经支气管镜腔内超声非实时引导下行肺活检对菌阴肺结核的诊断价值

谢强 卢筠 廖胜祥 钟爱虹 连秀华



·论著·

经支气管镜腔内超声非实时引导下行肺活检对菌阴肺结核的诊断价值

谢强 卢筠 廖胜祥 钟爱虹 连秀华

目的 评价经支气管镜腔内超声(endobronchial ultrasonography，EBUS)非实时引导下行肺活检对菌阴肺结核的诊断价值和安全性。 方法 对2014年12月至2016年12月在福州肺科医院就诊、且行常规电子支气管镜检查未能发现病变的46例菌阴肺结核患者，行EBUS非实时引导下的肺活检，观察诊断阳性率、不同部位肺部病灶发现率及安全性。 结果 通过EBUS非实时引导下经支气管镜肺活检，46例菌阴肺结核患者中，40例肺部周边发现病变，病变总体发现率为86.96%(40/46)。40例通过EBUS技术发现病灶的患者中，32例经支气管镜肺活检明确诊断，诊断阳性率为80.00%(32/40)；6例通过EBUS技术未发现病灶的患者，再次行常规支气管镜肺活检，常规支气管镜肺活检诊断阳性者3例(3/6)；其余的11例患者，7例通过CT引导下肺穿刺病理检查明确诊断，4例通过胸腔镜手术病理检查明确诊断。40例通过EBUS技术发现病灶的患者中，病灶位于右上叶者诊断阳性11例(11/13)，病灶位于右中叶者诊断阳性2例(2/3)，病灶位于右下叶者诊断阳性8例(8/10)，病灶位于左上叶者诊断阳性7例(7/8)，病灶位于左下叶者诊断阳性4例(4/6)。46例患者支气管镜肺活检后的主要并发症为咯血(39.13%，18/46)和胸痛(13.04%，6/46)，未出现气胸等并发症；均未进行特殊处理，自行缓解。 结论 EBUS非实时引导下经支气管镜肺活检诊断率高，并发症少，适用于菌阴肺结核的诊断。

支气管镜检查； 腔内超声检查； 活组织检查； 结核, 肺； 诊断

中华医学会结核病学分会提出：3次痰涂片及1次痰培养阴性的肺结核称为菌阴肺结核[1]。菌阴肺结核约占肺结核患者的70%，组织病理学是确诊肺结核的重要手段，尤其是菌阴肺结核[2]，可以通过经支气管镜肺活检、经皮肺穿刺活检、开胸肺活检等方法获取标本。当病灶位于肺的外周，影像学表现为孤立性结节团块或片状、斑片状阴影，常规支气管镜检查未发现异常时，获取组织病理标本存在一定困难。常规支气管镜检查的视野仅限于4～5级支气管腔内，该检查直视下常无法发现病变。经支气管镜腔内超声(endobronchial ultrasonography，EBUS)探头的外径为2.0～2.5 mm，远小于普通支气管镜的外径(4.9～6.0 mm)。EBUS探头可通过普通支气管镜的活检通道进入远端小气道，以检查肺部周围病变，高频探头可以清楚地显示病灶，并确定病变位置，引导进行经支气管镜肺活检，从而对肺部周围病变进行活检。笔者对2014年12月至2016年12月福州肺科医院最终确诊为菌阴肺结核患者的资料进行分析和总结，以了解此项技术对菌阴肺结核患者的诊断意义及安全性。

资料和方法

一、一般资料

2014年12月至2016年12月，福州肺科医院内镜中心使用EBUS技术非实时引导下经支气管镜行肺活检的患者共316例(包括肺癌188例，肺炎56例，肺结核46例，肺真菌感染12例，肺脓肿6例，尘肺4例，间质性肺炎2例，肺硬化性血管瘤1例，肺泡蛋白沉着症1例)，对最终确诊为菌阴肺结核的46例患者的资料进行分析。

46例菌阴肺结核患者中，男29例，女17例，年龄23～73岁，中位年龄52岁。其中胸部CT平扫以结节团块状为主者16例，以片状、斑片状阴影为主者30例。术前所有患者常规痰找抗酸杆菌3次均为阴性，经胸部CT检查发现肺部周边病变，常规电子支气管镜检查未发现支气管管腔内有病变，均行EBUS技术非实时引导下经支气管镜行肺活检，并最终通过病理检查确诊为肺结核。

