡风险，提高丧偶期生活质量成为亟待解决的问题。居丧干预是临终关怀的一个重要组成部分，对居丧者的益处已被充分证明。居丧干预可帮助丧偶中老年人减轻悲伤、抑郁等负性情绪，最大限度地降低创伤性事件给丧偶中老年人带来的负性情绪，因此对丧偶中老年人进行居丧服务是最有效的[3]。Romesberg[4]研究发现：缺乏居丧支持丧偶者死亡风险率会增加60%，给予相应的支持后，能帮助丧偶中老年人顺利渡过悲伤期，降低发生健康问题的可能性。Stacey等[5]对丧偶中老年人居丧干预进行了系统评价，研究发现情感表达/居丧服务小组干预、信息/教育干预、心身综合干预作为居丧干预的3种主要干预措施均可改善丧偶期悲伤相关结局，其中心身综合干预更具有明显的统计学意义。但由于纳入的部分文献出版时间过早、评价结局指标过于单一以及文化背景存在差异，结果在我国可推广性不强。我国对丧偶中老年人进行居丧干预研究仍处于探索阶段，因此有必要采用Cochrane系统评价的方法，探索丧偶中老年人的最佳居丧干预措施，以改善居丧者心理健康状况，提高其生活质量，为老年护理工作提供参考指导。

1 资料与方法

1.1 文献资料文献纳入标准：①研究类型，丧偶中老年人接受居丧干预的随机对照试验或自身前后对照试验；②研究对象，丧偶中老年人、年龄≥35岁、男女不限；③干预措施，实验组干预措施为能有效改善居丧者生理、心理健康问题的所有居丧干预措施。对照组干预措施为常规对照或空白对照；④结局指标，丧偶中老年人的心理健康水平(包括抑郁、悲伤、应对压力)和生活质量(包括独立能力、生活满意度、食欲、睡眠质量、遵医行为、健康体检)。文献排除标准：①丧偶后再婚者；②干预方法或结局指标描述不清；③重复发表的文献。

1.2 检索策略

1.2.1 数据库和检索词 ①英文数据库：Cochrane library、PubMed、EM-base。②中文数据库：中国知网、万方数据库、维普数据库、中华医学会数字化期刊。检索时间均为2006年1月—2016年9月。为确保文献检索的查全和查准率，检索词主要包括主题词和自由词。①英文数据库检索词：“bereavement” OR “widow” OR “widower”AND“aged OR elderly”AND“intervention” OR“treatment” OR “therapy”②中文数据库检索词：“丧偶老年人”或“丧偶中年人”和“居丧干预”或“居丧服务”。

1.2.2 文献检索和筛选流程文献检索的流程包括以下5个步骤[6]：①初筛和去重，根据检索词进行文献搜索，使用Endnote软件查重，并剔除重复发表的文献。②纳入相关文献，通过阅读文献题目与摘要排除不符合纳入标准的文献，纳入符合要求的文献。③获取全文，根据纳入文献的题目、摘要获取全文。④阅读分析原文，严格按照纳入标准、排除标准进行再次筛选。⑤追查文献，对有价值的参考文献，采用“滚雪球”方式，进一步获取文献。

1.3 文献质量评价由两位研究人员根据Cochrane协作网2011年更新的5.1.0版质量评价标准进行文献质量评价[7]。如有异议，向第三人咨询。评价项目

包括随机分配方法、分配隐藏、盲法、是否存在失访退出、基线一致性、是否运用意向治疗分析6个方面。并将文献分为A、B、C 3个等级，A级发生各种偏倚的可能性小，B级发生偏倚的可能性为中度，C级发生偏倚的可能性高。

1.4 资料分析采用PICO原则分析文献资料，P指目标人群；I指干预措施或暴露因素；C指对照组的干预措施；O指结局。由于纳入文献的居丧干预措施、结局指标不尽相同，因此采用描述性方法提取资料。

2 结果

2.1 文献检索结果文献筛选流程见图1。本研究共纳入3个国家(美国、韩国、中国)7篇文献，样本量共计605例，其中随机对照(RCT)实验2篇，自身前后对照实验5篇。纳入文献基本特征见表1。

