71例肺结核并发肺癌患者的CT表现特征及临床病理分析

李成海 邱万成 周新华 吕岩 贺伟 赵春生 陈步东 王东坡 周震 宁锋钢 赵泽钢 李亚威



·论著·

71例肺结核并发肺癌患者的CT表现特征及临床病理分析

李成海 邱万成 周新华 吕岩 贺伟 赵春生 陈步东 王东坡 周震 宁锋钢 赵泽钢 李亚威

目的 分析肺结核并发肺癌的CT表现特征及病理类型。方法 选取2011年3月1日至2016年12月31日于首都医科大学附属北京胸科医院就诊的临床及CT扫描资料齐全的肺结核并发肺癌患者71例作为研究对象。肺结核通过痰涂片或痰培养、CT扫描、实验室检查及临床治疗动态观察综合确诊；肺癌通过痰检癌细胞、支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺活检、胸腔镜及手术标本进行病理检查确诊。观察分析研究对象的CT表现特征及病理类型分布情况。结果 71例研究对象中，非活动性肺结核45例，活动性肺结核26例；并发腺癌32例、鳞癌31例、小细胞肺癌8例。活动性肺结核并发肺癌患者中鳞癌构成比(50.0%，13/26)高于腺癌(38.5%，10/26)和小细胞肺癌(11.5%，3/26)；非活动性肺结核并发肺癌患者中腺癌构成比(48.9%，22/45)高于鳞癌(40.0%，18/45)和小细胞肺癌(11.1%，5/45)，但两组患者不同病理分型肺癌的分布差异无统计学意义(χ2=0.20，P=0.904)。研究对象肺癌与肺结核病灶出现部位位于同侧者占74.6%(53/71)，不同侧者占25.4%(18/71)，差异有统计学意义(χ2=34.51，P<0.01)；位于同侧同叶者占56.3%(40/71)，同侧不同叶者占18.3%(13/71)，不同侧者占25.4%(18/71)，病灶位于同叶者的构成比明显高于位于同侧不同叶者及位于不同侧者(χ2=27.51、16.69，P值均<0.01)。研究对象肺癌CT表现按部位分型包括中心型24例(33.8%)，其中，按病理分型分为小细胞癌8例(33.3%，8/24)、腺癌1例(4.2%，1/24)、鳞癌15例(62.5%，15/24)；周围型肺癌47例(66.2%)，其中，按病理分型分为腺癌31例(66.0%，31/47)、鳞癌16例(34.0%，16/47)；不同病理分型在中央型肺癌和周围型肺癌中的分布差异有统计学意义(χ2=32.07，P<0.01)。周围型肺癌患者中37例患者(78.7%，37/47)病灶位于胸膜下。3例患者为肺结核动态观察中发现并发肺癌，其中，2例腺癌，1例鳞癌。结论 肺结核并发不同病理类型肺癌患者有一定的CT表现特征，肺结核与肺癌病灶位于同侧、同叶者居多；CT诊断为中心型肺癌者，鳞癌和小细胞肺癌居多；CT诊断为周围型肺癌者，腺癌居多。

结核，肺； 肺肿瘤； 诊断显像； 病理学, 临床； 疾病特征； 对比研究

临床工作中经常会遇到肺结核与肺癌并发的患者，此类患者由于结核病灶的存在或痰检结核分枝杆菌阳性(痰涂片或痰培养)等，往往会被忽略并发肺癌的可能性，从而延误患者病情，影响预后。有文献报道，在肺结核发病的基础上，肺癌的诊断延误时间平均为3～18个月[1]，尤其影像表现相似时需注意甄别[2-3]。笔者回顾性分析首都医科大学附属北京胸科医院2011年3月至2016年12月收集的71例肺结核并发肺癌患者的临床资料，重点分析肺结核并发肺癌患者的CT表现、临床病理特征及鉴别方法，旨在进一步提高肺癌的检出率及诊断准确率。