所有患者均符合支气管镜检查基本条件，术前所有患者均必须完成心电图、凝血功能、血型、乙型肝炎血清免疫标志物组合、HIV检查。有下列情况之一者禁止进行检查：活动性大咯血、严重心肺功能障碍、严重心律失常、全身情况极度衰竭、凝血功能严重障碍、疑有主动脉瘤等[3]。所有患者术前均进行知情同意谈话并签署支气管检查及活检同意书。

二、菌阴肺结核的诊断标准[1]

(1)典型肺结核临床症状和胸部X线表现；(2)抗结核药物治疗有效；(3)临床可排除其他非结核性肺部疾病；(4)支气管肺泡灌洗液(BALF)检出抗酸杆菌；(5)支气管或肺部组织病理检查证实为结核病变；(6)结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)皮肤试验强阳性，血清结核抗体阳性；(7)痰结核聚合酶链式反应(PCR)和探针检测呈阳性；(8)肺外组织病理检查证实为结核病变。具备1～6项中3项或7～8项中任何1项可确诊。

三、仪器

BF-1T260及BF-1T240型可弯曲支气管镜、EU-ME1电子超声支气管镜系统、MAJ-935超声探头驱动器、UM-S20-20R腔内超声探头、FB-20C-1活检钳及FB-19C-1活检钳，均为日本 Olympus公司生产。

四、操作步骤

术前详细研究患者的胸部CT图像，记录病灶的大小、位置、明确可发现病灶的可能支气管，常规局部麻醉，行常规电子可弯曲支气管镜检查，检查未发现支气管管腔内有病变，清除气道内分泌物并选择拟探查的支气管分支。然后经活检通道将EBUS探头送入拟探查的支气管分支远端，直至术者感觉有明显阻力时开始超声扫描，同时缓慢、匀速将探头往叶支气管退出，观察超声图像的变化，出现病灶图像时记录超声图像性质、范围并估测超声探头深入长度(细支气管口到发现病灶的距离)，并同时对相邻的细支气管进行相同的检查，以争取发现典型的病灶超声图像。

图1，2 图1患者，男，66岁；图2患者，女，56岁。 图1，2均为超声下全包绕探头病灶，提示超声探头位于病灶中心，全部被病灶包绕(注：圆圈为超声探头，灰色阴影为病灶图像) 图3，4 图3患者，女，64岁；图4患者，男，48岁。 图3，4 均为超声下不全包绕探头病灶，提示超声探头位于病灶边缘，部分被病灶包绕

所有患者均行EBUS检查，检查后出现两种情况：(1)行EBUS检查发现病灶图像，进行EBUS技术非实时引导下经支气管镜行肺活检。退出超声探头，沿着发现病灶超声图像或典型病灶超声图像的细支气管，以及根据其长度(细支气管口到发现病灶的距离)，伸入活检钳，行经支气管镜肺活检，常规活检3块合适的病理标本；(2)行EBUS检查未发现病灶图像，进行常规支气管镜肺活检，根据患者胸部CT图像，经活检通道将活检钳送至预计的段或亚段支气管，常规活检3块合适的病理标本。最后比较两种方法的诊断阳性率。活检结果无法确诊者，可通过肺穿刺、胸腔镜活检等方法最终明确肺结核的病理诊断。

五、评价指标

统计46例菌阴肺结核患者EBUS非实时引导下经支气管镜行肺活检的病灶发现率、影响EBUS技术非实时引导下支气管镜肺活检诊断率的因素、不同部位肺部病灶的EBUS诊断率、支气管镜肺活检后并发症的种类及发生情况，并进行分析。

病灶所在部位根据肺的解剖学，右肺分为右上叶、右中叶、右下叶；左肺分为左上叶、左下叶。

结 果

一、EBUS技术对菌阴肺结核患者病灶的发现率

46例菌阴肺结核患者行EBUS技术非实时引导下支气管镜肺活检，其中40例肺部周边发现病变，总体发现率为86.96%(40/46)。40例通过EBUS技术发现病灶的患者中，32例经支气管镜肺活检明确诊断，诊断阳性率为80.00%(32/40)；行EBUS技术非实时引导下支气管镜肺活检未发现病变的6例患者，行常规支气管镜肺活检，诊断阳性者3例。其余的11例患者，7例通过CT引导下肺穿刺病理检查明确诊断，4例通过胸腔镜手术病理检查明确诊断。