图1 文献筛选流程

纳入研究研究类型样本量干预组对照组干预方法干预组对照组干预时间周对象特征评价指标PLund等[8] RCT170 128 团体支持、应对二次压力团体支持14年龄50岁～93岁，平均69．5岁，女性占61%悲伤>0．05Virginia等[9]RCT2020认知行为干预无4年龄≥60岁，主要65岁～92岁，平均80．10岁，全部为女性悲伤、抑郁独立能力变化<0．01Kang等[10] 自身前后对照实验1710心身全面干预无10年龄35岁～64岁，主要50岁～59岁，全部为女性悲伤、抑郁、生活满意度<0．01Yoo等[11] 自身前后对照实验1710心身全面干预无10年龄35岁～64岁，主要50岁～59岁，全部为女性悲伤、抑郁、生活满意度<0．01郑伙娣等[12]自身前后对照实验102 102 健康宣教干预无56年龄65岁～92岁，平均82．0岁，男37人，女65人抑郁、精神异常、行为异常、食欲、睡眠质量<0．05刘长红[13] 自身前后对照实验4141心身全面干预、信息教育干预无12年龄≥60岁，全部为女性心理压力、遵医行为、健康体检<0．05谢冬梅等[14]自身前后对照实验9797心理干预无12年龄65～74岁37例，75～95岁60例，男71人，女26人抑郁<0．05

2.2 纳入文献质量评定结果(见表 2)

表2 文献方法学质量评价结果

2.3 文献分析结果由于本研究纳入RCT文献2篇，自身前后对照实验的文献5篇，无法对数据进行分析合并。7篇文献居丧干预方式，结局指标各异，因此只能进行描述性分析。

2.3.1 情感宣泄/应对能力干预 3篇文献[8-9,14]报告了情感宣泄/应对能力干预对缓解丧偶期悲伤、抑郁情绪的效果。Lund等[8]对丧偶中老年人进行了14周双重过程模型(dual process model,DPM)的早期干预。研究招募了298名丧偶中老年人(61%女性)，随机分配到干预组(170人)与对照组(128人)。对照组进行传统的团体居丧干预治疗，干预组除了进行团体治疗外，还强调对丧偶后面临的二次压力，如经济问题、单身角色适应问题、生活方式改变等进行干预。研究发现:DPM干预能在早期缓解丧偶老年人悲伤情绪(P<0.05)，但长期研究发现干预组与对照组比较差异无统计学意义。Virginia等[9]对丧失配偶6个月以上的老年人进行为期4周的认知行为干预，其中干预组20人，对照组20人。干预组通过编写认知手册进行4周的叙述疗法(cognitive narrative therapy,CNT)，每周进行1次小组会议(60 min)。第1周会议给丧偶老年人提供回顾以前生活的机会；第2周会议引导丧偶老年人正确地处理情感；第3周会议从不同角度分析丧偶老年人所面临的不同心理问题；第4周会议引导丧偶老年人与外界事物重新建立联系。4周后，评估居丧者复杂性悲伤量表(Inventory of Complicated Grief，ICG)、贝克抑郁量表(Back Depression Inventory，BDI)、事件影响量表(Impact of Events Scale-Revised，IES-R)得分，干预组抑郁、悲伤缓解程度明显高于对照组(P<0.01)。谢冬梅等[14]对97例丧偶老年人进行3个月积极心理干预，由护理组长与丧偶老年人采取“一对一”心理疏导方式，鼓励老年人发泄情绪，并针对相应的心理问题进行劝慰和干预，如心理健康讲座、饮食指导、睡眠指导、音乐疗法等，经过3个月干预后，再次评估老年专用抑郁量表(GDS-30)评分，丧偶老年人抑郁状况明显改善(P<0.05)。