资料和方法

1.研究对象：收集2011年3月1日至2016年12月31日于首都医科大学附属北京胸科医院就诊的临床及CT扫描资料齐全的肺结核并发肺癌患者71例作为研究对象，其中，男58例(81.7%)，女13例(18.3%)，年龄38～83岁，中位年龄58岁。肺结核按照临床检查、影像学检查、治疗情况分为活动性和非活动性，活动性肺结核组为具有结核相关的临床症状并在抗结核药物治疗中；非活动性肺结核组为正规抗结核药物治疗停药6个月以上、痰菌阴性且动态随访肺内结核病变无变化或CT扫描图像符合陈旧性结核病变的患者。

2.诊断标准：肺结核诊断标准参照《肺结核诊断和治疗指南》[4]。肺结核经结核菌素试验(OT)、痰菌检查、γ-干扰素释放试验(IGRA)检测、纤维支气管镜灌洗液检测或活检组织病理检查、经皮肺穿刺活检病理检查、CT扫描等，并结合临床表现及治疗后动态随访观察而综合确诊。肺癌经痰检癌细胞、支气管镜或CT引导下经皮肺穿刺活检、胸腔镜及手术标本病理检查确诊，诊断标准参照《中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)》[5]。

3.CT检查：使用美国GE High LightSpeed 64排VCT或128排Optima CT680仪，患者吸气状态下常规从肺尖至横膈水平进行扫描，层厚5 mm，管电压120 kV，自动管电流。对较小病灶进行层厚1.25 mm 高分辨率CT(HRCT)重建。所有患者均行CT增强扫描，使用非离子型对比剂(碘海醇或碘普胺350 mg I/ml)，剂量为100 ml，用高压注射器以2.5/s～3.0 ml/s的流率静脉推注后行动脉期、静脉期双期扫描。

4.图像观察：分别观察肺结核及肺癌病灶分布、形态、大小、密度、边缘、增强扫描强化特点；厚壁及薄壁空洞以洞壁3 mm为界限。于肺结核组选取远离肺门的非钙化结节、实变，分别与周围型肺癌的结节和实变比较。

5.统计学分析：采用SPSS 17.0软件对各组之间病变进行统计学分析，计数资料使用χ2检验，以P<0.05为有统计学意义。

结 果

1.临床表现：71例肺结核并发肺癌患者中，除6例无明显临床症状外(患者体检时经CT扫描偶然发现)，咳嗽46例，咯痰40例，胸闷气短16例，胸痛10例，发热15例，乏力6例，盗汗3例，体质量减轻12例，痰中带血14例，咯血4例。痰菌(痰涂片或痰培养)检测结果阳性12例。

2.CT表现：71例患者中，非活动性肺结核45例(63.4%)，活动性肺结核26例(36.6%)；并发肺癌中，腺癌32例(45.1%)、鳞癌31例(43.7%)、小细胞肺癌8例(11.3%)。活动性肺结核并发肺癌患者中鳞癌构成比(50.0%)高于腺癌(38.5%)和小细胞肺癌(11.5%)；非活动性肺结核并发肺癌患者中腺癌构成比(48.9%)高于鳞癌(40.0%)和小细胞肺癌(11.1%)，但两组患者不同病理类型肺癌的分布差异无统计学意义，见表1。

表1 不同病理类型肺癌在肺结核并发肺癌患者中的分布情况

肺癌病灶与肺结核病灶出现部位情况见表2。可见，3种病理分型肺癌病灶与肺结核病灶出现部位差异无统计学意义(χ2=2.30，P=0.680)。汇总分析研究对象中的肺癌病灶与肺结核病灶出现部位，位于同侧者占74.6%(53/71)，不同侧者占25.4%(18/71)，差异有统计学意义(χ2=34.51，P<0.01)；位于同侧同叶者占56.3%(40/71)，同侧不同叶者占18.3%(13/71)，不同侧者占25.4%(18/71)，病灶位于同叶者的构成比明显高于位于同侧不同叶者及位于不同侧者(χ2值分别为27.51、16.69，P值均<0.01)。

表2 不同病理类型肺癌与肺结核病灶出现部位的情况

研究对象肺癌CT所见按部位分型包括中心型24例(33.8%)，其中，按病理分型分为小细胞癌8例(33.3%，8/24)，腺癌1例(4.2%，1/24)，鳞癌15例(62.5%，15/24)；周围型肺癌47例(66.2%)，其中，按病理分型分为腺癌31例(66.0%，31/47)，鳞癌16例(34.0%，16/47)；不同病理分型在中央型肺癌和周围型肺癌中的分布差异有统计学意义(χ2=32.07，P<0.01)。周围型肺癌中腺癌多见，中心型肺癌中鳞癌多见，小细胞肺癌都为中心型肺癌。