二、影响EBUS技术非实时引导下支气管镜肺活检诊断率的因素

胸部CT平扫以结节团块为主者16例，其中12例行EBUS技术非实时引导下支气管镜肺活检，在直径>20 mm的病灶中EBUS诊断阳性者7例(7/8)，在≤20 mm的病灶中EBUS诊断阳性者2例(2/4)。EBUS超声下全包绕探头病灶的诊断率为92.86%(13/14)(图1，2)，EBUS超声下不全包绕探头病灶的诊断率为73.08%(19/26)(图3，4)。胸部CT平扫以结节团块状为主者，EBUS诊断率为75.00%(9/12)；胸部CT平扫以片状、斑片状阴影为主者，EBUS诊断率为78.57%(22/28)。

三、不同部位肺部病灶的EBUS阳性检出情况

病灶位于右上叶者EBUS诊断阳性11例(11/13)，病灶位于右中叶者EBUS诊断阳性2例(2/3)，病灶位于右下叶者EBUS诊断阳性8例(8/10)，病灶位于左上叶者EBUS诊断阳性7例(7/8)，病灶位于左下叶者EBUS诊断阳性4例(4/6)。

四、并发症

患者均能很好地耐受及配合检查。本研究中所有46例患者支气管镜肺活检后的主要并发症为咯血、胸痛，未出现气胸等并发症。出现咯血的患者共18例(39.13%，18/46)，主要为痰中带血或少量咯血，未发生大咯血(>100 ml/次)；出现胸痛的患者共6例(13.04%，6/46)，程度较轻，均可以耐受，未经特殊处理，3 d后均自行缓解。

讨 论

因缺乏诊断的“金标准”，菌阴肺结核是结核病诊断中的难点[4]，细菌学检查阴性的患者，尽量取得组织病理学结果是必要的。临床上应用纤维支气管镜肺活检及CT引导下经皮肺穿刺活检阳性率均较低。目前，国内结核病的介入诊断报道集中在采用支气管镜介入技术诊断涂阴肺结核，超声支气管镜技术近年来在国内已广泛开展，包括EBUS引导针吸活检术(endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA)和支气管腔内超声引导鞘肺活检术(endobronchial ultrasound guided-sheath，EBUS-GS)[5]。EBUS-GS可以将超声小探头导引到外周肺野进行活检，能够更准确地确认病灶部位，提高结核病的诊断符合率。

EBUS所使用的超声探头是基于超声波在不同组织的穿透、吸收、散射和反射能力的不同，形成具有特征性的组织结构声谱图像。水的阻抗很低，超声波可高速通过，而空气和骨骼几乎可将超声完全反射。因而，对于含水较多的组织，声波传导速度较快，图像呈黑色，相反呈白色[6]。由于支气管树结构的特殊性，EBUS应用径向超声探头，到达支气管腔内时，可以清晰地发现管腔外的病灶，了解探头与病灶的关系，使得肺外周病变“可视化”，极大地提高了活检组织的准确性和精确性，降低了常规盲检(与前文的可视化相对应)的盲目性，明显地提高了肺部周围病变的阳性诊断率。自2002年Herth等[7]使用EBUS引导支气管镜肺活检以来，多项研究结果表明，EBUS引导支气管镜肺活检用于诊断肺部病变安全有效，诊断率为53%～80%[8-9]。因此，2007年美国胸科医师协会推荐EBUS引导支气管镜肺活检用于诊断肺部病变[10]。EBUS引导支气管镜肺活检主要针对肺部周围结节、肿块病灶的良恶性进行鉴别诊断，本研究的病灶主要是肺部周围结节、团块病灶以及片状、斑片状阴影。

本研究中EBUS引导支气管镜肺活检的诊断阳性率为80.00%，EBUS引导支气管镜肺活检诊断阳性率较高，原因在于EBUS有助于发现病灶所在的位置、通向病灶的细支气管及方向。无EBUS引导时，只能根据CT扫描所见大体确定病灶所在的亚段支气管进行盲检。

EBUS对肺部周边病变的总体发现率为86.96%，部分病灶由于以下原因未能发现：(1)超声探头不能到达病灶所在的段支气管，特别是病灶位于双肺上叶尖段，是由于解剖位置深、角度太大和支气管镜结构的关系；(2)病灶靠近脏层胸膜，超声探头难以进入末梢支气管；(3)CT扫描未发现通向病灶的细支气管，超声探头无法靠近病灶，此时病灶距离超声探头较远，无法显示；(4)病灶密度较低，呈磨玻璃状，超声探头难以显示；(5)非实性病灶由于密度低且不均匀，周围空气较多，可对超声成像形成干扰，无法显示。