2.3.2 健康宣教干预 2篇文献[12-13]报告了健康宣教干预对缓解居丧者抑郁情绪、提高生活质量的效果。郑伙娣[12]通过56周的时间为102名丧偶老年人制定个性化健康干预方案，并为其逐一建立健康档案，通过发放宣传单册进行健康宣讲，丧偶人群干预前后抑郁、精神异常和生活质量比较差异有统计学意义(P<0.05)。刘长红[13]每月聘请专家为41名丧偶老年人举行1次健康专题讲座，为居丧者提供个性化的健康指导，并制定宣传手册，进行反复宣讲，同时对患有慢性疾病的居丧者进行疾病保健知识宣讲，这种集体健康宣教与个体健康宣教相结合的干预方式，使丧偶老年人更易于理解，便于接受。经过3个月干预，丧偶老年人健康行为显著提高，尤其是在及时就医、坚持长期服药、坚持身体功能锻炼等方面差异有统计学意义(P<0.05)。干预后发现丧偶老年妇女体育运动、健康职责以及营养方面与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。而丧偶老年妇女在自我价值实现、人际关系处理和压力处理方面也有一定程度的改善。

2.3.3 心身干预 3篇文献[10-11,13]报告了心身干预。Kang等[10-11]对丧偶老年人采取Dan-jeon(丹田)呼吸法结合自助小组活动进行心身干预。干预组17人，对照组10人。Dan-jeon呼吸训练包含Dan-jeon呼吸和伸展运动，其中伸展运动有60个姿势，伸展主要部位的肌肉和关节，训练者可以躺着或坐着进行练习。Dan-jeon呼吸共进行10周干预，第1周在教练的指导下练习冥想调节气息，学会Dan-jeon呼吸的方法。第2周～第10周在教练指导下进行规范化呼吸练习，也可选择在家中自主练习，每次训练60 min，包括20 min热身拉伸训练，30 min呼吸训练以及10 min调息冥想训练。自助小组活动每周1次，每次60 min，第2周～第3周在心理咨询师指导下使居丧者在思想和情感上接受现实，第4周～第5周为悲伤过渡阶段，第6周～第7周调整以适应新的环境，第8周～第9周情感宣泄，第10周评估与第1周相比生活的改变。经过10周的心身干预，能明显缓解丧偶后的悲伤及压力症状(P<0.01)。刘长红[13]鼓励41名丧偶老年人积极参加有氧健身操活动，每周不低于3次，每次30 min。干预12周后丧偶老年人心率明显下降，通过干预前后比较发现丧偶老年妇女收缩压、血糖和三酰甘油差异有统计学意义(P<0.05)，并且在压力处理方面也有明显改善。

3 讨论

3.1 纳入研究的方法学质量本次研究共纳入7篇文献，由于多数文献为自身前后对照实验难以做到盲法，只有1篇文献采用研究对象单盲。1篇文献描述了随机的具体方法和过程，7篇文献均未提及分配隐藏的方法，7篇文献报道了研究对象退出和失访的原因。所有纳入文献研究对象年龄、性别、意识状态等基线资料具有可比性。