47例周围型肺癌中，37例(78.7%)位于胸膜下， 10例(21.3%)位于距离胸膜下1.0 cm以外部位；表现为软组织密度团块或结节43例(91.5%)，伴有空洞者8例(11.3%)，实变样软组织密度影3例(6.4%)，不规则磨玻璃样密度影1例(2.1%)。病变直径1.0～5.9 cm，>3.0 cm者5例(10.6%)，<3.0 cm者42例(89.4%)。增强扫描后，除磨玻璃样密度病变外，其他病变均见不同程度强化。24例中心型肺癌，均表现为肺门区大小不等的软组织密度影，包绕阻塞的叶或段支气管，并发远端肺内炎症或肺不张，增强扫描肿块见不均匀强化。

活动性肺结核表现为腺泡结节5例，树芽征15例，结节状影12例，实变影6例，空洞13例，纤维索条状影25例。非活动性肺结核表现为多发硬结钙化灶35例，边缘光整结节状影18例，硬壁空洞8例，纤维索条状影46例。

3.动态观察：本组中3例患者为肺结核动态观察中发现并发肺癌。2例为非活动性肺结核患者，其中1例停药2年及2年4个月余时CT复查，出现右下肺局限实变影并明显增大，CT引导下穿刺活检病理报告为鳞癌(图1～3)；另1例患者4年后发现右肺下叶基底段胸膜下新出现形态不规则结节影，边缘见分叶、毛刺，内见空泡征，手术标本病理检查报告为腺癌(图4～6)。1例活动肺结核抗结核药物治疗10个月后CT复查，肺结核病灶明显吸收好转，但右肺中叶小结节病灶变化不明显，边缘见分叶、毛刺，手术病理检查报告为腺癌(图7～10)。

4.周围型肺癌与肺结核CT征象比较：(1)结节影。47例周围型肺癌患者中43个结节或团块影与肺结核30个结节的CT表现相比较：①肺癌结节或团块病变边缘毛刺征(81.4%，35/43)、分叶(86.0%，37/43)、胸膜凹陷征(67.4%，29/43)的发生率明显高于肺结核结节[分别为：20.0%(6/30)、3.3%(1/30)、16.7%(5/30)]，差异均有统计学意义(χ2=27.06，P<0.01；χ2=48.44，P<0.01；χ2=18.31，P=0.012)；肺结核结节边缘以光整为主。②肺癌结节和肺结核结节伴空洞者分别为8个和12个，肺癌空洞内壁不光整者占62.5%(5/8)结核空洞内壁不光整者占16.7%(2/12)。③肺癌结节或团块影周围未见卫星病灶，结核结节中有18个(60.0%)周围出现卫星病灶，以活动性肺结核为主，表现为小斑片状阴影、微结节及“树芽征”。(2)本组4例周围型肺癌与6例肺结核患者出现实变影，平扫CT显示边缘及密度未见明显差别。(3)增强扫描时，47例周围型肺癌仅磨玻璃样结节未见明显强化，其余42个结节及4个实变样影均强化，CT值增加20 HU以上。结核病变中，2个结节包膜强化，1个实变影轻度强化(CT值增加7～11 HU)伴斑片状低密度区，其余28个结节及5个实变影均未见强化。

图1～3 患者，男，64岁。 图1、2为患者2015年6月5日胸部CT图片，示左上肺非活动性肺结核，右肺下叶见形态不规则实变影；图3为患者2015年10月20日CT复查图片，显示右肺下叶病变较前增大，CT引导下穿刺活检病理检查诊断为鳞癌 图4～6 患者，男，74岁。2012年8月22日胸部CT扫描(图4,5)，显示双肺继发性肺结核，多发结节灶，边缘清楚，部分病变内见钙化影，左舌段局限肺不张影；2016年11月28日胸部CT扫描复查(图6)，显示右肺下叶基底段胸膜下新出现不规则结节影，边缘见分叶，内见空泡征及含气支气管气像，手术病理检查诊断为腺癌 图7～10 患者，女，60岁。2014年1月27日胸部CT检查(图7，8)，显示右肺中叶小结节，边界清楚，边缘见分叶及毛刺；左肺继发性肺结核伴左肺上叶空洞形成。2014年11月14日胸部CT扫描(图9，10)，右肺中叶小结节未见明显变化，左肺结核病变较前明显吸收，右肺中叶小结节手术后病理检查诊断为腺癌