本研究结果显示：胸部CT平扫检查以结节团块状为主者16例，其中12例行EBUS技术非实时引导下支气管镜肺活检，在直径>20 mm的病灶中EBUS诊断阳性者7例，在≤20 mm的病灶中EBUS诊断阳性者2例。EBUS超声下全包绕探头病灶的诊断率为92.86%，EBUS超声下不全包绕探头病灶的诊断率为73.08%。胸部CT平扫检查以结节团块状为主者，EBUS诊断率为75.00%；胸部CT平扫检查以片状、斑片状阴影为主者，EBUS诊断率为78.57%。综合分析影响诊断率的因素，包括病灶大小、超声下表现、影像表现。多项关于EBUS-GS对肺周围病变的诊断应用的研究结果[11-14]提示，病灶直径>20 mm的诊断率明显高于病灶直径≤20 mm的诊断率；超声下全包绕探头病灶的诊断率明显高于超声下不全包绕探头病灶的诊断率；高分辨率CT扫描可见支气管征病灶的诊断率明显高于无支气管征病灶的诊断率。本研究由于患者例数少，无法通过统计学分析比较影响EBUS技术非实时引导下行支气管镜肺活检的影响因素；但笔者结合以往的研究，认为宜更多选择病灶直径>20 mm、胸部CT扫描可见支气管征的周围病灶进行EBUS引导下的支气管镜肺活检，操作时尽量在病灶能够完全包绕超声探头的细支气管及位置来获取组织标本。

综上所述，EBUS非实时引导下行肺活检术创伤小、诊断率高、并发症少，可用于菌阴肺结核的诊断。但此项检查为有创性检查，具有一定的危险，不能作为常规检查，只有在需要与肺癌、肺深部真菌感染、肺炎等进行鉴别诊断时可以考虑使用，或菌阴肺结核诊断依据不充分时考虑使用。选择合适的患者，可以进一步提高诊断率及病灶发现率。

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(本文编辑：郭萌)

Diagnostic value of lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography in patients with smear negative pulmonary tuberculosis

XIEQiang,LUJun,LIAOSheng-xiang,ZHONGAi-hong,LIANXiu-hua.

DepartmentofTumour,FuzhouPulmonaryHospital,theTeachingHospitalofFujianMedicalUniversity,Fuzhou350008,China

XIEQiang,Email：xieqiang518@sina.com

Objective To evaluate diagnostic value and safety of lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography (EBUS) in patients with smear negative pulmonary tuberculosis. Methods Diagnostic rate, detection rate of lesion and safety were observed via lung biopsy non-realtime guided by endobronchial ultrasonography (EBUS) in 46 cases with smear negative pulmonary tuberculosis, admitted in Fuzhou Pulmonary Hospital during Dec. 2014 to Dec. 2016, who didn’t find lesion via routine electronic brochoscopy. Results Of 46 cases with smear negative pulmonary tuberculosis, 40 cases were found peripheral lesion via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. The detection rate of lesion was 86.96% (40/46). Thirty-two cases were diagnosed definitely by pulmonary biopsy via electronic brochoscopy in 40 cases who found lesion by EBUS, the diagnostic rate was 80.00% (32/40), 3 cases were diagnosed definitely by pulmonary biopsy via routine electronic brochoscopy in 6 cases who didn’t find lesion by EBUS, 7 cases were diagnosed definitely by pathological examination via percutaneous lung puncture guided by CT and 4 cases were diagnosed definitely by pathological examination via video-assisted thoracoscopic surgery (VATS). The positive diagnosis were in 11 cases (11/13) with lesions located in the right upper lobe, in 2 cases (2/3) with lesions located in the right middle lobe, in 8 cases (8/10) with lesions located in the right lower lobe, in 7 cases (7/8) with lesions located in the left upper lobe and in 4 cases (4/6) with lesions located in the left lower lobe among 40 cases found peripheral lesion via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. The complications were found in 18 cases with hemoptysis (39.13%, 18/46) and in 6 cases with chest pain (13.04%, 6/46) among 46 cases via lung biopsy non-realtime guided by EBUS. There were no cases with the complication of pneumothorax. All complications were self relief without special management. Conclusion The lung biopsy non-realtime guided by EBUS is fit for diagnosis in patients with smear negative pulmonary tuberculosis due to its high diagnostic rate and less complications.

Bronchoscopy; Endosonography; Biopsy; Tuberculosis, pulmonary; Diagnosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.009

350008 福建医科大学教学医院 福州肺科医院肿瘤科(谢强、卢筠、廖胜祥、钟爱虹)，内镜中心(连秀华)

谢强，Email：xieqiang518@sina.com

2017-02-20)