3.2 居丧干预形式及效果评价综合文献评价，丧偶中老年人居丧干预包括情感、信息和心身的综合性干预形式。本系统评价纳入3篇情感宣泄/应对能力干预的文献。Lund等[8]进行了14周DPM的早期干预，包括失去自我定位(LO)和找回自我(RO)两个主要的任务。其中通过经历丧偶后的压力以适应新的角色进行自我定位，进而缓解丧偶后的悲伤情绪。通过团队会议方式鼓励他们表达情感，积极应对悲伤。长期研究发现：RO干预组与对照组比较差异无统计学意义，可能是由于RO小组会议时间短暂没有解决丧偶者面临的最迫切的心理问题，未来对丧偶中老年人进行居丧干预应考虑每位居丧者独特的个体情况和个人需求，制定具有针对性的团体干预措施，以及对干预措施进行优先级排序。Virginia等[9]经过4周认知行为疗法，干预组能有效降低悲伤评分，通过改变居丧者认知过程和观念来纠正丧偶后的消极情绪和行为，使之更好地适应环境。CNT简便易操作，符合生物-心理-社会医学新模式，作为一种创新的干预手段，使用情感暗示缓解丧偶老年的消极情绪。Virginia等[9]研究结果证明，CNT作为居丧干预手段的一种值得推广。Aylaz等[15-16]研究发现孤独和抑郁是相互影响的。丧偶后长期处于孤独的环境，不仅引发老年人抑郁等心理问题，还会导致老年人日常行为能力低下等身体疾病[17]。积极的心理护理作为居丧干预行为的一种，可有效改善丧偶老年人的抑郁状况。谢冬梅等[14]积极心理干预前GDS-30评分为(18.75±5.20)分，干预后评分为(15.08±3.71)分，干预前后比较差异有统计学意义(t=5.657，P<0.001)。3篇情感宣泄/个人应对能力干预的文献结果显示：对居丧者开展情感宣泄/个人应对能力干预，尤其是认知行为疗法和积极心理干预能明显改善丧偶期悲伤、抑郁情绪，促进居丧者全面系统的恢复。对丧偶老年人而言，相对缺乏的信息资源容易导致丧偶老年人在丧偶期间出现无法克服的心理隐患，导致躯体、心理疾病，甚至自杀行为[18]。因此，对丧偶老年人进行居丧干预时不仅要帮助老年人早期发现心理疾病隐患和健康的负向变化，而且要主动为丧偶老年人提供具有针对性的信息、教育干预，帮助丧偶老年人度过丧偶危机期[19]。本系统评价纳入2篇健康宣教干预的文献。郑伙娣等[12-13]文献中报道了信息、教育干预能提高居丧者自我保健意识，使其生理、心理等方面都处于良好状态。研究结果发现：对居丧者进行健康宣教干预，使丧偶老年人的慢性疾病得到一定程度的控制，让其正确对待疾病的发生与发展，提高生活质量。但在纳入的文献中，由于研究者采取的具体宣教内容、宣教时间、宣教方式不同，健康宣教干预对居丧者生理、心理影响仍需要高质量、高标准的文献进一步研究证实。本系统评价纳入3篇心身干预的文献。Kang等[10-11]采取Dan-jeon呼吸法为主、自助小组活动为辅的干预措施。Dan-jeon呼吸法是一种腹式深呼吸，帮助缓解紧张的交感神经，从而得到放松。Ahn[20]认为Dan-jeon呼吸法能促进情绪的稳定。自助小组活动作为一个支持小组，目的是使丧偶老年人在小组活动中学会彼此交流倾诉、分享个人经历，从而肯定自我价值，缓解悲伤情绪。心身全面干预对悲伤情绪的积极调节作用已被大量的研究所证明，Kang等[10]的研究作为一种启发性创新性的研究，值得进一步推广应用。研究发现：心身锻炼是老年人抑郁情绪的保护因素，规律的体育锻炼不仅能改善老年人的心肺功能，而且可降低抑郁的发病率[21]。刘长红[13]采取心身全面干预可以有效降低居丧者消极情绪，提高遵医行为，促进健康生活方式，提高生活质量。研究结果证明：心身全面干预具有可行性，有一定的干预效果，为今后有效高质量地开展居丧干预提供了方法。

3.3 局限性分析及对未来研究的启示本系统综述纳入的文献只包含英文、中文公开发表的文章，可能存在文献收录不全、文献选择偏倚的问题。纳入的文献也存在一些问题，如部分文献样本量过少、大部分文献研究质量偏低、多数研究对象为丧偶中老年女性，男性参与者相对较少，还有文化背景不同等诸多混杂因素都可能影响研究结果。通过本系统评价发现：国内外对丧偶中老年人进行居丧干预效果研究的文献数量相对较少、循证证据有限。在未来的居丧干预研究中，借鉴国外的研究，针对我国独特的国情和文化背景，对丧偶中老年人进行全面、系统评估，及时采取个性化居丧干预模式，并在干预过程中进行长期随访，减少丧偶对其造成的负面影响。同时，如何规范化、标准化对丧偶中老年人进行居丧干预以及干预后效果评价指标，至今尚无统一、规范的标准，需要未来进一步研究。

4 小结

我国对居丧干预的研究仍处在起步阶段，本系统评价的结果显示情感宣泄/个人应对能力干预、健康宣教干预、心身全面干预作为居丧干预的三大主要干预方式，可以改善居丧者丧偶期悲伤、抑郁等心理情绪，缓解心理压力，帮助居丧者顺利度过丧偶期。这与Stacey等[5]的研究结果具有一致性。但由于纳入文献数量、质量及研究类型的限制，目前尚不明确三种干预方式的优先顺序，研究结果的推广性受到一定限制，未来需要高质量大样本的RCT文献证实居丧干预的可推广性。

[1] 陈世林.丧偶老年人危险期应对策略探究[J].人民论坛，2012(29)：381.