讨 论

近年来，由于肺结核化疗方案的不断研究及优化，病死率降低，患者年龄向高龄层累积。同时，环境污染、吸烟等危险因素作用下，肺癌患者增多，两病并发的机会逐渐增加[6]。

有关肺结核的病原菌结核分枝杆菌与肺癌发生关系的研究已经持续了数十年，虽然未能得出一致的结论，但二者之间存在相互影响是肯定的，并且结核分枝杆菌的感染一定程度上影响着腺癌、鳞癌及小细胞肺癌的发生[7-8]。Park等[9]认为结核感染与鳞癌、腺癌的发生相关，而与小细胞肺癌无相关性。Shiels等[10]通过前瞻性研究调查了29 133例芬兰的吸烟男性，确定其中患有肺癌和感染结核分枝杆菌的患者，在均衡了年龄和吸烟状态后发现，结核分枝杆菌的感染使肺癌的患病率增加了2倍，且认为结核分枝杆菌与肺鳞癌的发生具有相关性。

肺结核并发肺癌的病理类型以何种多见，文献报道不一。梅早仙等[11]报道与肺结核并存的肺癌组织类型可为鳞癌或腺癌；王伟明等[12]报道肺结核并发肺癌时，病理类型以肺腺癌多见。本组患者中，腺癌和鳞癌的构成比高于小细胞肺癌。另外，活动性肺结核并发肺癌者中鳞癌构成比高于腺癌和小细胞肺癌；非活动性肺结核并发肺癌者中腺癌构成比高于鳞癌和小细胞肺癌，但统计学分析未见明显分布差异。既往文献未见肺结核活动与否与并发的肺癌病理分型之间的相关性，本次研究因样本量相对较少，如探讨其关联，尚需扩大样本进行进一步研究证实。

多数文献报道，肺癌更倾向于发生在结核分枝杆菌感染的一侧肺内。Kurasawa[13]指出，只有肺结核与肺癌发生在同一部位时，两者之间才有因果关系。本次研究发现，肺癌与肺结核发生在同一部位者占56.3%，发生在同一侧肺内者占74.6%，与文献报道相符，但出现在相关部位的肺癌其病理分型分布的差异未见统计学意义。

观察本组71例患者，肺癌不同病理类型在中央型肺癌和周围型肺癌中的分布差异有统计学意义，周围型肺癌中腺癌多见，中心型肺癌中鳞癌多见，小细胞肺癌都为中心型肺癌。另外，笔者观察到本组周围型肺癌患者中78.7%的患者病灶外缘距胸膜下1 cm内，原因有待进一步深入研究。另外，本组患者中有3例继发性肺结核患者(1例活动性肺结核，2例非活动性肺结核)，定期复查发现并发腺癌或鳞癌，考虑与文献报道结核分枝杆菌感染与肺癌发生具有一定关系相符[8]。因此，笔者认为，无论活动性或非活动性肺结核患者，动态随诊复查至关重要，当观察到具有恶性征象的病变没有改变或新出现恶性征象的病变，以及原病灶较之前明显增大时，均应首先除外肺癌。

综上所述，肺结核并发肺癌患者中，腺癌、鳞癌及小细胞肺癌均可发生，分布及大体分型有一定特征和不同，但将肺癌从并发的肺结核病灶中确切检出仍需认真仔细观察其CT表现，以寻找到更多诊断依据。中心型肺癌因阻塞支气管，增强扫描明显强化，结合支气管镜检查不难诊断。而对于周围型肺癌，由于结核病灶多叶、多段、多形态等影像特点，当两者并发时较易漏诊。通过观察本组患者，以结节为表现的肺癌，与无并发其他疾病的周围型肺癌的恶性征象基本一致，边缘多出现毛刺、分叶、胸膜凹陷征等，辅以周围卫星灶等征象，均不同于结核结节，增强扫描亦能为诊断及鉴别诊断提供补充依据。

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[13] Kurasawa T. The coexistence of pulmonary tuberculosis and lung cancer. Nihon Rinsho, 1998, 56(12): 3167-3170.