[2] 米峙.丧偶事件对老年人的影响[J].中国老年学杂志，2011，31(10)：1849-1852.

[3] 傅静.医院开展居丧护理服务概述[J].护理学杂志，2007，22(7)：72-74.

[4] Romesberg TL.Understanding grief:a component of neonatal palliative care[J].J Hosp Palliat Nurs，2004，6(3):161-170.

[5] Stacey N,Larkey LK.Interventions for spousal bereavement in the older adult:a evidence review[J].Death Studies，2013，37:495-512.

[6] 刘鸣.系统评价、meta分析设计与实施方法[M].北京:人民卫生出版社,2011:1.

[7] 胡雁.循证护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012：103-104.

[8] Lund D,Caserta M,Utz R,etal.Experiences and early coping of bereaved spouses/partners in an intervention based on the dual process model(DMP)[J].OMEGA，2010，61(4)：291-313.

[9] Virginia Barbosa,Mónica Sá，José Carlos Rocha.Randomised controlled trial of a cognitive narrative intervention for complicated grief in widowhood[J].Aging & Mental Health，2014，18(3)：354-362.

[10] Kang H,Yoo Y.Effects of a bereavement intervention program in middle-aged widows in Korea[J].Archives of Psychiatric Nursing，2007，21(3)：132-140.

[11] Yoo YS,Kang HY.Effects of a bereavement intervention program on depression and life satisfaction in middle aged widows in Korea[J].Journal of Korean Academy of Nursing，2006，36(8)：1367-1373.

[12] 郑伙娣.社区服务提高丧偶老年人生存质量[J].现代医院，2006，6(10)：75.

[13] 刘长红.促进丧偶老年妇女健康行为的个性化护理干预效果研究[D].天津：天津医科大学，2011：5.

[14] 谢冬梅，张雪梅，王荣海,等.老年丧偶住院患者抑郁状况调查及护理干预[J].华西医学，2015，30(1)：153-155.

[15] Aylaz R，Akturk U，Erci B，etal.Relationship between depression and loneliness in elderly and examination of influential factors[J].Arch Gerontol Geriat，2012，55(3)：548-554.

[16] Van Beljouw IM，Van Exel E，De Jong GJ，etal.“Being all alone makes me sad”:loneliness in older adults with depressive symptoms[J].Int Psychogeriatr，2014，9(2)：1-11.

[17] 周菊芝，陈双琴.养老院老年人活动能力与抑郁的相关性分析[J].中国当代医药，2011，18(13)：138-139.

[18] 周利敏，陈艳梨.老年人丧偶“鳏寡效应”的个案危机干预模式[J].社会工作与管理，2014，14(2)：57-66.

[19] 周建芳.丧偶对农村老年人口的健康影响研究[J].人口与发展，2015，21(4)：82-91.

[20] Ahn SH.Effects of Dan Jeon breathing on the immune cells and stress[J].Journal of Catholic Medical College，1996，49(2)：793-803.

[21] 胡惠秀，王志稳，李小卫，等.养老院老年人孤独、抑郁状况及其关系的研究[J].中国护理管理，2014，14(10)：1033-1036.

(本文编辑张建华)

System evaluation on intervention effect of mourningof widowed middle aged and elderly people

Meng Huan,Song Jie,Qu Nan,etal

(Nursing School of Shandong University of Chinese Medicine,Shandong 250355 China)

孟焕，硕士研究生在读，单位：250355，山东中医药大学护理学院；宋洁(通讯作者)、曲男、王艳艳单位：250355，山东中医药大学护理学院。

信息孟焕，宋洁，曲男，等.丧偶中老年人居丧干预效果的系统评价[J].护理研究，2017，31(18)：2290-2294.

R473.59