(本文编辑：李敬文)

CT imaging features and clinicopathological analysis of 71 patients with pulmonary tuberculosis coexisting with primary lung cancer

LICheng-hai,QIUWan-cheng,ZHOUXin-hua,LYÜYan,HEWei,ZHAOChun-sheng,CHENBu-dong,WANGDong-po,ZHOUZhen,NINGFeng-gang,ZHAOZe-gang,LIYa-wei.

DepartmentofRadiology,BeijingChestHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing101149,China

LYÜYan，Email：yanlvlv@126.com

Objective To investigate CT imaging features and clinicopathological analysis of patients with pulmonary tuberculosis coexisting with primary lung cancer． Methods Seventy-one patients with lung cancer coexisting with pulmonary tuberculosis were collected in Beijing Chest Hospital Affiliated to Capital Medical University from March 1, 2011 to December 31, 2016. Pulmonary tuberculosis was comprehensively diagnosed by sputum smear or sputum culture, CT scanning, laboratory examination, and clinical treatment of dynamic observation. Lung cancer was confirmed through the sputum cancer cells, bronchoscopy or CT guided percutaneous needle biopsy, thoracoscopy, and surgical pathology. CT imaging features and pathological types were observed and analyzed. Results Of the 71 cases, there were 45 cases of non-active pulmonary tuberculosis and 26 cases of active pulmonary tuberculosis. In the coexisten lung cancer, there were 32 cases of adenocarcinoma, 31 cases of squamous cell carcinoma, and 8 cases of small-cell lung cancer. The proportion of squamous cell carcinoma (50%, 13/26) in patients with active pulmonary tuberculosis was higher than that of adenocarcinoma (38.5%, 10/26) and small-cell lung cancer (11.5%, 3/26). The proportion of adenocarcinoma (48.9%, 22/45) in patients with non-active pulmonary tuberculosis was higher than that in squamous cell carcinoma (40.0%, 18/45) and small-cell lung cancer (11.1%, 5/45). However, there was no significant difference between the two groups of patients with different pathological types of lung cancer (χ2=0.20,P=0.904). The cases of lung cancer and pulmonary tuberculosis in the same side accounted for 74.6% (53/71), significantly higher than that in different sides (25.4% (18/71),χ2=34.51,P<0.01). Of the total 71 patients, 56.3% (40/71) lesions located in the same lobe, significantly higher than that in different lobes of ipsilateral lung (18.3% (13/71),χ2=27.51,P<0.01), and that in different pulmonary sides (25.4% (18/71),χ2=16.69,P<0.01). According to the location of lung cancer, 24 (33.8%) patients were diagnosed with central lung cancer (including 8 (33.3%) small-cell carcinomas, 1 (4.2%) adenocarcinoma, and 15 (62.5%) squamous cell carcinomas according to pathological type) and 47 (66.2%) patients with peripheral lung cancer (including 31 (66.0%) adenocarcinomas and 16 (34.0%) squamous cell carcinomas). The distribution of pathological types between central lung cancer and peripheral lung cancer was significantly different (χ2=32.07,P<0.01). Of the 47 patients with peripheral lung cancer, 37 (78.7%) lesions located under the pleura. Three cases of lung cancer were found in the dynamic observation of pulmonary tuberculosis, of which, 2 cases were adenocarcinomas and 1 case was squamous cell carcinoma. Conclusion Different pathological types of lung cancer coexisting with pulmonary tuberculosis have specific CT imaging characteristics. Most lesions of pulmonary tuberculosis and lung cancer locate in the same pulmonary side and same lobe. Squamous cell carcinoma and small-cell lung cancer account for the majority of central lung cancer, while adenocarcinoma accounts for the majority of peripheral lung cancer.

Tuberculosis, pulmonary; Lung neoplasms; Diagnostic imaging； Pathology, clinical； Disease attributes； Comparative study

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.06.007

101149 首都医科大学附属北京胸科医院医学影像科

吕岩，Email：yanlvlv@126.com

2017-04-08)